BS Nguyễn Khánh Linh

IVF Mekong, BV Quốc tế Phương Châu

Giới thiệu

Thai không rõ vị trí được định nghĩa là tình trạng không thể xác định được vị trí túi thai trên siêu âm mặc dù xét nghiệm βhCG dương tính (RCOG 2006). Thai không rõ vị trí thường được đánh đồng với khả năng cao là thai ngoài tử cung. Tuy nhiên, chiếm phần lớn trong thai không rõ vị trí lại là nhóm thai kỳ diễn tiến bình thường và sẩy thai. Tỉ lệ thai không rõ vị trí tùy thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó quan trọng nhất là kinh nghiệm của bác sĩ siêu âm. Vị trí túi thai thường chưa thể xác định được trong 8-31% thai kỳ được siêu âm sớm, nhưng tại một cơ sở chuyên khoa, tỉ lệ này chỉ là 8-10%. Theo đồng thuận của một nhóm các chuyên gia phụ khoa do Hội Siêu âm quốc tế về Sản phụ khoa (International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology - ISUOG) thành lập, tại một cơ sở siêu âm tốt, tỉ lệ thai được phân nhóm là thai không rõ vị trí chỉ nên chiếm dưới 15%.

Hiện nay, bệnh nhân có khuynh hướng khám thai sớm ngay từ khi mới biết có thai nên tần suất siêu âm không thấy thai có thể cao hơn. Việc phân loại và tiếp cận bệnh nhân như một trường hợp thai kỳ sớm hay thai không rõ vị trí cần được xem xét kỹ lưỡng trước khi có những can thiệp không cần thiết dù là rất nhỏ như định lượng βhCG hoặc hẹn tái khám nhiều lần. Mặt khác, cũng không thể chủ quan về khả năng thai ngoài tử cung của một trường hợp thai không rõ vị trí. Hiện đã có một số đồng thuận về việc tiếp cận và xử trí các trường hợp thai không rõ vị trí. Tuy nhiên, mỗi cơ sở y tế cần xây dựng một phác đồ tiếp cận riêng phù hợp với khả năng chẩn đoán thai qua siêu âm cũng như khả năng phẫu thuật nội soi đối với những trường hợp thai ngoài tử cung giai đoạn sớm.

Đánh giá lâm sàng ban đầu

Việc đánh giá lại tổng thể các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng có vai trò quan trọng để định hướng chẩn đoán trước một trường hợp thai chưa rõ vị trí. Về mặt lâm sàng, cần khai thác kỹ lưỡng ngày kinh chót và áp chót, tính chất chu kỳ kinh, tiền căn thai ngoài tử cung, thai tự nhiên hay thai sau điều trị vô sinh, triệu chứng xuất huyết và đau bụng nếu có trước khi kết luận thai không rõ vị trí là một trường hợp thai sớm hay thai ngoài tử cung. Với những thai kỳ sau hỗ trợ sinh sản, có thể dễ dàng tính được tuổi thai từ ngày thụ tinh và làm tổ, tuy nhiên cần chú ý khả năng bệnh nhân đã có thai trước đó nhưng không được nhận biết nên vẫn được chuyển phôi, nhất là trong chuyển phôi trữ. Chẳng hạn, một bệnh nhân được chuyển phôi trữ trước đó 20 ngày (tương ứng thai 5 tuần), xét nghiệm βhCG 2000 IU/l, đến khám vì đau bụng và ra huyết, siêu âm không thấy thai trong tử cung, được đánh giá khả năng là đa thai giai đoạn sớm nên hẹn siêu âm kiểm 1 tuần sau. Kết cục có thể xảy ra là thai ngoài tử cung vỡ trước ngày hẹn tái khám do bệnh nhân đã có thai trước khi chuyển phôi trữ.

Các yếu tố cận lâm sàng

βhCG và siêu âm là hai xét nghiệm được sử dụng trong gần 100% trường hợp để theo dõi và định hướng diễn tiến của một trường hợp thai không rõ vị trí. Một số trường hợp có thể sử dụng thêm progesterone và các marker khác để hỗ trợ chẩn đoán.

βhCG và siêu âm

βhCG dương tính không phải lúc nào cũng phản ánh thai kỳ, mà có thể xuất nguồn từ một khối u tế bào mầm ở hố sau của não hoặc u nguyên bào nuôi. Trong trường hợp này, có thể kết hợp xét nghiệm progesterone để chẩn đoán bệnh nhân có thai hay không.

Ngưỡng giá trị βhCG để có thể thấy hình ảnh túi thai trong tử cung được khuyến cáo là 1000-2400IU/ml với độ nhạy 100%. Trong trường hợp có thai sau hỗ trợ sinh sản, với khả năng đa thai cao hơn so với một thai kỳ tự nhiên, nồng độ βhCG có thể phải cao hơn mới có thể thấy túi thai trong lòng tử cung.

Trong trường hợp nồng độ βhCG trên ngưỡng nhưng không thấy túi thai trong lòng tử cung, cần đánh giá lại các yếu tố để loại trừ thai ngoài tử cung. Ngưỡng βhCG trên có giá trị tiên đoán dương thai ngoài tử cung là 18,2%. Cần siêu âm kỹ lưỡng bởi các chuyên gia nhiều kinh nghiệm, nhằm phân tích chính xác kết quả và tránh các cạm bẫy trong siêu âm. Để chẩn đoán thai ngoài tử cung, siêu âm cần thấy hình ảnh túi thai rõ nằm ngoài tử cung, hình ảnh double decidual sign, yolksac hoặc thậm chí có thể thấy phôi và tim thai. Những hình ảnh gián tiếp của thai ngoài tử cung gồm khối cạnh buồng trứng và dịch túi cùng douglas phản âm kém của huyết tụ. Những hình ảnh này có giá trị chẩn đoán dương là 93,5-100%.

Nội mạc tử cung trong thai ngoài tử cung thường mỏng hơn so với thai trong tử cung, tuy nhiên, đặc điểm này không đặc hiệu để chẩn đoán thai ngoài tử cung. Trong khi đó, hình ảnh nội mạc tử cung ba lá lại đặc hiệu đến 94% để gợi ý thai ngoài tử cung, nhưng độ nhạy lại thấp (38%). Siêu âm màu không giúp tăng khả năng chẩn đoán thai ngoài tử cung so với siêu âm 2D.

Bác sĩ siêu âm nên nghĩ đến và rà soát kỹ những vị trí thai ngoài tử cung hiếm gặp như thai ở cổ tử cung, thai trong ổ bụng hoặc thậm chí là thai làm tổ trên bề mặt gan.

Các ngưỡng phân biệt trên nên được linh động thay đổi theo từng cơ sở y tế, theo tần suất chẩn đoán chính xác thai ngoài tử cung từ trước đến nay của cơ sở, độ dao động của xét nghiệm βhCG, độ tin cậy của siêu âm và kinh nghiệm phẫu thuật. Thiết lập ngưỡng phân biệt cao có thể giảm thiểu các can thiệp không cần thiết nhưng có thể chậm trễ trong việc phát hiện thai ngoài tử cung và ngược lại. Một nghiên cứu quan sát tiền cứu trên 527 phụ nữ cho thấy tỉ lệ phát hiện thai ngoài tử cung không tăng lên khi chúng ta thay đổi các ngưỡng phân biệt của các xét nghiệm.

Progesterone

Nồng độ progesterone huyết thanh tăng cao gợi ý sự tồn tại của hoàng thể. Nhiều nghiên cứu, trong đó có 1 phân tích gộp, cho thấy nồng độ progesterone < 25 nmol/l thường đi kèm với thai không có khả năng sống, mặc dù thai có khả năng sống (0,3%) được báo cáo có nồng độ ban đầu < 15,9 nmol/l (< 5 ng/ml). Nồng độ progesterone < 20 nmol/l dự đoán thai sẩy với giá trị tiên đoán dương ≥ 95%. Sự kết hợp của nồng độ progesterone thấp với thai ngoài tử cung khi so sánh với thai trong tử cung đã được báo cáo từ những năm cuối thập niên 1970s, nhưng đến nay vẫn chưa xác định được ngưỡng cut-off nào tốt để phân biệt thai trong và thai ngoài. Việc định lượng progesterone liên tục không làm tăng năng lực trong chẩn đoán phân biệt. Nồng độ > 25 nmol/l có khuynh hướng phản ánh thai trong tử cung, và nếu > 60 nmol/l thì càng phản ánh mạnh mẽ hơn, mặc dù vẫn có một tỉ lệ nhỏ thai ngoài tử cung (2,6%) cũng được báo cáo khi nồng độ progesterone > 60 nmol/l (> 20 ng/ml).

Các marker mới để phát hiện thai ngoài tử cung

CA125 và creatine kinase không hữu dụng trên lâm sàng vì tỉ lệ phát hiện thai ngoài tử cung kém, mặc dù tỉ số CA125 vào thời điểm 48h và 0h có thể phân biệt thai không rõ vị trí thoái triển với thai trong tử cung. Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF), interleukin (IL-8 và IL-6) và yếu tố hoại tử khối u alpha (TNFalpha) cao hơn, trong khi đó PAPP-A, glycoprotein β-1 đặc hiệu cho thai, HPL, progesterone, glycodelin và yếu tố ức chế leukaemia (LIF) giảm hoặc không đổi ở những phụ nữ bị thai ngoài tử cung so với thai trong tử cung. Nồng độ inhibin và 17OH progesterone thấp hơn trong thai ngoài tử cung nhưng dường như không có sự khác biệt về nồng độ protein gắn kết yếu tố tăng trưởng giống insulin (IGFBP). MRI có thể chính xác 96% để phát hiện thai ngoài tử cung vì có độ nhạy cao trong phát hiện máu tụ mới. Tuy nhiên, cần thêm nhiều nghiên cứu để làm sáng tỏ vai trò của MRI.

Các kết cục lâm sàng của thai không rõ vị trí

Thai không rõ vị trí có thể có các kết cục cuối cùng như sau:

-          Thai tự thoái triển

-          Thai trong tử cung tiến triển

-          Thai ngoài tử cung

-          Thai không rõ vị trí với βhCG tồn tại kéo dài

Thai tự thoái triển với nồng độ βhCG giảm dần là kết cục thường gặp nhất với tần suất 44-69%. Thai tự thoái triển có thể là thai trong lẫn thai ngoài tử cung. Ít nhất 15% thai ngoài tử cung tự thoái triển mà không cần can thiệp, vì vậy không phải trường hợp thai ngoài tử cung nào cũng nguy hiểm. Tuy nhiên, hiện chưa có phương pháp nào có thể dự đoán được thai ngoài tử cung nào sẽ tự giới hạn hay sẽ tiếp tục diễn tiến. Trên thực tế lâm sàng, thai ngoài tử cung có thể vỡ khi βhCG đang giảm hoặc thậm chí có nồng độ βhCG rất thấp (< 10IU/l). Đã có trường hợp báo cáo thai ngoài tử cung vỡ khi βhCG đã về âm tính.

Thai trong tử cung quá nhỏ nên chưa thể thấy được trên siêu âm chiếm khoảng 30-37% các trường hợp thai chưa rõ vị trí, trong đó 75% thai trong tử cung sẽ tiếp tục tiến triển.

Thai ngoài tử cung chiếm khoảng 8,1-42,8% trong nhóm bệnh nhân được chẩn đoán thai chưa rõ vị trí. Tuy nhiên, tại các đơn vị chuyên khoa về siêu âm, tỉ lệ này chỉ khoảng 8,1-14%. Khoảng 87-93% các trường hợp thai ngoài tử cung được chẩn đoán một cách chính xác qua siêu âm tại các đơn vị chuyên khoa, nhờ đó số trường hợp thai ngoài tử cung được xếp loại vào nhóm thai chưa rõ vị trí là rất ít.

Thai chưa rõ vị trí tồn tại được định nghĩa là tình trạng βhCG không giảm, vẫn không thể xác định được vị trí thai trên siêu âm, hoặc thậm chí bằng nội soi và đã loại trừ bệnh lý nguyên bào nuôi. Nồng độ βhCG thường thấp < 500 IU/l và đạt bình nguyên (thời gian tăng gấp đôi thường từ 7 ngày trở lên). Nhóm này chỉ chiếm khoảng 2% trong số các trường hợp thai không rõ vị trí.

Điều trị

Theo dõi

Do chưa có chẩn đoán xác định, theo dõi là cách xử trí thường gặp nhất của thai chưa rõ vị trí.

Theo hướng dẫn của Hiệp hội các Đơn vị Thai sớm (Association of Early Pregnancy Units), nếu vào thời điểm tiếp nhận đầu tiên mà siêu âm không thể thấy thai trong hay ngoài tử cung hay bất kỳ các sản phẩm thụ thai còn sót lại nào, và bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng nào, bệnh nhân sẽ được điều trị bằng cách theo dõi. Việc theo dõi này không phụ thuộc vào nồng độ βhCG và các dấu hiệu gián tiếp trên siêu âm. Theo dõi gồm định lượng lại nồng độ βhCG 48h sau để xác định khuynh hướng thay đổi của βhCG. Có thể thực hiện lại siêu âm ngay khi có kết quả βhCG tái định lượng tùy theo nồng độ hay mức độ tăng của βhCG sau 48h.

Dạng thay đổi của βhCG

Nếu thai phát triển trong tử cung, nồng độ βhCG thường tăng 66%-100% trong vòng 48h với giá trị tiên đoán dương là 96,5%. Tuy nhiên, có khoảng 13-21% thai ngoài tử cung cũng có mức độ gia tăng βhCG tương tự như thai trong tử cung.

Một số nghiên cứu nỗ lực xác định ngưỡng βhCG thấp hơn nhằm giảm thiểu những can thiệp không cần thiết. Một nghiên cứu quan sát trên 287 phụ nữ cho thấy mức độ gia tăng βhCG tối thiểu của một thai có khả năng sống trong tử cung đối với một phụ nữ có triệu chứng xuất huyết âm đạo hoặc đau bụng là 53% sau 2 ngày, tuy nhiên, một nghiên cứu đoàn hệ khác trên 1249 phụ nữ lại cho thấy mức gia tăng này có thể chỉ là 35%.

Nếu βhCG giảm ít nhất 15% sau 2 ngày, có thể gợi ý thai đang tự thoái triển, có thể là thai trong lẫn thai ngoài tử cung tự thoái triển. Tuy nhiên, cũng có từ 8% - 35% thai ngoài tử cung đang diễn tiến cũng có thể có sự giảm βhCG như vậy.

Khi βhCG tăng hoặc giảm không phù hợp, khả năng nhiều là thai ngoài tử cung. Khoảng 71% là thai ngoài tử cung nếu βhCG tăng thấp hơn ngưỡng tối thiểu của thai trong tử cung diễn tiến (giá trị tiên đoán dương là 43,5%) hoặc giảm chậm hơn so với thai đang sẩy.

Việc điều trị bằng cách theo dõi đã được chứng minh là an toàn, giúp giảm thiểu những can thiệp không cần thiết mà không gây biến chứng nghiêm trọng nào. Tuy nhiên, cần có chế độ theo dõi sát sao, tư vấn kỹ lưỡng nguy cơ thai ngoài tử cung vỡ và các triệu chứng cần tái khám ngay cho những bệnh nhân được theo dõi ngoại viện. Người ta ước tính số lần tái khám trung bình là 3 (2-6) và số ngày theo dõi trung bình là 5 (2-25) để có thể chẩn đoán được thai ngoài tử cung. Ở những phụ nữ được theo dõi, 9%-29% cần can thiệp do tình trạng lâm sàng xấu đi hoặc βhCG không giảm.

Thay đổi của siêu âm

Nếu siêu âm được thực hiện nhiều lần bởi cùng một người, hoặc bởi nhiều người khác nhau nhưng có kinh nghiệm và mô tả hình ảnh một cách chi tiết, có thể thấy được sự thay đổi của một số đặc điểm trên siêu âm giúp gợi ý chẩn đoán như sự xuất hiện của dịch túi cùng phản âm kém, khối huyết tụ hoặc khối bất thường mới ở vùng chậu, sự tăng kích thước của khối cạnh buồng trứng hoặc thay đổi phản âm và kích thước của vòi trứng.

Những trường hợp được “cho là” sẩy thai trọn

Theo một thống kê 2000-2002, 11 trong 17 trường hợp tử vong ba tháng đầu thai kỳ là do thai ngoài tử cung, trong đó có 1 trường hợp có thể đã tránh được khi bệnh nhân đã đến cơ sở y tế khám, nhưng rất tiếc lại được chẩn đoán là sẩy thai trọn với xuất huyết âm đạo máu cục và siêu âm không thấy thai trong tử cung mà không được kiểm tra bằng βhCG. Bệnh nhân đã tử vong 3 tuần sau đó do thai ngoài tử cung vỡ. Theo một thống kê khác, khoảng 5,9% (9 trong 152 ca) trường hợp được chẩn đoán sẩy thai trọn có kết quả cuối cùng là thai ngoài tử cung. Vì vậy, những trường hợp xuất huyết âm đạo, siêu âm chưa từng thấy túi thai mà βhCG còn dương tính được khuyến cáo nên xử trí như một trường hợp thai không rõ vị trí.

Điều trị nội với methotrexate

Những trường hợp thai không rõ vị trí tồn tại kéo dài có thể được điều trị với methotrexate với phác đồ và chiến lược theo dõi tương tự như một trường hợp thai ngoài tử cung. Tuy nhiên, cần chắc chắn khả năng không thể xuất hiện một thai có khả năng sống trong lòng tử cung trước khi tiêm thuốc.

Can thiệp phẫu thuật thủ thuật

Phẫu thuật nội soi được chỉ định khi đã thấy được hình ảnh thai ngoài tử cung hay khi bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng gợi ý nhiều là thai ngoài tử cung. Một số trường hợp thai ngoài tử cung giai đoạn sớm hoặc đang tự giới hạn có thể không thấy được khi nội soi (tỉ lệ âm tính giả của nội soi là 3-4%, do thực hiện quá sớm). Tỉ lệ dương tính giả của nội soi khoảng 5% (do máu từ tử cung trào ngược).

Một nghiên cứu cho thấy nạo lòng tử cung là không cần thiết trong hơn một nửa trường hợp, thậm chí có thể vô tình chấm dứt một thai kỳ đang tiến triển trong 0,5%-12,3% trường hợp. Kết quả này cho thấy vai trò rất hạn chế của nạo lòng tử cung trong xử trí thai không rõ vị trí.

Kết luận

Thai không rõ vị trí là một tình huống lâm sàng khá thường gặp. Điều may mắn là chiếm phần lớn trong nhóm này thường là thai trong tử cung và thai tự thoái triển. Thai ngoài tử cung ít hơn nhưng vì nguy hiểm đến tính mạng nên cần được chẩn đoán hoặc loại trừ càng sớm càng tốt. Siêu âm nên được thực hiện một cách kỹ lưỡng bởi 1 chuyên gia nhiều kinh nghiệm để tìm vị trí thai, nếu cần có thể lập lại nhiều lần.

Thai không rõ vị trí thường được điều trị bằng cách theo dõi do không có một xét nghiệm nào có thể dự đoán chính xác 100% kết cục lâm sàng của thai không rõ vị trí. Hai phương tiện theo dõi chính là βhCG và siêu âm cho đến khi có thể định được vị trí của thai. Những phụ nữ được “cho là” sẩy thai trọn nên được theo dõi tương tự như một trường hợp thai không rõ vị trí. Những trường hợp thai không rõ vị trí tồn tại kéo dài nên được điều trị nội với methotrexate. Phẫu thuật được chỉ định khi bệnh nhân có triệu chứng gợi ý nhiều ngay từ đầu hoặc trong quá trình theo dõi.

Tài liệu tham khảo

Condous G, Timmerman D, Goldstein S, Valentin L, Jurkovic D, Bourne T. Pregnancies of unknown location: a consensus statement. Ultrasound Obstet Gynecol 2006;28:121–2.

Emma Kirk, Tom Bourne. Predicting Outcomes in Pregnancies of Unknown Location. Women's Health. 2008;4(5):491-499.

Kurt Barnhart, MD, MSCE, Norah M. van Mello, MD, Tom Bourne, PhD, FRCOG, Emma Kirk, MRCOG, MD, Ben Van Calster, PhD, Cecilia Bottomley, MRCOG, Karine Chung, MD, MSCE, George Condous, MRCOG, FRANZCOG, Steven Goldstein, MD, Petra J. Hajenius, MD, PhD, Ben Willem Mol, MD, PhD, Thomas Molinaro, MD, Katherine L. O'Flynn O'Brien, BA, Richard Husicka, MD, Mary Sammel, ScD, and Dirk Timmerman, MD, PhD. Pregnancy of unknown location: A consensus statement of nomenclature, definitions and outcome. Fertil Steril. 2011 March 1; 95(3): 857–866. doi:10.1016/j.fertnstert.2010.09.006.

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The Management of Early Pregnancy Loss. Green- top Guideline No. 25. London: RCOG; 2006.

Sagili H, Mohamed K. Pregnancy of unknown location: an evidence-based approach to management. The Obstetrician & Gynaecologist 2008;10:224–230.