BS. Trần Thị Thu Vân – BV Mỹ Đức

Kết quả của quá trình thụ tinh bình thường giữa noãn và tinh trùng là tạo ra phôi chứa 23 cặp nhiễm sắc thể (NST). Một vài sai lệch trong quá trình noãn giảm phân sẽ tạo thành phôi lệch bội và dẫn đến các kết cục sẩy thai hoặc phôi phát triển bất thường. Kỹ thuật xét nghiệm di truyền tiền làm tổ (preimplantation genetic testing for aneuploidy – PGT-A) đã cho thấy mối liên quan giữa tuổi mẹ và sự giảm phân bình thường của noãn, các tác nhân khác có thể ảnh hưởng đến sự giảm phân của noãn, như quá trình thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON), vẫn chưa được làm rõ. Một số kết quả cho thấy liều gonadotropin không ảnh hưởng đến bộ NST của phôi, hoặc loại gonadotropin chứa LH có thể làm tăng tỷ lệ phôi nguyên bội so với FSH đơn thuần, tuy nhiên các kết quả này đều chưa được đồng thuận. Mặc khác, phác đồ khởi động trưởng thành noãn (trigger) bằng GnRH agonist (GnRHa) hoặc hCG ảnh hưởng nhiều đến noãn trưởng thành. Tỷ lệ trigger bằng GnRHa ngày càng tăng vì GnRHa tạo đỉnh LH giống với sinh lý cơ thể và giảm tỷ lệ quá kích buồng trứng.



Vì vậy để tìm hiểu liệu việc chọn lựa phác đồ trigger có ảnh hưởng đến bộ NST của phôi hay không, Jeffrey Thorne và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu hồi cứu trên 539 chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) từ tháng 1 năm 2013 đến tháng 2 năm 2018. Bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu khi được thực hiện TTTON và PGT-A, khởi động trưởng thành noãn với hCG hoặc GnRHa và có phôi nang đủ tiêu chuẩn để sinh thiết. PGT-A được thực hiện bằng phương pháp aCGH (array comparative genomic hybridization) và NGS (Next Generation Sequencing), thay vì FISH (fluorescent in situ hybridization) như các nghiên cứu trước đây.

Trong 539 chu kỳ TTTON, có 336 chu kỳ được trigger bằng hCG, 203 chu kỳ được trigger bằng GnRHa. Bệnh nhân ở nhóm GnRHa có độ tuổi trẻ hơn, BMI thấp hơn và nồng độ AMH cao hơn; có số lượng noãn chọc hút và số lượng phôi được sinh thiết nhiều hơn.
·         (i) Tỷ lệ phôi nguyên bội: Tính trên số phôi được sinh thiết, tỷ lệ phôi nguyên bội ở nhóm GnRHa cao hơn nhóm hCG (37.8% ± 2.1% và 30.3% ± 1.8%, P = 0.01). Tuy nhiên sau khi phân tích hồi quy đa biến kiểm soát các yếu tố gây nhiễu (confounder) thì phác đồ trigger không phải là yếu tố tiên lượng có ý nghĩa (b: -0.02, KTC 95%: -0.08, 0.05), chỉ có tuổi là yếu tố tiên lượng có ý nghĩa (b: -0.03, KTC 95%: -0.04, -0.03). Không có sự khác biệt giữa tỷ lệ trẻ sinh sống và tỷ lệ sẩy thai giữa 2 nhóm GnRHa và hCG trigger ở các chu kỳ chuyển phôi trữ sau khi thực hiện PGT.
·         (ii) Tỷ lệ phôi nguyên bội theo tuổi: phân tích hồi quy đa biến điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu gồm AMH, tổng liều gonadotropin, phác đồ KTBT, nồng độ đỉnh estradiol, số noãn chọc hút và số phôi sinh thiết cho thấy không có sự liên quan giữa phác đồ trigger và tỷ lệ phôi nguyên bội tính trên số phôi được sinh thiết khi tiến hành phân tích ở các độ tuổi khác nhau.
·         (iii) Tỷ lệ phôi nguyên bội phân tích bằng kỹ thuật NGS: không có sự khác biệt giữa tỷ lệ phôi nguyên bội tính trên số phôi được sinh thiết hoặc trên số noãn chọc hút được khi phân tích hồi quy đa biến.

Trigger bằng GnRHa làm tăng LH và FSH nội sinh nhằm thúc đẩy noãn trưởng thành và “bắt chước” sinh lý cơ thể hơn trigger bằng hCG. Tuy nhiên, trigger bằng GnRHa tạo ra sự tăng LH ngắn hạn, diễn ra trong vòng 24 đến 36 giờ, kết quả là hoàng thể hình thành kém, dẫn đến giảm nồng độ progesterone, ảnh hưởng đến chức năng nội mạc tử cung cũng như hiện tượng làm tổ. Tuy nhiên, nếu không phải là chu kỳ chuyển phôi tươi và có kế hoạch làm PGT-A, giai đoạn hoàng thể suy yếu sẽ có lợi vì nồng độ LH giảm giúp giảm kích thước noãn, giảm các chất vận mạch và chất tăng sinh mạch, từ đó giảm tỷ lệ quá kích buồng trứng.

Hạn chế của nghiên cứu này là thiết kế nghiên cứu hồi cứu, và không sàng lọc các yếu tố gây nhiễu. Tuy nhiên, phân tầng nhóm tuổi và phân tích hồi quy tuyến tính giúp kiểm soát tình trạng này. Thêm vào đó, các nghiên cứu trước đã chứng minh BMI, AMH, tổng liều gonadotropin, kích thước noãn không liên quan đến tăng nguy cơ lệch bội; và phân tích tỷ lệ phôi nguyên bội tính trên số phôi sinh thiết và số noãn chọc hút giúp tránh được các sai số trong mỗi chu kỳ. Cuối cùng, nhóm tác giả chọn lựa tỷ lệ phôi nguyên bội làm kết cục chính, nhưng cần phải kết hợp lâm sàng. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt giữa tỷ lệ thai lâm sàng trong số bệnh nhân chuyển phôi trữ và theo các nghiên cứu trước đây kết cục hỗ trợ sinh sản tương tự nhau giữa nhóm GnRHa và hCG trigger, giúp củng cố kết quả của nghiên cứu.

Tóm lại, tỷ lệ phôi nguyên bội tính trên số phôi được sinh thiết và số noãn chọc hút không bị ảnh hưởng bởi trigger bằng hCG hay GnRHa. Đồng thời, trigger bằng GnRHa được chứng minh là an toàn với bệnh nhân đáp ứng buồng trứng nhiều bởi giảm tỷ lệ quá kích buồng trứng. Do đó, GnRHa nên được lựa chọn cho bệnh nhân đáp ứng buồng trứng nhiều.
 
Nguồn: Thorne, J., Loza, A., Kaye, L., Nulsen, J., Benadiva, C., Grow, D., Engmann, L., 2019. Euploidy rates between cycles triggered with gonadotropin-releasing hormone agonist and human chorionic gonadotropin. Fertility and Sterility 112, 258–265. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2019.03.040