Kết quả điều trị thụ tinh trong ống nghiệm ở bệnh nhân ung thư cổ tử cung

Ung thư cổ tử cung (Cervical cancer - CC) là một trong những ung thư phụ khoa phổ biến nhất trên toàn cầu, xếp thứ tư về tỉ lệ mắc và tử vong ở phụ nữ theo Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization - WHO) [1]. Bệnh thường được chẩn đoán ở phụ nữ trẻ trong độ tuổi sinh sản, với khoảng 35% trường hợp dưới 45 tuổi [1].  Dưới sự tiến bộ của y học hiện đại, bên cạnh mục tiêu điều trị ung thư, việc nâng cao chất lượng cuộc sống sau điều trị, trong đó bảo tồn khả năng sinh sản (fertility preservation - FP) trở thành mối quan tâm quan trọng. Tùy thuộc vào giai đoạn bệnh theo phân loại TNM và theo hướng dẫn của Liên đoàn Sản Phụ khoa Quốc tế (FIGO) các phương pháp điều trị từ phẫu thuật bảo tồn (khoét chóp, cắt bỏ cổ tử cung) đến hóa - xạ trị đều gây ra những tác động tiêu cực nhất định lên hệ sinh sản [2]. Trong khi phẫu thuật làm thay đổi cấu trúc giải phẫu và tăng nguy cơ biến chứng thai kỳ, thì hóa - xạ trị lại gây ra những tổn thương không hồi phục: từ suy giảm dự trữ buồng trứng (premature ovarian insufficiency - POI) đến xơ hóa nội mạc tử cung, khiến khả năng mang thai tự nhiên trở nên khó khăn. Trong bối cảnh đó, kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, đặc biệt là thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) đã mở ra cơ hội mang thai cho nhiều bệnh nhân sau điều trị ung thư. Tuy nhiên, hiệu quả của TTTON trên nhóm bệnh nhân CC bị chi phối bởi nhiều yếu tố phức tạp, bao gồm độc tính của phác đồ điều trị ung thư lên dự trữ buồng trứng và khả năng làm tổ của phôi tại tử cung sau can thiệp. Mặc dù các hướng dẫn quốc tế đã nhấn mạnh việc tư vấn bảo tồn khả năng sinh sản ngay tại thời điểm chẩn đoán nhưng các dữ liệu lâm sàng về kết cục thai kỳ thực tế sau TTTON ở bệnh nhân CC vẫn cần được tổng hợp và đánh giá một cách hệ thống. Xuất phát từ nhu cầu thực tiễn đó, mục tiêu bài nội san là tổng hợp các kết quả điều trị thụ tinh trong ống nghiệm ở bệnh nhân ung thư cổ tử cung, từ đó cung cấp bằng chứng khoa học giúp tối ưu hóa chiến lược quản lý và hỗ trợ sinh sản cho nhóm bệnh nhân này.

Ảnh hưởng của điều trị ung thư cổ tử cung lên khả năng sinh sản phụ thuộc chặt chẽ vào giai đoạn bệnh và mức độ xâm lấn của phương pháp điều trị, với các hệ quả tăng dần từ rối loạn chức năng sinh sản nhẹ đến mất hoàn toàn khả năng sinh sản. Trong thực hành lâm sàng hiện nay, việc lựa chọn chiến lược điều trị cũng như định hướng bảo tồn khả năng sinh sản chủ yếu dựa trên hệ thống phân giai đoạn của FIGO năm 2018, đồng thời dựa trên hướng dẫn của Hiệp hội Ung thư Phụ khoa Châu Âu (European Society of Gynaecological Oncology – ESGO) phối hợp với Hiệp hội Xạ trị và Ung bướu Châu Âu (European Society for Radiotherapy & Oncology – ESTRO) và Hiệp hội Bệnh học Châu Âu (European Society of Pathology – ESP) năm 2023 [3]. Các hướng dẫn này nhấn mạnh việc cá thể hóa điều trị dựa trên giai đoạn bệnh, tình trạng di căn hạch và mong muốn sinh sản của bệnh nhân [2].

Ở nhóm bệnh nhân giai đoạn rất sớm (IA1 - IA2) và một số trường hợp giai đoạn sớm (IB1 với khối u < 2cm), các phương pháp phẫu thuật bảo tồn sinh sản như khoét chóp cổ tử cung hoặc cắt cổ tử cung có thể được áp dụng an toàn về mặt ung thư học. Theo các tổng quan gần đây, tỉ lệ mang thai sau các phương pháp bảo tồn này dao động khoảng 36 - 55% sau khoét chóp và thấp hơn sau cắt cổ tử cung [4]. Tuy nhiên, các can thiệp này vẫn làm thay đổi cấu trúc cổ tử cung, dẫn đến tăng nguy cơ hở eo cổ tử cung, sẩy thai muộn và sinh non.

Ở nhóm bệnh nhân IA2 - IB1 cần phẫu thuật cắt bỏ cổ tử cung (radical trachelectomy - RT), mặc dù khả năng bảo tồn tử cung được duy trì, kết cục thai kỳ bị ảnh hưởng rõ rệt hơn. Các dữ liệu gần đây cho thấy tỉ lệ mang thai sau cắt cổ tử cung chỉ khoảng 10 - 38% và thường cần can thiệp hỗ trợ sinh sản, trong khi nguy cơ sinh non tăng cao đáng kể [4]. Theo các phân tích tổng hợp lớn, tỉ lệ sinh sống vẫn có thể đạt trên 60% nhưng đi kèm với nguy cơ biến chứng thai kỳ cao hơn rõ rệt so với dân số chung.

Ở các giai đoạn trung gian (IB2 - IIA), hướng dẫn ESGO 2023 cho phép cân nhắc hóa trị tân bổ trợ nhằm thu nhỏ khối u trước khi thực hiện phẫu thuật bảo tồn trong các trường hợp chọn lọc [2]. Tuy nhiên, hóa trị có độc tính đáng kể lên buồng trứng, làm giảm dự trữ buồng trứng và có thể gây suy buồng trứng sớm. Các nghiên cứu gần đây cho thấy tổn thương buồng trứng do hóa trị phụ thuộc vào tuổi và phác đồ điều trị, với nguy cơ vô sinh tăng rõ rệt ở phụ nữ lớn tuổi [5], [6]. Do đó, các hướng dẫn hiện nay khuyến cáo nên thực hiện các biện pháp bảo tồn sinh sản trước điều trị, đặc biệt là đông lạnh noãn hoặc phôi thông qua TTTON.

Ở các giai đoạn tiến triển tại chỗ (≥ IIB - IIIC) hoặc có di căn hạch, điều trị tiêu chuẩn là hóa xạ trị đồng thời. Theo các tổng quan gần đây, xạ trị vùng chậu gây phá hủy gần như hoàn toàn dự trữ buồng trứng và dẫn đến suy buồng trứng vĩnh viễn, đồng thời gây tổn thương tử cung không hồi phục như xơ hóa nội mạc, giảm tưới máu và giảm độ đàn hồi [3]. Những thay đổi này làm giảm nghiêm trọng khả năng làm tổ và duy trì thai kỳ, khiến khả năng mang thai tự nhiên gần như không thể. Trong bối cảnh này, các chiến lược bảo tồn sinh sản như đông lạnh noãn, phôi hoặc mô buồng trứng trước điều trị, kết hợp với TTTON và mang thai hộ là lựa chọn duy nhất ở nhóm đối tượng này [3].

Ngoài ra, các hướng dẫn ESGO/ESTRO/ESP 2023 cũng nhấn mạnh rằng tất cả bệnh nhân trong độ tuổi sinh sản nên được tư vấn về bảo tồn khả năng sinh sản ngay tại thời điểm chẩn đoán, bất kể giai đoạn bệnh [2]. Điều này đặc biệt quan trọng vì các hệ quả lâu dài của điều trị không chỉ giới hạn ở vô sinh mà còn bao gồm suy buồng trứng sớm, mãn kinh sớm và các biến chứng chuyển hóa - tim mạch liên quan. Về mặt cơ chế, hóa trị và xạ trị gây tổn thương trực tiếp lên các nang noãn nguyên thủy, dẫn đến suy giảm nhanh chóng dự trữ buồng trứng và rối loạn chức năng nội tiết, đặc trưng bởi tình trạng giảm estrogen kéo dài. Tình trạng này được định nghĩa là suy buồng trứng sớm (POI), xảy ra trước 40 tuổi và liên quan đến mất nang noãn và giảm sản xuất hormone buồng trứng [7]. Hậu quả là bệnh nhân xuất hiện mãn kinh sớm với các triệu chứng vận mạch, rối loạn giấc ngủ và suy giảm chức năng tình dục, đồng thời ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống. Quan trọng hơn, tình trạng thiếu hụt estrogen mạn tính có liên quan chặt chẽ đến giảm mật độ khoáng xương và tăng nguy cơ loãng xương. Các nghiên cứu cho thấy phụ nữ POI có nguy cơ gãy xương cao hơn do mất cân bằng quá trình tạo và hủy xương dưới tác động của thiếu estrogen kéo dài. Bên cạnh đó, các rối loạn chuyển hóa cũng ngày càng được ghi nhận rõ ràng. Suy buồng trứng sớm có liên quan đến stress oxy hóa, rối loạn chức năng ty thể và thay đổi chuyển hóa năng lượng tế bào, góp phần vào tình trạng kháng insulin và rối loạn lipid máu [8]. Những biến đổi này làm gia tăng nguy cơ hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân sống sót sau ung thư. Hệ quả là nguy cơ bệnh tim mạch cũng tăng lên rõ rệt, bao gồm bệnh mạch vành và đột quỵ, do sự kết hợp giữa thiếu hụt estrogen, rối loạn lipid máu và tổn thương nội mô mạch máu. Ngoài ra, xạ trị vùng chậu còn có thể gây tổn thương vi mạch và cấu trúc mạch máu, làm trầm trọng thêm nguy cơ tim mạch lâu dài. Những hệ quả này đặc biệt đáng lưu ý ở bệnh nhân trẻ tuổi, do thời gian sống sau điều trị kéo dài, làm tăng gánh nặng bệnh tật tích lũy theo thời gian. Do đó, các hướng dẫn hiện nay nhấn mạnh rằng chăm sóc bệnh nhân ung thư cổ tử cung không chỉ dừng lại ở điều trị ung thư và bảo tồn khả năng sinh sản, mà còn cần theo dõi nội tiết lâu dài, dự phòng loãng xương và kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch như một phần thiết yếu của chăm sóc toàn diện.

Tổng thể, các bằng chứng hiện tại cho thấy mức độ ảnh hưởng đến khả năng sinh sản tăng dần theo mức độ xâm lấn của điều trị, từ những rối loạn chức năng sinh sản nhẹ trong phẫu thuật bảo tồn đến mất hoàn toàn khả năng sinh sản sau các phương pháp điều trị triệt để. Việc tích hợp phân loại giai đoạn bệnh, chiến lược điều trị và các biện pháp bảo tồn sinh sản ngay từ đầu đóng vai trò then chốt trong tối ưu hóa kết cục sinh sản cho bệnh nhân ung thư cổ tử cung.

Việc ứng dụng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản ở bệnh nhân ung thư cổ tử cung đã mở ra cơ hội làm mẹ cho nhiều bệnh nhân ung thư cổ tử cung. Tuy nhiên, kết quả điều trị thụ tinh trong ống nghiệm phụ thuộc chặt chẽ vào giai đoạn bệnh và phương pháp can thiệp bảo tồn khả năng sinh sản. Nhìn chung, các can thiệp càng ít phá vỡ cấu trúc tử cung - cổ tử cung cho thấy kết quả thai kỳ tương đồng với dân số chung, trong khi phẫu thuật triệt để và hóa xạ trị làm tăng mạnh nguy cơ sẩy thai và sinh non hoặc không thể mang thai tự thân.

Nhóm can thiệp tối thiểu (khoét chóp) là nhóm ghi nhận các kết quả khả quan nhất trong các phương án điều trị bảo tồn. Về mặt giải phẫu, các thủ thuật này bảo tồn gần như nguyên vẹn phần lớn mô đệm cổ tử cung, eo tử cung, và quan trọng nhất là không làm gián đoạn mạng lưới cung cấp máu từ động mạch tử cung. Nhờ cấu trúc tử cung được bảo tồn, khả năng tiếp nhận của nội mạc tử cung không bị suy giảm, các kết cục TTTON ở nhóm đối tượng này gần như không khác biệt so với quần thể vô sinh không do ung thư. Các dữ liệu gộp từ nhiều nghiên cứu phân tích tổng hợp đã khẳng định tính an toàn và hiệu quả của chiến lược điều trị này. Một phân tích hệ thống trên 17 nghiên cứu (375 bệnh nhân) thực hiện khoét chóp ghi nhận tỉ lệ thai lâm sàng đạt 36,1%, tỉ lệ sẩy thai 14,8%, sinh non 6,8% với tỉ lệ tái phát ung thư chỉ 0,4% [7]. Các báo cáo cập nhật hơn về kỹ thuật khoét chóp kết hợp đánh giá hạch chậu cho thấy tỉ lệ mang thai và sinh sống lần lượt đạt 45,4% và 33,9% [8]. Đáng chú ý, nghiên cứu tổng quan hệ thống gần đây của Nezhat và cộng sự (2022) báo cáo tỉ lệ mang thai lâm sàng đạt 65,0% ± 20,0%, với tỉ lệ trẻ sinh sống lên tới 86,4% ± 16,8%, cao nhất trong tất cả các phương pháp phẫu thuật bảo tồn [9]. Đặc biệt, trong quy trình TTTON, tiền sử can thiệp cổ tử cung không gây ra sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về số lượng noãn sau chọc hút, tỉ lệ thụ tinh, tỉ lệ làm tổ, tỉ lệ thai lâm sàng và tỉ lệ trẻ sinh sống sau chuyển phôi. Mặc dù tình trạng hẹp cổ tử cung có thể xuất hiện sau phẫu thuật, các dữ liệu khẳng định biến chứng này không gây cản trở đáng kể đến kỹ thuật chuyển phôi hay làm giảm tỉ lệ thành công chung của TTTON.

Nhóm phẫu thuật triệt để bao gồm những bệnh nhân trải qua cắt bỏ cổ tử cung đối mặt với nguy cơ biến chứng cao hơn do những biến đổi về cấu trúc giải phẫu sau mổ như hẹp cổ tử cung, tổn thương vòi trứng và giảm tưới máu tử cung, tỉ lệ vô sinh thứ phát ở nhóm này dao động từ 50% đến 72%, khiến ART trở thành chỉ định bắt buộc trong nhiều trường hợp lâm sàng [10], [11]. Các tài liệu y văn ghi nhận sự khác biệt đáng kể trong thống kê về khả năng sinh sản sau phẫu thuật cắt cổ tử cung. Theo báo cáo của Bentivegna và cộng sự (2016) trong một nghiên cứu tổng quan lớn ở 2.777 bệnh nhân, tỉ lệ mang thai tích lũy ở bệnh nhân sau phẫu thuật cắt cổ tử cung dao động từ 15% đến 41% (đối với đường bụng) và lên đến trên 50% đối với đường âm đạo [12]. Bên cạnh đó, tiên lượng thai kỳ trong nhóm phẫu thuật cắt cổ tử cung tiếp tục bị ảnh hưởng bởi phương pháp phẫu thuật cụ thể (Bảng 1).

Bảng 1. Tương quan giữa mức độ bảo tồn mạch máu và kết cục TTTON

ở từng phương pháp phẫu thuật cắt cổ tử cung [9]

Mặc dù ART giúp đạt được tỉ lệ trẻ sinh sống dao động trong khoảng 57,3 - 86,4%, quản lý thai kỳ sau cắt cổ tử cung vẫn là một thách thức lớn đối với sản khoa hiện đại. Quản lý thai kỳ sau ART ở nhóm bệnh nhân này đối mặt với thách thức lớn từ tỉ lệ sinh non cao (40 - 60%) và nguy cơ vỡ ối non, đòi hỏi sự kết hợp chặt chẽ giữa kỹ thuật hỗ trợ sinh sản và các biện pháp dự phòng như khâu vòng cổ tử cung [13]. Mặt khác, hiệu quả của quy trình TTTON sau phẫu thuật phụ thuộc mật thiết vào số lượng noãn thu được và độ dày nội mạc tử cung tại thời điểm chuyển phôi. Do đó, các biến chứng như hẹp cổ tử cung và tắc vòi trứng là những yếu tố tiên lượng chính cần được đánh giá kỹ lưỡng trong chiến lược cá thể hóa điều trị.

Đối với bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến triển (từ giai đoạn IIB trở lên), xạ trị vùng chậu thường được xem là chỉ định bắt buộc nhưng đồng thời cũng gây ra những hệ lụy nghiêm trọng đối với hệ sinh sản. Các mô hình sinh lý học bức xạ cho thấy buồng trứng và tử cung là các cơ quan cực kỳ nhạy cảm với tia xạ. Cụ thể, liều bức xạ vượt ngưỡng 24Gy đối với buồng trứng và 12Gy đối với tử cung gây ra tổn thương không thể phục hồi dẫn đến xơ hóa nội mạc tử cung nghiêm trọng. Do đó, tiên lượng mang thai tự thân ở nhóm đối tượng này gần như bằng không. Trong bối cảnh đó, việc bảo tồn noãn/phôi/mô buồng trứng trước điều trị ung thư kết hợp với mang thai hộ là lựa chọn tối ưu cho thấy hiệu quả vượt trội về tỉ lệ trẻ sinh sống [14], [15]. Theo nghiên cứu đoàn hệ của Van và cộng sự (2020) trên 75 bệnh nhân ung thư cổ tử cung, 32 trường hợp điều trị bằng hóa xạ trị kết hợp, sau tư vấn 26 bệnh nhân đồng ý thực hiện quy trình FP, 23/26 (88,5%) trữ noãn, phôi hoặc mô buồng trứng thành công. Sau điều trị, 4 bệnh nhân thực hiện mang thai hộ và ghi nhận 3 ca sinh sống với 2 trường hợp từ nguồn phôi đông lạnh và 1 trường hợp từ mô buồng trứng [11]. Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu khác của Marklund và cộng sự (2025) tại Thụy Điển trên 91 phụ nữ ung thư cổ tử cung được tư vấn bảo tồn khả năng sinh sản, với 68/91 (75%) đã thực hiện ít nhất một kỹ thuật trữ noãn/phôi/mô buồng trứng, trong đó 11 trường hợp trữ noãn/phôi, 54 trường hợp trữ mô buồng trứng, 3 trường hợp thực hiện cả hai phương pháp. Sau thời gian theo dõi trung bình 8,1 năm, 25/68 (37%) bệnh nhân quay lại trung tâm, ghi nhận 5 bệnh nhân mang thai thành công (tự nhiên hoặc hỗ trợ sinh sản), và 11 bệnh nhân trở thành mẹ thông qua nhận con nuôi hoặc mang thai hộ [16]. Cuối cùng, đối với những bệnh nhân không thể trì hoãn điều trị ung thư để kích thích buồng trứng hoặc thất bại trong việc trữ noãn bảo tồn, ghép mô buồng trứng trở thành giải pháp cứu cánh duy nhất để có con sinh học. Mặc dù tỉ lệ phục hồi chức năng nội tiết và sinh sản sau ghép mô buồng trứng đông lạnh - rã đông đạt khoảng 25 - 30%, với hơn 130 ca sinh sống đã được ghi nhận trên toàn thế giới, kỹ thuật này hiện vẫn được xem là phương pháp thực nghiệm tại một số hệ thống y tế như Hà Lan [17]. Tuy nhiên, dựa trên những kết quả lâm sàng bước đầu và tính cấp thiết trong cá thể hóa điều trị ung thư, việc tiếp tục triển khai và tối ưu hóa kỹ thuật ghép mô buồng trứng là cần thiết nhằm mở rộng cơ hội duy trì khả năng sinh sản cho bệnh nhân.

Tổng kết lại, TTTON đóng vai trò là một mắt xích quan trọng và hiệu quả trong quy trình quản lý bệnh nhân ung thư cổ tử cung mong muốn có con. Các bằng chứng y học hiện đại khẳng định rằng, mặc dù có những thách thức về tỉ lệ sinh non và sẩy thai nhưng với kỹ thuật hỗ trợ sinh sản tiên tiến, bệnh nhân vẫn có cơ hội đạt được thai kỳ khỏe mạnh. Tuy nhiên, sự thành công không chỉ phụ thuộc vào kỹ thuật tại phòng labo mà còn nằm ở chiến lược điều trị phù hợp dựa trên giai đoạn bệnh và dự trữ sinh sản hiện có của bệnh nhân. Việc thiết lập mô hình phối hợp đa chuyên khoa giữa bác sĩ ung bướu và bác sĩ hỗ trợ sinh sản là yêu cầu cấp thiết để cá thể hóa lộ trình điều trị, đảm bảo tính an toàn về mặt ung thư học đồng thời tối ưu hóa cơ hội làm mẹ của bệnh nhân.

1.         Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Laversanne M, Soerjomataram I, Jemal A, et al. Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA: a cancer journal for clinicians. 2021;71(3):209–49.

2.         Cibula D, Raspollini MR, Planchamp F, Centeno C, Chargari C, Felix A, et al. ESGO/ESTRO/ESP Guidelines for the management of patients with cervical cancer–Update 2023. Virchows Archiv. 2023;482(6):935–66.

3.         Salman L, Covens A. Fertility Preservation in Cervical Cancer—Treatment Strategies and Indications. Current Oncology. 2024;31(1):296–306.

4.         Habib N, Idoubba S, Futcher F, Pieri E, Schettini G, Giorgi M, et al. Cervical Cancer Treatment and Fertility: What We Know and What We Do. Cancers. 2025;17(18):3057.

5.         Bedoschi G, Navarro PA, Oktay K. Chemotherapy-induced damage to ovary: mechanisms and clinical impact. Future oncology. 2016;12(20):2333–44.

6.         Reynolds AC, McKenzie LJ. Cancer treatment-related ovarian dysfunction in women of childbearing potential: management and fertility preservation options. Journal of Clinical Oncology. 2023;41(12):2281–92.

7.         Zhang Q, Li W, Kanis MJ, Qi G, Li M, Yang X, et al. Oncologic and obstetrical outcomes with fertility-sparing treatment of cervical cancer: a systematic review and meta-analysis. Oncotarget. 2017;8(28):46580.

8.         Wang Y, Chen Y, Wang M, Qin Z, Zhang L, Zheng A, et al. Oncological and reproductive outcomes of conization combined with pelvic node evaluation in patients with early-stage cervical cancer: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Oncology. 2023;13:1251453.

9.         Nezhat F, Erfani H, Nezhat C. A systematic review of the reproductive and oncologic outcomes of fertility-sparing surgery for early-stage cervical cancer. Journal of the Turkish German Gynecological Association. 2022;23(4):287.

10.       Li X, Xia L, Li J, Chen X, Ju X, Wu X. Reproductive and obstetric outcomes after abdominal radical trachelectomy (ART) for patients with early-stage cervical cancers in Fudan, China. Gynecologic oncology. 2020;157(2):418–22.

11.       Van Der Plas R, Bos A, Jürgenliemk-Schulz I, Gerestein C, Zweemer R. Fertility-sparing surgery and fertility preservation in cervical cancer: The desire for parenthood, reproductive and obstetric outcomes. Gynecologic oncology. 2021;163(3):538–44.

12.       Bentivegna E, Maulard A, Pautier P, Chargari C, Gouy S, Morice P. Fertility results and pregnancy outcomes after conservative treatment of cervical cancer: a systematic review of the literature. Fertility and sterility. 2016;106(5):1195–211. e5.

13.       Ebisawa K, Takano M, Fukuda M, Fujiwara K, Hada T, Ota Y, et al. Obstetric outcomes of patients undergoing total laparoscopic radical trachelectomy for early stage cervical cancer. Gynecologic oncology. 2013;131(1):83–6.

14.       Lambertini M, Peccatori FA, Demeestere I, Amant F, Wyns C, Stukenborg J-B, et al. Fertility preservation and post-treatment pregnancies in post-pubertal cancer patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of oncology. 2020;31(12):1664–78.

15.       Purandare N, Ruiloba F, Nguyen‐Hoang L, Wilailak S, Yanaihara N, Chung JP, et al. Cancer and fertility management: FIGO best practice advice. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2025;171(1):32–44.

16.       Marklund A, Jiang Y, Röjlar H, Sergouniotis F, Nilsson H, Lundberg FE, et al. The complexity and challenges of fertility preservation in women with cervix cancer—A prospective cohort study reporting on reproductive outcome and overall survival. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2025;104(1):86–94.

17.       Lotz L, Dittrich R, Hoffmann I, Beckmann MW. Ovarian tissue transplantation: experience from Germany and worldwide efficacy. Clinical Medicine Insights: Reproductive Health. 2019;13:1179558119867357.