CVPH. Phạm Ngọc Đan Thanh – IVFAS

 

Trong điều trị hiếm muộn, sự tiếp nhận của nội mạc tử cung sau chuyển phôi là một trong những yếu tố quyết định sự thành công hay thất bại trong một chu kỳ điều trị. Theo sinh lý tự nhiên, phôi sẽ di chuyển và tiếp cận tử cung vào đúng thời điểm cửa sổ làm tổ, xảy ra từ ngày 22-24 trong một chu kỳ kinh 28 ngày, từ đó phôi bắt đầu tiến hành xâm lấn, làm tổ và phát triển. Sinh lý phát triển của nội mạc tử cung (NMTC) liên quan chặt chẽ với sự phát triển của nang noãn: giai đoạn nang noãn và giai đoạn hoàng thể. Trong giai đoạn nang noãn, NMTC tiếp xúc với estrogen (E2) giúp làm tăng độ dày của NMTC. Sự tăng sinh NMTC sẽ chấm dứt từ 2 đến 3 ngày sau khi hiện tượng phóng noãn diễn ra, đồng thời độ dày của NMTC sẽ giảm do những thay đổi do nội tiết progesterone (P) gây ra.
 
Theo một số nghiên cứu, NMTC có độ dày trên ngưỡng 7mm là độ dày lý tưởng để phôi có thể làm tổ. Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác cho rằng hiện tượng nén của nội mạc tử cung (endometrial compaction) - biểu hiện ở việc độ dày NMTC giảm vào ngày chuyển phôi so với lần siêu âm trước, mang lại kết cục điều trị khả quan hơn trong các trường hợp chuyển phôi trữ đông.
 
Năm 2019, nhóm nghiên cứu Haas và cs. đưa ra giả thiết rằng sự thay đổi độ dày NMTC vào giữa thời điểm kết thúc pha estrogen và thời điểm chuyển phôi có liên quan đến tỉ lệ thành công điều trị. Theo Haas và cs., độ dày NMTC sẽ giảm ở pha hoàng thể tự nhiên hay nhân tạo và NMTC sẽ nén chặt hơn do tác động của progesterone (progesterone sẽ tạo ra các pinopodes, và pinopodes sẽ hấp thu bớt dịch trong lòng tử cung, khiến độ dày nội mạc tử cung đo được vào ngày chuyển phôi có thể sẽ giảm đi).
 
Nhóm tác giả đã tiến hành một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu (2019) trên 274 chu kỳ chuyển phôi đông lạnh, kết cục chính là mối liên quan giữa tỉ lệ thai diễn tiến và sự biến thiên độ dày nội mạc tử cung giữa cuối pha sử dụng estrogen và vào ngày chuyển phôi. Trong đó tất cả bệnh nhân được chuẩn bị nội mạc tử cung bằng phác đồ nội tiết ngoại sinh, sau đó siêu âm đo độ dày nội mạc tử cung vào cuối giai đoạn sử dụng estrogen và ngày chuyển phôi.

Đánh giá sự nén chặt của NMTC sau khi bắt đầu dùng progesterone như nén chặt hơn 5%, 10%, 15% hoặc 20% so với những trường hợp NMTC không thay đổi hoặc dày hơn. Kết quả cho thấy tỉ lệ thai diễn tiến ở nhóm có NMTC nén chặt cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm NMTC không thay đổi hoặc dày hơn (Hình 1). Kết quả nghiên cứu còn cho thấy độ dày NMTC cứ giảm 1 tứ phân vị (tăng độ nén) thì tỷ lệ thai diễn tiến lại tăng lên có ý nghĩa thống kê.
 

Gần đây, Zilberberg và cs. (2020) đã công bố một nghiên cứu tương tự nhưng đánh giá trên những phôi nguyên bội đã tiến hành xét nghiệm di truyền tiền làm tổ (PGT) nhằm loại bỏ tác động nhiễu của các yếu tố di truyền. Đây là nghiên cứu đoàn hệ quan sát đánh giá hình ảnh siêu âm từ 234 chu kỳ chuyển phôi trữ đông (2016-2018). Phôi được tiến hành sinh thiết tế bào lá nuôi phôi (TE) vào ngày 5/6 tuỳ vào sự phát triển của phôi. Tất cả chu kỳ đều chuyển đơn phôi với những phôi có kết quả xét nghiệm nguyên bội.
 
Bệnh nhân được bổ sung estrogen (E2) ngoại sinh vào ngày 2 hoặc ngày 3 của chu kỳ. Sau đó, tiến hành siêu âm ngả âm đạo đo độ dày NMTC và đánh giá kiểu hình của NMTC. NMTC được coi là đủ để bắt đầu sử dụng Progesterone khi có độ dày  7 mm. Nếu độ dày NMTC không đạt, sẽ tiếp tục sử dụng E2 và tiến hành quan sát cho đến khi độ dày phù hợp. Khi NMTC đạt độ dày lý tưởng, bệnh nhân bắt đầu được dùng P (đặt âm đạo hoặc tiêm).
 

Zilberberg và cs. đã so sánh tỉ lệ thai lâm sàng trong các chu kỳ NMTC sau khi bổ sung P giảm đi độ dày là 5%, 10%, 15% và 20% và thấy rằng tỉ lệ có thai cao hơn có ý nghĩa thống kê khi nội mạc tử cung nén chặt (Hình 2). Sự nén chặt NMTC (ít nhất 15%) gia tăng tỉ lệ thai diễn tiến có ý nghĩa thống kê (OR 1⁄4 2.206; 95% CI, 1.151–4.228). Điều này có thể lý giải một số trường hợp chuyển phôi nguyên bội nhưng vẫn thất bại.
 
Một số nguyên nhân NMTC không nén có thể kể đến như sự thiếu hụt thụ thể progesterone ở NMTC của một số phụ nữ vô sinh. Một số yếu tố có thể liên quan đến việc cơ thể chống lại thụ thể progesterone, bao gồm sự biểu hiện quá mức BCL-6 và SIRT-1, viêm nội mạc tử cung mãn tính, đa hình gen biểu hiện thụ thể progesterone, thay đổi biểu hiện microRNA và thay đổi biểu sinh.
 
Như vậy, có mối liên hệ mật thiết giữa độ nén chặt của NMTC và tỉ lệ thai diễn tiến trong các chu kỳ chuyển phôi trữ đông. Hiện nay hầu hết các bác sĩ lâm sàng hủy chu kỳ khi độ dày NMTC không đạt đến 7 mm. Việc tiến hành đo độ dày của NMTC vào cuối giai đoạn estrogen trước khi bổ sung progesterone có thể là một phương pháp dễ dàng, hiệu quả và chi phí thấp để cải thiện tỉ lệ có thai.  
 
 
Nguồn
 
HAAS, Jigal, et al. Endometrial compaction (decreased thickness) in response to progesterone results in optimal pregnancy outcome in frozen-thawed embryo transfers. Fertility and sterility, 2019, 112.3: 503-509. e1
 
ZILBERBERG, Eran, et al. Endometrial compaction before frozen euploid embryo transfer improves ongoing pregnancy rates. Fertility and Sterility, 2020, 113.5: 990-995.