BS. Nguyễn Công Khanh, BS. Lê Khắc Tiến
Nhóm nghiên cứu Lạc nội mạc tử cung & Adenomyosis BV Mỹ Đức (SEAMD)
 
Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là bệnh lý viêm mạn tính đặc trưng bởi sự hiện diện của mô tuyến nội mạc bên ngoài buồng tử cung. LNMTC chiếm 5-10% phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và thường gây ra đau vùng chậu, hiếm muộn hoặc cả hai. Có đến 30-50% phụ nữ LNMTC hiếm muộn và ngược lại 25-50% phụ nữ hiếm muộn mắc LNMTC. Bên cạnh đó, LNMTC chiếm 5-10% chỉ định điều trị thụ tinh trong ống nghiệm (IVF). Điều này cho thấy mối liên hệ mật thiết giữa LNMTC và hiếm muộn. Có nhiều cơ chế được đưa ra để giải thích mối liên hệ giữa LNMTC và hiếm muộn, trong đó, cơ chế được chú ý nhiều là mối liên hệ giữa nang LNMTC ở buồng trứng và giảm dự trữ buồng trứng. Hiếm muộn ở bệnh nhân LNMTC chưa có cách điều trị triệt để. Phẫu thuật có thể tăng cơ hội có thai tự nhiên nhưng đồng thời cũng tăng nguy cơ làm giảm dự trữ buồng trứng. Chính vì vậy, người ta cho rằng bệnh nhân LNMTC là những đối tượng phù hợp cần cân nhắc bảo tồn khả năng sinh sản.
 
Sự phát triển của các kỹ thuật trữ noãn, trữ phôi hay trữ mô buồng trứng giúp bảo tồn khả năng sinh sản ở phụ nữ. Ban đầu, chỉ định bảo tồn khả năng sinh sản dành cho phụ nữ bị ung thư vì họ có nguy cơ hiếm muộn do các biện pháp điều trị ung thư. Sau này chỉ định bảo tồn khả năng sinh sản được mở rộng cho phụ nữ có xu hướng sinh con muộn ở các nước phát triển hay các chỉ định y khoa khác có nguy cơ giảm dự trữ buồng trứng (do di truyền, LNMTC, bệnh huyết học, bệnh tự miễn). Y văn về chủ đề này còn hạn chế và chưa có khuyến cáo rõ ràng về chỉ định và khuyến cáo bảo tồn khả năng sinh sản ở bệnh nhân LNMTC. Bài tổng quan của Antonio La Marca và cộng sự nhằm tổng hợp các bằng chứng hiện tại về bảo tồn khả năng sinh sản ở bệnh nhân LNMTC.
 
Bài tổng quan tường thuật (narrative review) này tìm kiếm y văn có bình duyệt từ các cơ sở dữ liệu Pubmed, Scopus và Medline, với những từ khóa “fertility preservation” (bảo tồn khả năng sinh sản), “oocyte vitrification” (trữ noãn), “endometriosis” (lạc nội mạc tử cung), “endometrioma” (nang lạc nội mạc tử cung), “ovarian reserve” (dự trữ buồng trứng), và “in vitro fertilization” (thụ tinh trong ống nghiệm). Kết quả như sau:
Chỉ định bảo tồn khả năng sinh sản trên bệnh nhân LNMTC cần được cá thể hóa tùy theo mong muốn của bệnh nhân, tuổi, dự trữ buồng trứng, sự hiện diện của nang LNMTC buồng trứng hai bên hay tiền căn phẫu thuật trên buồng trứng (Bảng 1). Phẫu thuật trên nang LNMTC ở buồng trứng có nguy cơ làm giảm dự trữ buồng trứng, vì vậy bảo tồn khả năng sinh sản có thể giúp bảo vệ nguy cơ suy giảm dự trữ buồng trứng do phẫu thuật. Nghiên cứu của Llarena và cộng sự năm 2019 nhấn mạnh tầm quan trọng của việc bảo tồn khả năng sinh sản trên bệnh nhân có nang LNMTC hai buồng trứng hoặc bệnh nhân LNMTC có kèm giảm dự trữ buồng trứng. Các chỉ định bảo tồn khả năng sinh sản ở phụ nữ LNMTC có thể được tóm tắt trong Bảng 2.
Bảng 1. Các tiêu chí đánh giá bảo tồn khả năng sinh sản

Tiêu chí	Mô tả
Mong muốn của bệnh nhân	Mong muốn của bệnh nhân là yếu tố cốt lõi quyết định chiến lược cá thể hóa điều trị
Tuổi	Tuổi đóng vai trò quan trọng trong đánh giá bảo tồn khả năng sinh sản
Dự trữ buồng trứng	Dự trữ buồng trứng đóng vai trò quan trọng trong đánh giá bảo tồn khả năng sinh sản
Phẫu thuật đầu tay bóc nang LNMTC ở buồng trứng	Phẫu thuật đầu tay bóc nang LNMTC ở buồng trứng có thể ảnh hưởng đến kết cục sinh sản

 
Bảng 2. Chỉ định bảo tồn khả năng sinh sản ở phụ nữ lạc nội mạc tử cung

Chỉ định bảo tồn khả năng sinh sản ở phụ nữ lạc nội mạc tử cung

Trên 35 tuổi Trước phẫu thuật bóc nang lạc nội mạc tử cung hai buồng trứng Tiền căn hoặc nguy cơ phải phẫu thuật nhiều lần Trước phẫu thuật bóc nang lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng có kèm giảm dự trữ buồng trứng Nang lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng có kèm giảm dự trữ buồng trứng Tiền căn phẫu thuật nang lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng một bên Trước phẫu thuật nang lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng tái phát Chẩn đoán lạc nội mạc tử cung nặng Nang lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng >4 cm Không có thai tự nhiên sau phẫu thuật Lạc nội mạc tử cung nặng chẩn đoán qua phẫu thuật Chỉ số EFI (endometriosis fertility index) thấp Lạc nội mạc tử cung giai đoạn III và IV

Theo y văn, trữ noãn là biện pháp thường được sử dụng để bảo tồn khả năng sinh sản ở phụ nữ LNMTC. Ưu điểm của trữ noãn là không ảnh hưởng đến dự trữ buồng trứng, giảm nguy cơ nhập viện và có thể thực hiện được ở phụ nữ độc thân. Trữ phôi là một biện pháp hiệu quả cao, tuy nhiên cần phải có chồng và có thể liên quan các vấn đề đạo đức, pháp luật như giải quyết phôi trữ sau tử vong, sau ly hôn. Trữ mô buồng trứng được chứng minh hiệu quả ở bệnh nhân ung thư, tuy nhiên chỉ được báo cáo trong một vài báo cáo ca ở bệnh nhân LNMTC. Trữ mô buồng trứng không phù hợp ở bệnh nhân LNMTC vì đây là bệnh lành tính và phẫu thuật trên buồng trứng cũng chỉ là phẫu thuật bảo tồn nhưng lại làm giảm thêm dự trữ buồng trứng. Tóm lại, bảo tồn khả năng sinh sản ở phụ nữ LNMTC nên thực hiện trữ noãn hơn so với trữ phôi hay trữ mô buồng trứng.
Phụ nữ LNMTC thường bị giảm dự trữ buồng trứng vì vậy có thể cần nhiều chu kỳ kích thích buồng trứng hơn để thu được số noãn tối ưu. Ngoài ra phụ nữ có tiền căn phẫu thuật trên buồng trứng thu được ít noãn hơn so với những người chưa từng phẫu thuật. Hai yếu tố quan trọng dự báo khả năng thành công của bảo tồn khả năng sinh sản trên bệnh nhân LNMTC là tuổi và dự trữ buồng trứng. Nghiên cứu của Cobo và cộng sự năm 2021 ghi nhận tỷ lệ trẻ sinh sống cộng dồn tăng theo số lượng noãn nhưng giảm khi tuổi cao. Một số nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu ghi nhận, phụ nữ LNMTC sâu từng được phẫu thuật trước khi thực hiện IVF cải thiện tỷ lệ có thai hơn so với nhóm không phẫu thuật. So với những phụ nữ bảo tồn khả năng sinh sản vì những lý do khác, phụ nữ LNMTC có kết cục trẻ sinh sống tương tự nếu ở cùng độ tuổi và cùng số lượng noãn thu được.
 
Nhóm tác giả đề xuất lưu đồ tiếp cận bảo tồn khả năng sinh sản ở phụ nữ LNMTC như Hình 1. Thuật ngữ “dự trữ buồng trứng thấp” chỉ tình trạng giảm số lượng hoặc chất lượng noãn và thường được đánh giá qua các chỉ số như AMH, AFC và tuổi của bệnh nhân. Thuật ngữ “nguy cơ cao” ở đây chỉ các tình trạng như lạc nội mạc tử cung tiến triển, sự suy giảm tự nhiên của chức năng sinh sản theo tuổi, hay vấn đề y khoa khác như tiền căn phẫu thuật trên buồng trứng, LNMTC nặng, nang LNMTC ở buồng trứng, dính nặng vùng chậu, đáp ứng kém với điều trị nội tiết hay tiền căn điều trị hiếm muộn thất bại.
 
Các nghiên cứu tiếp theo trong tương lai cần được tiến hành để có thể đưa ra những đồng thuận về đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân cần thực hiện các biện pháp bảo tồn khả năng sinh sản và hiểu rõ hơn về chi phí-hiệu quả của can thiệp này để có thể tư vấn chính xác hơn cho bệnh nhân và có hướng quản lý phù hợp dành cho bệnh lý phức tạp này.
 
 
Hình 1. Lưu đồ tiếp cận bảo tồn khả năng sinh sản ở phụ nữ lạc nội mạc tử cung.
 
Nguồn: Antonio La Marca, Michela Semprini, Elisa Mastellari, Valeria Donno, Martina Capuzzo, Carlo Alboni, Simone Giulini, Fertility preservation in women with endometriosis, Human Reproduction Open, Volume 2025, Issue 2, 2025, hoaf012, https://doi.org/10.1093/hropen/hoaf012

Từ khóa: Bảo tồn khả năng sinh sản ở phụ nữ lạc nội mạc tử cung