ThS. Võ Như Thanh Trúc – IVFAS

Giới thiệu
Hội chứng McCune-Albright (MAS) được mô tả với một số triệu chứng đặc trưng như dậy thì sớm, loạn sản sợi đa bào và các vết bớt nâu không bẩm sinh (cafe ai lait spots). Các kiểu hình kể trên đều do các đột biến thể hoạt hoá trên tiểu đơn vị alpha của protein G gây ra. Các đột biến này sẽ tạo ra các đột biến điểm sai nghĩa tại codon thứ 201 trên gene GNAS1 bởi sự thay thế đơn phân amino acid arginine bằng amino acid histidine hoặc cysteine. Tuy nhiên, các đột biến này không xảy ra đồng thời trong tất cả tế bào của cá thể mắc hội chứng McCune-Albright. Sự phân bố của các mô bị ảnh hưởng bởi các đột biến kể trên có thể xuất phát từ đột biến xảy ra trong quá trình hình thành phôi ở những giai đoạn phân bào thứ cấp dẫn đến hình thành thể khảm. Trong trường hợp các đột biến này xuất hiện trên các tế bào buồng trứng, sự kiểm soát hoạt động sản sinh estrogen sẽ trở nên mất kiểm soát và sự mất kiểm soát này không phụ thuộc vào gonadotropin. Do đó, những phụ nữ mắc hội chứng McCune-Albright không những có những đặc điểm kiểu hình đặc trưng của hội chứng mà còn mang các rối loạn phụ khoa khác trong độ tuổi trưởng thành như xuất huyết tử cung bất thường, u nang buồng trứng và rối loạn chức năng phóng noãn. Trong một nghiên cứu gần đây, tỉ lệ vô sinh ở nhóm phụ nữ mắc hội chứng MAS lên đến 43% nhưng chỉ có 4 báo cáo về các biện pháp can thiệp trong điều trị vấn đề vô sinh ở những phụ nữ này và tất cả các báo cáo này đều đề nghị phẫu thuật cắt bỏ buồng trứng bị ảnh hưởng bởi các tế bào đột biến để phục hồi chức năng của buồng trứng còn lại và điều trị vô sinh.
 
Nghiên cứu của Chung RK và cộng sự báo cáo một trường hợp bệnh nhân nữ mất chức năng buồng trứng do mắc hội chứng MAS, không thực hiện thủ thuật cắt bỏ buồng trứng và thực hiện kích thích buồng trứng, thụ tinh trong ống nghiệm.
 
Mô tả ca bệnh
Bệnh nhân nữ 29 tuổi vô sinh nguyên phát, mong con 2 năm, kinh nguyệt không đều. Bệnh nhân có tiền sử chẩn đoán mắc hội chứng MAS vào năm 2 tuổi. Bệnh nhân có các biểu hiện bệnh lý bao gồm dậy thì sớm và lần đầu tiên có kinh nguyệt vào năm 10 tuổi; có dấu hiệu loạn sản sợi đa bào trên chân trái, xương mặt, phần bên trái xương sọ và có tiền sử gãy xương đùi có đặt nẹp. Bố mẹ của bệnh nhân có tiền sử thiếu hụt vitamin D và đái tháo đường type 2, được điều trị với metformin và insulin.
 
Bệnh nhân nữ có kết quả phân tích hormone vào ngày thăm khám đầu tiên như sau: [E2] (estradiol) = 273 pg/ml; [FSH] (Follicle-stimulating hormone) = 0,2 IU/ml; [LH] (Luteinizing Hormone) = 0,1 mIU/ml; [TSH] (Thyroid-stimulating hormone) = 1,47 mIU/ml; [HgvA1c] (Hemoglobin A1c) = 7,3%; [GH] (Growth hormone) = 1,06 ng/ml; [prolactin] = 5,9 ng/ml; [IGF] (Insulin-like growth factor) = 121 ng/ml và [AMH] (Antimullerian hormone) = 2,5 ng/ml.
 
Vào ngày thứ ba của chu kì kinh nguyệt, bệnh nhân được lấy máu và kết quả phân tích hormone như sau: [E2] = 205 pg/ml; [FSH] = 0,5 mIU/ml và [LH] <1,0 mIU/ml. Vì bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường type 2, bệnh nhân phải được theo dõi nghiêm ngặt để kiểm soát đường huyết và để có thể giảm nồng độ HgbA1c xuống 6,1% trước khi bắt đầu quá trình kích thích buồng trứng (KTBT) chuẩn bị cho chu kì điều trị thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON).
 
Phân tích chất lượng tinh trùng của chồng bệnh nhân có kết quả bình thường. Quá trình siêu âm thăm khám cho thấy bệnh nhân có buồng trứng bên trái to không đối xứng với kích thước 6,1 x 5,9 x 2,9 cm với thể tích 54,4 ml. Buồng trứng này có 25 nang thứ cấp, trong đó có 7 nang có kích thước >10 mm. Buồng trứng bên phải bình thường với kích thước 3,2 x 2,5 x 1,8 cm, có thể tích 7,7 ml. Kết quả chụp HSG (Hysterosalpingogram) cho thấy bệnh nhân có tình trạng tắc ống dẫn trứng hai bên. Bệnh nhân được tư vấn thông tắc ống dẫn trứng qua nội soi ổ bụng hoặc lặp lại HSG nhưng do tắc ống dẫn trứng hai bên, bệnh nhân quyết định tiến hành điều trị TTTON.
 
Do các quan ngại về sự suy giảm tuyến yên kéo dài do nồng độ E2 tăng liên tục, bệnh nhân được kê sử dụng letrozole (5 mg/ngày) trong 30 ngày và nồng độ E2 của bệnh nhân giảm xuống 61 pg/ml, [FSH] = 6,9 mIU/ml và [LH] = 4,8 mIU/ml và [P4]= 0,6 ng/ml, cho thấy có hiện tượng thoát ức chế của tuyến yên. Kết quả siêu âm cũng cho thấy có sự sụt giảm về kích thước và số lượng các nang buồng trứng bên trái. Nội mạc tử cung (NMTC) có độ dày 6,4 mm.
 
Bệnh nhân được KTBT với phác đồ GnRH đối vận (Gonadotropin Releasing Hormone antagonist) và mũi trigger được tiêm dựa trên kích thước các nang noãn phát triển trên buồng trứng bên phải, buồng trứng không bị ảnh hưởng bởi hội chứng MAS của bệnh nhân. Bệnh nhân được sử dụng Menopur 225 IU để KTBT, đến ngày thứ 4 chu kì, bệnh nhân được tăng liều lên 300 IU. Vào ngày thứ 6 của chu kì, buồng trứng bên trái xuất hiện nang kích thước 24 mm. GnRH đối vận được sử dụng vào ngày thứ 7 chu kì và liều gonadotropin cũng được tăng lên ở mức sử dụng 375 IU. Vào ngày thứ 11 chu kì, buồng trứng bên phải bắt đầu chiêu mộ được đoàn hệ nang noãn. Bệnh nhân được tiêm trigger với hCG vào ngày thứ 15 chu kì với 7 nang noãn có kích thước >10 mm (12 – 22 mm) trên buồng trứng bên phải và 4 nang noãn có kích thước >10 mm (12 – 29 mm) trên buồng trứng bên trái. NMTC của bệnh nhân đạt độ dày 10,7 mm và nồng độ E2 tăng lên 1040 pg/ml.
 
Tại thời điểm chọc hút thu nhận noãn, chuyên viên phôi học ghi nhận được các noãn MII thu nhận từ cả hai buồng trứng bên trái và bên phải. Bệnh nhân thu nhận được 12 noãn, trong đó 9 noãn trưởng thành và được thực hiện tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI – IntraCytoplasmic Sperm Injection). 4 noãn sau đó thụ tinh bình thường và phát triển thành phôi nang. Bệnh nhân được chuyển phôi tươi 1 phôi ngày 5 đang thoát màng với chất lượng AA, 3 phôi nang còn lại được trữ lạnh. Chu kì chuyển phôi tươi thất bại.
 
Do chuyển phôi tươi thất bại, bệnh nhân được tư vấn lặp lại xét nghiệm HSG hoặc nội soi ổ bụng, và bệnh nhân chọn phương pháp nội soi ổ bụng. Kết quả nội soi cho thấy ống dẫn trứng trái ứ dịch, do đó bệnh nhân được phẫu thuật cắt bỏ ống dẫn trứng trái. Sau đó, bệnh nhân được tiến hành chuẩn bị NMTC chuyển phôi trữ bằng E2 uống và P4 tiêm bắp. Chu kì chuyển phôi trữ này bệnh nhân được chuyển đơn phôi và cho kết quả thai sinh hoá. Chu kì chuyển phôi thứ 3, bệnh nhân được chuyển hai phôi nang còn lại. Kết quả siêu âm cho thấy có sự phát triển song thai. Tuy nhiên, sau đó, 1 phôi thai chết lưu và còn lại một phôi thai phát triển bình thường trong tử cung. Bệnh nhân có tình trạng tăng huyết áp thai kì và sinh thường được 1 bé trai đủ tháng.
 
Kết luận
Thụ tinh trong ống nghiệm có thể giúp bệnh nhân mắc hội chứng McCune-Albright đạt được thai diễn tiến mà không cần các phẫu thuật cắt bỏ buồng trứng. Một số vấn đề cân nhắc trong quá trình KTBT bao gồm quản lý nồng độ E2 tăng cao để giảm thiểu nguy cơ quá kích buồng trứng (OHSS – Ovarian Hyperstimulation Syndrome), nguy cơ xoắn buồng trứng và tối ưu hoá phản ứng của buồng trứng. Mặc dù các hiểu biết hiện tại về nguy cơ OHSS ở những bệnh nhân mắc hội chứng MAS còn ít ỏi, nhưng về lý thuyết, với mức E2 cao sẽ làm tăng nguy cơ OHSS. Điều trị bằng Letrozole ở bệnh nhân MAS trẻ tuổi dậy thì sớm có hiệu quả giảm tình trạng xuất huyết tử cung bất thường, đảo ngược nhanh chóng tình trạng ức chế tuyến yên. Nồng độ E2 tăng cao cho thấy không có sự ảnh hưởng đến chất lượng noãn và phôi, tuy nhiên, có tác động bất lợi đến NMTC trong chu kì chuyển phôi tươi.
 
Nguồn: Chung RK, Mancuso AC, Kresowik JD. Treatment of primary infertility in McCune-Albright syndrome: a case report of a successful in vitro fertilization cycle. F S Rep. 2021 May 20;2(3):352-356. doi: 10.1016/j.xfre.2021.05.001. PMID: 34553163; PMCID: PMC8441555.

Từ khóa: hội chứng McCune-Albright, vô sinh, thụ tinh trong ống nghiệm