NHS. Đào Thị Thanh – IVFMD, Bệnh viện Mỹ Đức

 
MỞ ĐẦU
Cúm là một tình trạng xảy ra khá phổ biến trong cộng đồng. Đại dịch cúm bùng nổ năm 2009 một lần nữa cho thấy bệnh do cúm có thể tác động lớn đến các nhóm dân số có nguy cơ và đặc biệt là nhóm phụ nữ mang thai. Phụ nữ mang thai có nguy cơ mắc cúm nặng và tử vong do các biến chứng liên quan đã được ghi nhận từ hơn 500 năm trước. Nguy cơ cúm gia tăng đối với phụ nữ mang thai đã được báo cáo trong nhiều nghiên cứu lâm sàng và dịch tễ học trong những năm gần đây. Tuy vậy, nhận thức của cộng đồng về tác động của căn bệnh này dường như còn chưa được đầy đủ.



MỨC ĐỘ NGUY CƠ CỦA CÚM ĐỐI VỚI PHỤ NỮ MANG THAI, THAI NHI VÀ TRẺ SƠ SINH
Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng phụ nữ mang thai có nguy cơ mắc bệnh nghiêm trọng và tử vong cao. Tỷ lệ tử vong chung vì cúm được ước tính là 27% và có hơn 50% phụ nữ mang thai nhiễm cúm bị viêm phổi thứ phát do vi khuẩn. Trong những thập kỷ gần đây, sự lưu hành vi-rút H3N2 và H1N1 theo mùa đã dẫn đến khoảng 24.000 ca tử vong trung bình hàng năm liên quan đến cúm ở Hoa Kỳ và hơn 200.000 ca nhập viện, điển hình liên quan đến các bệnh đồng mắc bệnh tiềm ẩn như bệnh tim phổi hoặc bệnh lý gây suy giảm miễn dịch. Mang thai trong mùa dịch cũng có liên quan đến sự gia tăng mức độ nghiêm trọng của bệnh và nguy cơ tử vong. Các nghiên cứu cho thấy phụ nữ mang thai có nhiều khả năng phải nhập viện vì các bệnh về đường hô hấp so với phụ nữ không mang thai, đặc biệt là trong mùa cúm. Hơn nữa, phụ nữ mang thai bị cúm tăng nguy cơ nhập viện gấp ba đến bốn lần.
Đại dịch năm 2009 đã tạo cơ hội để chứng minh mang thai là một yếu tố nguy cơ đối với mức độ nghiêm trọng của bệnh cúm. Mang thai được xác định trên toàn cầu là một trong những yếu tố nguy cơ mạnh nhất khi nhập ICU liên quan đến cúm. Mặc dù chỉ chiếm khoảng 1% dân số Hoa Kỳ, phụ nữ mang thai trong đại dịch lại chiếm tới 6,3% số ca nhập viện do cúm, 5,9% nhập ICU và 5,7% tử vong. Trong số phụ nữ Hoa Kỳ từ 18 đến 29 tuổi mang thai có tới 29% các ca nhập viện liên quan đến cúm và tới 16% tử vong. Ở phụ nữ châu Âu, cúm khi mang thai chiếm <10% tỷ lệ tử vong (H1N1).

Cả cúm mùa và đại dịch cúm đều có tác động đáng kể đến thai nhi cũng như người mẹ. Trong những năm gần đây lưu hành vi-rút cúm theo mùa, nhiễm trùng trong thai kỳ có liên quan đến tỷ lệ tử vong chu sinh tăng gần gấp năm lần, bao gồm sẩy thai, thai lưu, bệnh lý và tử vong sơ sinh. Phụ nữ mang thai nhập viện với A (H1N1) tăng gấp ba lần nguy cơ sinh non và thường phức tạp. Một phần của nguy cơ này dường như là kết quả của việc tăng gấp đôi ca sinh mổ ở những bà mẹ bị nhiễm cúm, nhiều trường hợp được chỉ định mổ do tình trạng bà mẹ xấu đi. Những ca sinh non như vậy dù là sinh thường hay mổ lấy thai có lẽ liên quan đến nhiễm trùng mẹ và không có nhiễm trùng thai nhi. Tác động bất lợi lên thai nhi của các bà mẹ được điều trị trong ICU, được thở máy hoặc ECMO chưa được đo lường rõ ràng.

CƠ CHẾ SINH LÝ BỆNH
Cơ chế sinh lý bệnh nào làm tăng nguy cơ mắc cúm ở phụ nữ mang thai và thai nhi còn chưa rõ ràng. Tăng phơi nhiễm với virus do những thay đổi lúc mang thai cũng như miễn cưỡng điều trị cho phụ nữ mang thai bằng các thuốc nhóm C (theo FDA) được cho là nguyên nhân khiến tỷ lệ nhiễm trùng tăng, và mức độ bệnh phức tạp và nghiêm trọng vì thế cũng tăng theo.
Giảm thể tích khí cặn tồn dư chức năng trong phổi do thể tích hô hấp lớn hơn có thể dẫn đến sụp phế nang. Những thay đổi về tim phổi và tăng nhịp hô hấp cần thiết để bù đắp cho nhiễm toan chuyển hóa làm cho phụ nữ mang thai dễ bị tổn thương hô hấp, dẫn đến sự phát triển của phù phổi và làm cho các biến chứng như vậy trở nên khó điều trị hơn. Phù phổi cũng có thể khiến phụ nữ mang thai bị viêm phổi do nhiễm khuẩn thứ phát. Các nghiên cứu khám nghiệm tử thi trong đại dịch năm 1918 đã gợi ý rằng phù phổi tạo một môi trường thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn thứ phát và bệnh viêm phổi nặng chiếm phần lớn tử vong sau cúm. Phụ nữ mang thai mắc bệnh tim mạch tiềm ẩn cũng có nguy cơ suy hô hấp cao do nhiễm cúm. Sự thay đổi về mặt giải phẫu và sinh lý trở nên rõ ràng trong những tháng cuối thai kỳ, và trùng hợp là tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do cúm cũng tăng trong tam cá nguyệt thứ ba.

Mang thai có thể làm xáo trộn hệ miễn dịch và thậm chí có thể được xem là trạng thái ức chế miễn dịch. Các bệnh tự miễn qua trung gian tế bào như đa xơ cứng và viêm khớp dạng thấp có thể thuyên giảm khi mang thai và sự gián đoạn hoặc giảm trong thai kỳ liên quan đến điều hòa miễn dịch lúc có thai.

Hậu quả của những thay đổi điều hòa miễn dịch trong thai kỳ khi nhiễm cúm là không rõ ràng, nhưng một số nghiên cứu cho thấy có ảnh hưởng đến sự tiến triển của bệnh. Sự nhân lên của vi-rút cúm cao hơn đáng kể trong các tế bào đơn nhân máu ngoại vi được ủ với huyết thanh của thai phụ ở tháng thứ ba thai kỳ. Khi được ủ với virut cúm, các tế bào này có biểu hiện gien kháng vi-rút giảm. Những quan sát như vậy phù hợp với giả thiết rằng các thay đổi miễn dịch của thai kỳ có thể làm trầm trọng thêm bệnh cúm, nhưng vẫn không giải thích đầy đủ nguy cơ tử vong ở phụ nữ mang thai nhiễm cúm. Các thay đổi về sinh lý và giải phẫu trong thai kỳ làm thai phụ mắc bệnh cúm nặng vẫn còn cần được chú trọng nghiên cứu hơn.

PHÒNG NGỪA VÀ ĐIỀU TRỊ CÚM TRONG THAI KỲ
Chiến lược phòng ngừa
Phòng ngừa nhiễm cúm ở phụ nữ mang thai và trẻ sơ sinh nên được bắt đầu bằng các nỗ lực hạn chế phơi nhiễm. Chiến lược này bao gồm rửa tay, vệ sinh hô hấp và biết cách bảo vệ bản thân và người xung quanh khi ho, thực hiện các biện pháp phòng ngừa kiểm soát nhiễm trùng và các quy định giữ gìn vệ sinh môi trường trong các cơ sở chăm sóc sức khỏe. Phụ nữ mang thai bị nghi ngờ mắc cúm không nên đợi trong cùng một phòng chờ với phụ nữ mang thai không bị nhiễm bệnh và cần được xử lý nhanh chóng để kiểm tra, chẩn đoán và điều trị. Nếu nhập viện, nên thực hiện các biện pháp phòng ngừa vi-rút lây qua đường giọt bắn và đường không khí và tất cả những người đến thăm nên đeo khẩu trang. Giáo dục các thành viên trong gia đình cũng như phụ nữ mang thai là một phần rất quan trọng trong phòng ngừa. Điều này càng trở nên quan trọng hơn khi em bé được sinh ra, vì vệ sinh tay đúng cách trước khi chăm sóc bé là một bước vô cùng quan trọng trong việc ngăn ngừa lây truyền cho trẻ sơ sinh.

Điều trị kháng vi-rút
Trung tâm Kiểm soát và phòng chống dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) lần đầu tiên khuyến cáo nên sử dụng thuốc kháng vi-rút cho tất cả phụ nữ mang thai bị cúm và dự phòng cho những người bị phơi nhiễm cúm nghiêm trọng. Hai loại thuốc chống siêu vi cúm được cấp phép: thuốc ức chế kênh ion adamantane M2 (amantadine và rimantadine) và thuốc ức chế neuraminidase (oseltamivir và zanamivir). Adamantanes là liệu pháp kháng vi-rút chính trong điều trị nhiễm cúm cho đến năm 2006, khi xuất hiện tình trạng H3N2 kháng thuốc lan rộng. Virus cúm A (H1N1) cũng kháng adamantane. Do đó, chất ức chế Neuraminidase đã trở thành thuốc kháng vi-rút được lựa chọn hiện nay đối với bệnh cúm, đặc biệt là đối với nhiễm cúm H3N2 và cúm A (H1N1) theo mùa. Tuy nhiên, tình trạng kháng thuốc ức chế neuraminidase có thể trở thành một vấn đề đáng lo ngại sau này, giống như loại thuốc adamantane trước đó.

Tất cả các thuốc chống vi-rút cúm được cấp phép lưu hành hiện tại được phân loại là thuốc loại C trong thai kỳ, có nghĩa là không có nghiên cứu lâm sàng nào được thực hiện ở phụ nữ mang thai và các nghiên cứu trên động vật chưa được thực hiện hoặc cho thấy tác dụng phụ của thai nhi ở ít nhất một loài. Các nghiên cứu hồi cứu nói chung đã tìm thấy nguy cơ là tối thiểu đối với mẹ và thai nhi. Một nghiên cứu đã báo cáo sự gia tăng nhẹ về nguy cơ hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh muộn, thoáng qua, nhưng 60 nghiên cứu khác không tìm thấy mối nguy hại cho những phụ nữ mang thai sử dụng thuốc ức chế neuraminidase hoặc adamantanes. Những dữ liệu khoa học hiện tại cho thấy các thuốc chống siêu vi an toàn trong thai kỳ, nhưng cần nghiên cứu thêm.

Hiệu quả của các thuốc chống vi-rút trong khi mang thai và đặc biệt là ở phụ nữ mang thai bị bệnh nặng, vẫn chưa được hiểu rõ. Nghiên cứu lâm sàng ở phụ nữ không mang thai cho thấy hiệu quả tối đa khi được điều trị sớm hoặc được sử dụng để điều trị dự phòng, trước khi phát triển bệnh nặng. Liều dùng tối ưu cho phụ nữ mang thai chưa vẫn chưa được xác định và mặc dù sinh khả dụng của thuốc ức chế neuraminidase dường như không thay đổi trong các tam cá nguyệt của thai kỳ. Ngược lại cũng có một số dữ liệu cho thấy sinh khả dụng của thuốc ở các thai phụ giảm so với phụ nữ không mang thai. Mặc dù dữ liệu không đầy đủ, các khuyến nghị về điều trị dự phòng sau phơi nhiễm và bắt đầu điều trị sớm cho phụ nữ mang thai nghi ngờ nhiễm cúm vẫn là một bước quan trọng của các chiến lược dự phòng nhằm làm giảm tỷ lệ mắc và tử vong.

Tiêm phòng có thể ở dạng truyền kháng thể IgG chống cúm qua da, phản ứng tương tự cũng có thể đạt được bằng cách tiêm vắc-xin cho phụ nữ mang thai bằng vắc-xin cúm bất hoạt (TIV), được cấp phép sử dụng trong thai kỳ. Vắc-xin sống giảm độc lực (LAIV), như FluMist, hiện không được khuyến cáo ở phụ nữ mang thai, vì tính an toàn và hiệu quả chưa được xác định. Đáp ứng miễn dịch sau tiêm vắc-xin ở phụ nữ mang thai rất quan trọng về mặt lâm sàng ở cả mẹ và con, giúp giảm tỷ lệ nhiễm cúm chu sinh trong ít nhất 8 tuần sau khi sinh và giảm mức độ nghiêm trọng của bệnh. Một thử nghiệm tiêm phòng cúm TIV ngẫu nhiên có nhóm chứng ở 340 phụ nữ mang thai, đã báo cáo giảm 63% bệnh cúm in-vitro (mô phỏng trong phòng thí nghiệm) giảm 36% tất cả các bệnh về đường hô hấp và giảm 29% tất cả các bệnh về đường hô hấp ở trẻ sơ sinh. Gần đây, việc tiêm phòng cúm cho mẹ đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ nhập viện do cúm ở trẻ dưới 6 tháng tuổi xuống 45%.

Dữ liệu từ Hệ thống báo cáo về tác dụng phụ của vắc-xin (VAERS) trên hơn 2 triệu phụ nữ mang thai đã được tiêm phòng phát hiện ít hoặc không có tác dụng phụ đối với thai nhi hoặc trẻ sơ sinh có mẹ được tiêm vắc-xin cúm khi mang thai. Mặc dù vắc-xin cúm được phân loại là thuốc loại C trong thai kỳ, theo các khuyến nghị của CDC, Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) và Tổ chức y tế thế giới WHO, tất cả phụ nữ mang thai nên được tiêm vắc-xin chứa vi-rút cúm bất hoạt theo mùa.

Mặc dù có lợi ích rõ ràng và các dữ liệu về tính an toàn, vẫn còn nhiều rào cản khiến việc tiêm phòng cúm ở phụ nữ mang thai bị giới hạn. Có đến 80% phụ nữ mang thai tin rằng tiêm chủng có thể gây dị tật bẩm sinh và vì nhiều lý do khác nhau, các chuyên gia chăm sóc sức khỏe thường không muốn giới thiệu nó. Ở một số quốc gia, tiêm chủng thậm chí không được cung cấp thường xuyên cho phụ nữ mang thai. Điều này đặc biệt đáng tiếc vì phụ nữ mang thai được cung cấp vắc-xin cúm có thái độ tích cực về tiêm chủng và quan trọng hơn là được tiêm phòng (71% so với 14% ở những người không được tiêm chủng). Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ tiêm chủng của phụ nữ mang thai đã tăng lên rất nhiều trong những năm gần đây, nhờ kết quả của việc giáo dục và các nỗ lực khác để cải thiện việc chấp nhận tiêm chủng.

TÓM LẠI
Cúm trong thai kỳ có thể dẫn đến nhiều vấn đề sức khỏe nghiêm trọng nhưng chưa nhận được sự quan tâm đúng mực. Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do cúm có thể được giảm thiểu đáng kể bằng cách tập huấn cho nhân viên y tế, giáo dục thai phụ cũng như tiêm phòng và sử dụng các phương thức phòng ngừa và điều trị có sẵn.

Trong đó, dự phòng cúm ngay từ đầu thông qua gia tăng tỷ lệ tiêm chủng là chìa khóa cho những nỗ lực này. Bác sĩ cần thông tin cho bệnh nhân về mức độ nghiêm trọng của nhiễm cúm trong thai kỳ cũng như tầm quan trọng của việc tiêm vắc-xin cúm cho mọi phụ nữ mang thai hay đang chuẩn bị mang thai. Phụ nữ mang thai cũng phải được tư vấn để báo cáo kịp thời các bệnh như cúm cho bác sĩ của họ, vì chẩn đoán và điều trị sớm là rất quan trọng. Mặc dù vẫn còn cần thêm nhiều nghiên cứu về thuốc chống cúm trong thai kỳ, tuy nhiên những dữ liệu có sẵn cho thấy nên sử dụng thuốc chống vi-rút kịp thời và sớm trong quá trình lây nhiễm, không nên để dành đến lúc bị bệnh nặng hoặc bị biến chứng, vì hiệu quả thuốc lúc này không cao.

Giảm tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do cúm trong thai kỳ là ưu tiên quan trọng đối với sức khỏe cộng đồng. Điều này đòi hỏi nỗ lực sâu rộng của các nhân viên y tế và các hệ thống chăm sóc sức khỏe. Với khoảng 4 triệu ca mang thai hàng năm ở Hoa Kỳ và với sự lưu hành vi-rút cúm lan rộng xảy ra hầu như hàng năm, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe của cúm trong thai kỳ có thể vẫn là một vấn đề quan trọng trong tương lai gần. Với những hiểu biết và phương pháp phòng ngừa/điều trị cúm hiện có, cần có nhiều nỗ lực hơn nữa để đạt được mục tiêu giảm đáng kể tỷ lệ mắc và tử vong do cúm ở phụ nữ mang thai. Ngoài việc giáo dục các nhân viên y tế và hỗ trợ giáo dục bệnh nhân, cũng cần có thêm nhiều nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh của bệnh cúm nặng trong thai kỳ.
 
Lược dịch từ: Memoli et al. (2012) Influenza in pregnancy. Influenza and Other Respiratory Viruses 00(00), 000–000.