BS Phạm Thị Phương Anh

Hội thảo toàn cầu về LNMTC tổ chức tại Melbourne 2008 đã nhấn mạnh nhu cầu cần có một xét nghiệm không xâm lấn với độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán LNMTC.  Bài viết của Vodolazkaia và cộng sự đã miêu tả các bước đầu trong việc thiết lập các xét nghiệm chẩn đoán LNMTC từ 28 chất đánh dấu sinh học, đặc biệt hữu ích trong những trường hợp không chẩn đoán được trên siêu âm. Trong nghiên cứu này, mẫu được lấy vào thời điểm phẫu thuật, gồm những phụ nữ bị LNMTC đã được chẩn đoán xác định trong quá trình mổ và những phụ nữ ở nhóm chứng. Có 2 nhóm xét nghiệm, mỗi nhóm bao gồm 4 chất đánh dấu sinh học (nhóm I: annexin V, vascular endothelial growth factor CA125, glycodelin; nhóm II: annexinV, vascular endothelial growth factor, CA 125, và soluble intracellular adhesion molecule-1) có độ nhạy (81-90%) và độ đặc hiệu cao (63-81%) trong việc chẩn đoán LNMTC không phát hiện được trên  siêu âm  trong suốt chu kỳ kinh nguyệt.

Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán LNMTC vẫn là phẫu thuật xác định mô tuyến và mô đệm nằm ngoài vị trí bình thường trong tử cung. Nhiều phẫu thuật viên chẩn đoán và phân độ dựa vào việc quan sát để quyết định những chọn lựa điều trị cho bệnh nhân. Độ tin cậy giữa những lần kiểm tra đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và điều trị. Schliep và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu “LNMTC: Bệnh sử, chẩn đoán và các kết cục” trên những phụ nữ được lựa chọn ngẫu nhiên từ Utah. Theo nghiên cứu này, chẩn đoán của 8 phẫu thuật viên có tính tương đồng đáng kể (Kappa =0.69), nhưng về cách phân độ theo Hội Y Học Sinh Sản Hoa Kỳ có chỉnh sửa thì chỉ tương đồng nhau ở mức trung bình (Kappa = 0.44). Tính tương đồng giữa những lần phân độ LNMTC của cùng một chuyên gia cao hơn rất nhiều so với phân giai đoạn LNMTC trên  máy tính. Nghiên cứu đã chứng minh độ tin cậy cao trong chẩn đoán và độ tin cậy tương đối trong việc phân giai đoạn LNMTC của các chuyên gia phẫu thuật.

Tóm lại: Giữa các phẫu thuật viên, việc chẩn đoán LNMTC có độ tin cậy cao nhưng việc phân độ LNMTC chỉ ở mức độ trung bình. Các phẫu thuật viên phân độ LNMTC tốt hơn rất nhiều so với hệ thống phân độ LNMTC trên máy tính.

Ảnh hưởng của đau khi giao hợp và sự hài lòng của bệnh nhân

Đau, bao gồm giao hợp đau, là một triệu chứng thường gặp ở những phụ nữ bị LNMTC. Có 2 phương pháp điều trị: phẫu thuật hoặc điều trị nội khoa. Vercellini và cộng sự đã phân tích hơn 1 năm về hiệu quả của phẫu thuật nội soi bảo tồn so với việc điều trị bằng progestin kết hợp với norethisterone acetate 2.5 mg/ ngày. Có 2 nhóm bị LNMTC kèm đau nhiều khi giao hợp: một nhóm có và một nhóm không có LNMTC ở trực tràng-âm đạo (TT-AĐ).  Nhóm dùng progestin đáp ứng chậm hơn so với điều trị bằng phẫu thuật nội soi, nhưng những người điều trị bằng phẫu thuật lại tái phát các triệu chứng trước khi kết thúc nghiên cứu. Sau 12 tháng đánh giá, nhóm phụ nữ không có LNMTC ở TT-AĐ đã đáp ứng tốt hơn khi điều trị nội khoa. Trong khi đó, nhóm có LNMTC ở TT-AĐ đáp ứng tốt như nhau đối với 2 phương pháp điều trị.

Tóm lại: LNMTC ở TT-AĐ kèm đau khi giao hợp có thể điều trị hiệu quả với cả 2 phương pháp: phẫu thuật nội soi hoặc progestin liệu pháp. Đối với các trường hợp LNMTC kèm đau nhiều khi giao hợp nhưng không có bệnh lý ở TT-AĐ thì progestin liệu pháp hiệu quả hơn.

LNMTC kèm đau là triệu chứng thường gặp trên phụ nữ ở lứa tuổi sinh sản và có thể ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Phẫu thuật bảo tồn nhằm loại bỏ những sang thương lạc nội mạc và những mảng bám dính trong khi vẫn giữ được tử cung và 2 buồng trứng. Nhược điểm của phẫu thuật bảo tồn là LNMTC có thể tái phát. Trong một thử nghiệp mù đôi, ngẫu nhiên có nhóm chứng, Tanmahasamut và cộng sự đã khẳng định rằng đặt DCTC chứa levonorgestrel sau phẫu thuật giúp ngăn ngừa đáng kể các triệu chứng như đau bụng kinh từ vừa đến nặng, đau vùng chậu và giao hợp đau. Số bệnh nhân cần điều trị để ngăn ngừa thống kinh tái phát chỉ có 3 trường hợp. Nghiên cứu đã chứng minh được hiệu quả của đặt DCTC phóng thích levonorgestrel sau phẫu thuật trong việc ngăn ngừa đau vùng chậu tái phát.

Tóm lại: Đặt DCTC phóng thích levonorgestrel ngay sau phẫu thuật bảo tồn là một phương pháp hiệu quả để kiểm soát triệu chứng đau ở những bệnh nhân LNMTC.

LNMTC-BT thường kèm với suy giảm chức năng buồng trứng và số lượng noãn chọc hút được sau kích thích buồng trứng. AMH là chất dùng để đánh giá dự trữ buồng trứng, thường được dùng trong kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, giúp tiên đoán đáp ứng buồng trứng với kích thích buồng trứng. Streuli và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu cắt ngang trên những phụ nữ đã có chỉ định phẫu thuật do bệnh lý phụ khoa lành tính tại một cơ sở y tế thuộc trường đại học. Các nhà nghiên cứu định lượng AMH trong mẫu huyết thanh tiền phẫu và so sánh với nhóm chứng và nhóm bệnh nhân xác định LNMTC trên mô học. Các tác giả đã phát hiện lượng AMH chỉ giảm ở những phụ nữ đã phẫu thuật bóc u LNMTC-BT trước đó. Ngược lại, với những trường hợp đang bị LNMTC, kể cả LNMTC-BT, nồng độ AMH thay đổi không có ý nghĩa.

Tóm lại: phẫu thuật LNMTC-BT có thể dẫn đến suy giảm chức năng buồng trứng và giảm khả năng sinh sản trong tương lai.

LNMTC là một nguyên nhân quan trọng gây vô sinh và đau vùng chậu ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Phẫu thuật bóc u LNMTC-BT đã được chứng minh là làm giảm dự trữ buồng trứng và làm giảm số lượng noãn chọc hút được sau kích thích buồng trứng. Vậy ảnh hưởng của LNMTC trong điều trị vô sinh bằng phương pháp TTTON là gì? Trong nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu của Opoien và cộng sự, các tác giả đã so sánh liều hormone kích thích buồng trứng, số lượng noãn thu được, tỷ lệ thụ tinh, tỷ lệ làm tổ, tỷ lệ thai, tỷ lệ trẻ sanh sống và tỷ lệ thai diễn tiến giữa những phụ nữ bị LNMTC và những phụ nữ vô sinh do tai vòi. Các tác giả đã khẳng định rằng những phụ nữ bị LNMTC có tỷ lệ thai, tỷ lệ trẻ sanh sống và khả năng mang thai ở những lần tiếp theo giống như những phụ nữ vô sinh do yếu tố tai vòi. Những phụ nữ bị LNMTC giai đoạn I và II theo phân độ của Hội Y Học Sinh Sản Hoa Kỳ có chỉnh sửa  có tỷ lệ thụ tinh thấp hơn, LNMTC giai đoạn III và IV có lượng noãn thu được giảm đi mặc dù đã sử dụng nhiều hormone kích thích buồng trứng hơn. Người ta chứng minh được dự trữ buồng trứng giảm  ở những phụ nữ LNMTC giai đoạn III và IV là do sự hiện diện của LNMTC ở buồng trứng.

Tóm lại: TTTON là lựa chọn hợp lý đối với những bệnh nhân LNMTC. Sự hiện diện của LNMTC ở buồng trứng, đặc biệt nếu có tiền căn bóc u LNMTC-BT, sẽ làm giảm dự trữ buồng trứng một cách đáng kể.

Tài liệu tham khảo

1. Vodolazkaia A, El-Aalamat Y, Popovic D, Mihalyi A, Bossuyt X, Kyama CM, et al. Evaluation of a panel of 28 biomarkers for the non-invasive diagnosis of endometriosis. Hum Reprod 2012;27:2698-711.

Available at: http://dx.doi.org/doi:10.1093/humrep/ des234.

2. Schliep KC, Stanford JB, Chen Z, Zhang B, Dorais JK, Johnstone EB, et al. Interrater and intrarater reliability in the diagnosis and staging of endometriosis. Obstet Gynecol 2012;120:104-12. Available at: http://dx.doi.org/10.1097/AOG.0b013e31825bc6cf.

3. Vercellini P, Somigliana E, Consonni D, Frattaruolo MP, De Giorgi O, Fedele L. Surgical versus medical treatment for endometriosis-associated severe deep dyspareunia: I. Effect on pain during intercourse and patient satisfaction. Hum Reprod 2012;27:3450-9.

Available at: http://dx.doi.org/doi:10.1093/humrep/ des313.

4. Tanmahasamut P, Rattanachaiyanont M, Angsuwathana S, Techatraisak K, Indhavivadhana S, Leerasiri

P. Postoperative levonorgestrel-releasing intrauterine system for pelvic endometriosis-related pain: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2012;119:519-26. Available at: http://dx.doi.org/ doi:10.1097/AOG.0b013e31824264c3.

5. Streuli I, de Ziegler D, Gayet V, Santulli P, Bijaoui G, de Mouzon J, et al. In women with endometriosis anti-Mullerian hormone levels are decreased only in those with previous endometrioma surgery. Hum Reprod 2012;27:3294-303. Available at: http://dx. doi.org/doi:10.1093/humrep/des274.

6. Opøien HK, Fedorcsak P, Omland AK, A˚ byholm T, Bjercke S, Ertzeid G, et al. In vitro fertilization is a successful treatment in endometriosis-associated infertility. Fertil Steril 2012;97:912-8. Available at: http://dx. doi.org/doi:10.1016/j.fertnstert.2012.01.112.