ĐẶT VẤN ĐỀ
Những tiến bộ trong điều trị ung thư hiện nay đã góp phần cải thiện tỷ lệ sống của người bệnh, cùng với đó chất lượng cuộc sống nói chung, và sức khỏe sinh sản nói riêng đang ngày càng được quan tâm(1).
Ở nữ giới, số lượng nang noãn nguyên thủy là cố định ngay từ lúc mới sinh và giảm dần theo tuổi. Do đó, bất kỳ tổn thương nào tại buồng trứng đều làm giảm lượng nang noãn, từ đó đẩy nhanh quá trình mãn kinh của phụ nữ (2). Xạ trị là một trong những nguyên nhân gây vô sinh và suy buồng trứng sớm, ảnh hưởng xấu đến chất lượng cuộc sống như rối loạn chức năng tiết niệu-sinh dục, rối loạn cảm xúc, giảm mật độ xương và tăng nguy cơ bệnh tim mạch. Ở trẻ chưa dậy thì, tổn thương buồng trứng và sự thiếu hụt estrogen dẫn đến tử cung không phát triển và các đặc điểm sinh dục thứ phát (3). Vì vậy, việc bảo tồn chức năng buồng trứng cho các bệnh nhân nữ trẻ tuổi trước khi tiến hành xạ trị là một yêu cầu vô cùng cấp thiết.
Hiện nay, các phương pháp bảo tồn sinh sản gồm trữ lạnh noãn/phôi rất phổ biến. Tuy nhiên, bệnh nhân vẫn có nguy cơ suy buồng trứng sớm do buồng trứng còn nằm trong trường chiếu xạ. Bên cạnh đó, phương pháp trữ lạnh mô buồng trứng hiện chưa phổ biến và đòi hỏi kỹ thuật chuyên sâu (4).
Để khắc phục nhược điểm này, phẫu thuật chuyển vị buồng trứng (Ovarian transposition – OT) giúp bảo tồn chức năng nội tiết và khả năng sinh sản ở bệnh nhân cần xạ trị vùng chậu. Hiệp hội Ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ (ASCO) và Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia Hoa Kỳ (NCCN) khuyến cáo cân nhắc OT nhằm bảo tồn khả năng sinh sản ở bệnh nhân ung thư(2).
|
Kỹ thuật |
Chỉ định |
Thuận lợi |
Tỷ lệ mang thai |
Tỷ lệ sinh sống |
|
Chuyển vị buồng trứng |
Trước khi xạ trị vùng chậu |
Bảo tồn chức năng nội tiết |
75-89% |
- |
|
Trữ lạnh noãn/ phôi |
Trước khi hóa trị |
Được kiểm chứng tỷ lệ thành công cao |
- |
58% |
|
Trữ lạnh mô buồng trứng |
Trước khi hóa trị |
Thực hiện được trên mọi bệnh nhân, bất kể tuổi, không làm trì hoãn ung thư |
37% |
28% |
Bảng 1: So sánh các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản khác nhau để bảo tồn sinh sản cho bệnh nhân ung thư cổ tử cung (5).
SINH LÝ BỆNH
Xạ trị tác động tiêu cực lên buồng trứng thông qua nhiều cơ chế phức tạp:
Tổn thương cấp độ tế bào: Gây đứt gãy DNA kép, dẫn đến phosphoryl hóa và hoạt hóa TAp63, từ đó khởi phát hiện tượng apoptosis ở noãn bào đang phát triển và các nang noãn nguyên thủy (6, 7). Ngoài ra, ferroptosis (một cơ chế chết tế bào liên quan đến peroxy hóa lipid và tổn thương ty thể), cùng với quá trình tổn thương vi mạch và mô đệm, góp phần làm tăng mức độ tổn thương buồng trứng do tia xạ (8).
Tổn thương vi mạch và mô đệm: Sự thương tổn mạch máu kéo dài có thể gây thiếu oxy mô, xơ hóa mô đệm và suy giảm chức năng buồng trứng (7).
Mức độ tổn thương buồng trứng phụ thuộc vào liều, tuổi của bệnh nhân và thể tích chiếu xạ (2).
Khái niệm liều gây vô sinh hiệu quả (effective sterilization dose – ESD) là liều xạ trị phân liều gây suy buồng trứng ngay sau điều trị ở 97,5% bệnh nhân. ESD là 14–18 Gy ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản(9) và giảm dần theo tuổi do giảm số lượng noãn theo tuổi, ở 10 tuổi là 18,4 Gy; ở 20 tuổi là 16,5 Gy; và ở 30 tuổi là 14,3 Gy(7).
|
Tuổi |
Liều (Gy) |
|
Lúc sinh |
20,3 |
|
10 tuổi |
18,4 |
|
20 tuổi |
16,5 |
|
30 tuổi |
14,3 |
|
35 tuổi |
13,0 |
|
40 tuổi |
11,6 |
Bảng 2: Liều gây vô sinh hiệu quả theo tuổi (10)
Liều xạ trị cho ung thư hạch Hodgkin thường trong khoảng 30 Gy và cho các bệnh ung thư phụ khoa thường trong khoảng 45-85 Gy(11) do đó gây tổn thương dự trữ buồng trứng nghiêm trọng nếu không có biện pháp bảo vệ buồng trứng.
CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Việc chỉ định OT cần cân nhắc dựa trên tuổi, thời gian mong con, tình trạng sức khỏe và tiên lượng bệnh (12).
Chỉ định và điều kiện thực hiện:
Về đối tượng: OT được ưu tiên ở phụ nữ < 40 tuổi vì phụ nữ lớn tuổi hơn thường có dự trữ buồng trứng giảm (2, 12). Bệnh nhân có dự trữ buồng trứng tốt, hình ảnh trước và trong phẫu thuật buồng trứng bình thường (11). Bệnh nhân không có tiền căn ung thư vú hoặc gia đình mắc ung thư buồng trứng (11).
Về bệnh lý: Bệnh nhân nữ mắc ung thư phụ khoa, bao gồm ung thư cổ tử cung, ung thư âm đạo, ung thư tử cung và u nghịch mầm buồng trứng. Ung thư vùng chậu không thuộc phụ khoa bao gồm osteosarcoma, rhabdomyosarcoma, Hodgkin’s lymphoma, carcinoma hậu môn trực tràng và medulloblastoma (2, 3, 13).
Về giai đoạn ung thư: OT chủ yếu áp dụng ở ung thư cổ tử cung giai đoạn ≤ IB1. Khi có xâm lấn mạch bạch huyết hoặc di căn hạch, bệnh nhân thường cần xạ trị (3). Giai đoạn IB2–IIA1, khối u > 4 cm, và/hoặc giai đoạn ≥ IIB, OT trước khi xạ trị không được khuyến cáo do nguy cơ di căn buồng trứng cao (3).
Chống chỉ định: Nghi ngờ di căn buồng trứng (2, 11).
KỸ THUẬT CHUYỂN VỊ BUỒNG TRỨNG
Thời điểm thực hiện
Trước khi xạ trị, có thể cùng thời điểm với phẫu thuật ung thư. Trường hợp hóa trị tân hỗ trợ, OT thực hiện sau khi hóa trị để đánh giá đáp ứng của khối u (6)
Các phương pháp phẫu thuật
Vị trí cố định buồng trứng ảnh hưởng đáng kể đến hiệu quả của OT. Hai kỹ thuật phẫu thuật OT: Chuyển vị bên và chuyển vị giữa
Phương pháp chuyển vị kiểu giữa: buồng trứng được cố định dây chằng tử cung-xương cùng, phía sau tử cung, nhưng dây chằng buồng trứng có thể không bị cắt (2, 3). Trong kỹ thuật này, một tấm chì có thể được đặt giữa bụng để giảm liều tia xạ đến buồng trứng. Tuy nhiên, buồng trứng vẫn chịu ảnh hưởng bởi tia xạ tán xạ và tia xuyên qua tấm chắn, làm giảm hiệu quả của phẫu thuật. Thường áp dụng trong Hodgkin’s lymphoma (2, 6, 11, 12).
Phương pháp chuyển vị kiểu bên: dây chằng tử cung-buồng trứng được cắt. Sau đó, buồng trứng được di động trên dây chằng thắt lưng-buồng trứng (3). Buồng trứng nên được cố định ít nhất 4 cm phía trên trường chiếu xạ hoặc 1,5 cm phía trên mào chậu (4, 11), cố định càng xa vị trí xạ trị càng tốt (1, 6, 13). Ống dẫn trứng có thể được giữ nguyên để duy trì khả năng có thai tự nhiên hoặc có thể được cắt (3).
Hình 1: Vị trí buồng trứng trong OT: A: 3–4 cm trên rốn, B: Rãnh cạnh đại tràng, > 1,5 cm phía trên mào chậu. C: Góc gan hay góc lách. D: Phía sau tử cung, cố định vào thành tử cung hoặc dây chằng tử cung- cùng. E: Cố định vào dây chằng rốn trong (11).
Phân tích gộp 9 nghiên cứu trên 323 bệnh nhân được thực hiện OT, gồm 198 trường hợp ung thư không phụ khoa và 125 trường hợp ung thư phụ khoa. Sự khác biệt giữa phẫu thuật OT kiểu giữa và bên không đáng kể về khả năng bảo tồn chức năng nội tiết (OR 0,65, p = 0,120). Tuy nhiên, phẫu thuật OT kiểu giữa cho kết quả sinh sản tốt hơn có ý nghĩa thống kê. Cụ thể phẫu thuật OT kiểu giữa có tỷ lệ mang thai (49,2% so với 6,5%, OR 7,04, p = 0,001) và tỷ lệ sinh con sống (45% so với 13,4%, OR 5,29, p = 0,003) cao hơn so với phẫu thuật OT kiểu bên (lần lượt là 6,5% và 13,4%)(3).
Phẫu thuật mở hay nội soi phụ thuộc vào tuổi, vùng chiếu xạ và loại ung thư nguyên phát (3). Phẫu thuật nội soi được ưu tiên do hồi phục nhanh hơn, ít đau và ít biến chứng hơn, giúp bắt đầu xạ trị sớm hơn (3, 12, 13), nhưng thời gian mổ dài hơn so với mổ mở (12). Phẫu thuật có hỗ trợ robot đã được báo cáo lần đầu vào năm 2003, có thể thuận lợi hơn trong bóc tách khoang sau phúc mạc hoặc gỡ dính (13).
CÁC BƯỚC KỸ THUẬT
MRI và đôi khi PET-CT có thể được dùng để đánh giá nguy cơ và đánh giá di căn buồng trứng (14). Bác sĩ xạ trị nên vẽ ra vùng chiếu xạ giúp phẫu thuật viên xác định vị trí tốt nhất cố định buồng trứng. Phẫu thuật OT rất khó khăn sau khi kích thích buồng trứng (12).
Vào bụng: Nếu buồng trứng được chuyển vị ngoài vùng chậu, hệ trocar được đặt cao hơn so với phẫu thuật nội soi vùng chậu thông thường (12). Trocar quang học ở điểm Lee-Huang (đường giữa rốn và mỏm ức, cách rốn 3-4 cm) (2).
Hình 2: Vị trí đặt trocar. O: Buồng trứng, A: Trocar quang học (điểm Lee-Huang); U: Rốn, B: Các vị trí đặt trocar phụ (2).
Cắt dây chằng tử cung-buồng trứng và bảo tồn cuống mạch máu thắt lưng-buồng trứng nhưng hy sinh cuống tử cung-buồng trứng (12, 15).
Cắt mạc treo buồng trứng đến dây chằng thắt lưng-buồng trứng, giữ nguyên cuống mạch máu bên trong dây chằng (12).
Di động buồng trứng: Nếu bảo tồn ống dẫn trứng, nên cắt mạc treo buồng trứng sát buồng trứng để duy trì cấp máu cho ống dẫn trứng. Khi cắt ống dẫn trứng để chuyển buồng trứng ra đủ xa, thì cắt mạc treo buồng trứng sát ống dẫn trứng để bảo tồn mạch máu buồng trứng (15). Ngoài ra, cắt ống dẫn trứng còn giúp phát hiện di căn vi thể và giảm nguy cơ ứ dịch vòi tử cung sau mổ. Ngoài ra, thủ thuật này có thể góp phần giảm nguy cơ ung thư biểu mô buồng trứng (2, 11, 12).
Tạo cuống mạch máu thắt lưng-buồng trứng, phúc mạc được rạch song song bằng dao đốt lưỡng cực và kéo, tránh làm tổn thương niệu quản. Bảo tồn mạch máu bên trong dây chằng thắt lưng-buồng trứng (12, 15). Di chuyển đại tràng về phía giữa có thể tạo thêm không gian cho việc chuyển vị cao hơn khi cần thiết (2).
Đưa buồng trứng tới vị trí cố định mà không làm căng cuống buồng trứng (12). Trong nội soi, có thể tạo đường hầm sau phúc mạc để hạn chế cuống mạch buồng trứng sa xuống khung chậu và giảm phơi nhiễm tia xạ (12, 14).
Cố định buồng trứng: Hai kỹ thuật là khâu cố định ở 2-3 điểm hoặc dùng vít nhỏ cố định lên thành bụng (4). Thường dùng chỉ không tan, khâu chỉ tan giúp buồng trứng tự định vị lại vị trí sinh lý sau khi chỉ tan, nhưng nguy cơ buồng trứng trở lại vùng chiếu xạ sớm (1, 3).
Đánh dấu buồng trứng ở cực trên và dưới của buồng trứng bằng clip cản quang (15).
Hình 3: Các bước chuyển vị buồng trứng(16)
Hình 4: Buồng trứng trái sau khi chuyển vị đến rãnh cạnh đại tràng trái (6).
Các biến thể kỹ thuật
Kỹ thuật percutaneous needle transposition: cả hai buồng trứng được gắn vào thành bụng trước bằng chỉ không tan và được định vị lại vào khung chậu bằng cách cắt chỉ sau xạ trị xong (17), chỉ định khi thời gian xạ trị ngắn như xạ trị áp sát cho rhabdomyosarcoma sinh dục tiết niệu hoặc u giant-cell. Khi xạ trị dài ngày (5-6 tuần), buồng trứng dính vào thành bụng và buồng trứng không thể định vị lại về vùng chậu (6).
Chuyển buồng trứng ra ngoài mô mỡ dưới da: Kỹ thuật giúp chẩn đoán sớm u nang buồng trứng, dễ phẫu thuật khi có chỉ định, dễ chọc hút noãn cho IVF (1). Tuy nhiên do phát triển siêu âm, nguy cơ dính và thoát vị ruột nên kỹ thuật này không còn ưa chuộng.
Khi thực hiện OT, có thể chọc hút noãn đồng thời hoặc cắt một phần hay toàn bộ một buồng trứng để trữ lạnh (1, 12).
BẰNG CHỨNG CỦA
