Hội Nội tiết sinh sản và Vô sinh TPHCM
HOSREM - Ho Chi Minh City Society for Reproductive Medicine

Tin tức
on Saturday 21-09-2013 1:16am
Viết bởi: Administrator
Danh mục: Khác

Viem-nieu-dao-o-nuBS. Trà Anh Duy

Bệnh viện Bình Dân

 


TÓM TẮT

Đặt vấn đề: hẹp niệu đạo ở nữ là 1 trong những nguyên nhân hiếm gặp trong các trường hợp bế tắc dòng ra ở đường tiểu dưới. Tại bệnh viện Bình Dân, chúng tôi bước đầu áp dụng tạo hình niệu đạo nữ bằng vạt niêm mạc âm đạo. Mục tiêu: đánh giá kết quả tạo hình niệu đạo nữ bằng vạt niêm mạc âm đạo. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: tiến cứu mô tả 8 trường hợp tạo hình niệu đạo nữ bằng vạt niêm mạc âm đạo. Kết quả: RUV trước và sau phẫu thuật 1 tháng là 88,13 ± 28,02ml và 20,63 ± 17,81ml. Niệu dòng đồ trước và sau phẫu thuật 1 tháng là 9,13 ± 4,00 ml/s và 17,68 ± 3,68 ml/s, IPSS trước phẫu thuật 20,25 ± 5,28, sau phẫu thuật 1 tháng là 7,25 ± 2,31 và 3 tháng là 8,57 ± 5,32; QoL trước phẫu thuật 4,88 ± 0,64 và sau phẫu thuật 1 tháng là 1,88 ± 0,64, sau 3 tháng là 2,14 ± 1,46. Tỉ lệ thành công chung đạt 87,5% (7/8 trường hợp). Kết luận: tạo hình niệu đạo nữ bằng vạt niêm mạc âm đạo là một phương pháp khả thi. Phương pháp này giúp cho bệnh nhân nữ cải thiện chất lượng cuộc sống do những rối loạn đường tiểu dưới và phải nong niệu đạo định kỳ.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hẹp niệu đạo ở nữ là một trong những nguyên nhân hiếm gặp trong các trường hợp bế tắc dòng ra ở đường tiểu dưới, chiếm khoảng 4-13%(1). Tuy nhiên chúng lại gây ảnh hưởng không nhỏ đến cuộc sống và tâm lý của bệnh nhân. Những yếu tố dẫn đến tình trạng hẹp niệu đạo ở nữ thường là do chấn thương hoặc có nguồn gốc do thầy thuốc (đặt thông niệu đạo kéo dài, xạ trị vùng chậu, sinh nở, các phẫu thuật cắt túi thừa niệu đạo, dò niệu đạo, phẫu thuật điều trị tiểu không kiểm soát)(18). Gần đây, do sự bất cẩn trong quá trình điều trị nong niệu đạo ở những bệnh nhân có rối loạn đường tiểu dưới dẫn đến tình trạng xơ hóa niệu đạo chảy máu (12). Tuy nhiên, cũng có những trường hợp vô căn (1).

Theo y văn, những phương pháp điều trị hẹp niệu đạo ở nữ vẫn chủ yếu là nong niệu đạo và xẻ trong niệu đạo cho những đoạn hẹp ngắn. Tuy nhiên tỉ lệ tái hẹp cao và có thể tạo ra thêm các vòng xơ chai quanh niệu đạo (21,22). Mặc dù các số liệu hiện tại chưa đưa ra được sự thống nhất trong điều trị ban đầu đối với hẹp niệu đạo ở nữ nhưng phải đánh giá đúng lúc thời điểm thích hợp can thiệp phẫu thuật.

Phẫu thuật tạo hình niệu đạo trên thế giới hiện nay có rất nhiều phương pháp (sử dụng vạt niêm mạc tại chỗ hoặc mảnh ghép niêm mạc tự do) được báo cáo thành công với số lượng trường hợp ít (2,12,21,22,26). Tuy nhiên, những phương pháp này đòi hỏi kỹ thuật phức tạp, kiến thưc và kinh nghiệm trong việc tạo hình.

Tại bệnh viện Bình Dân, chúng tôi bước đầu áp dụng phương pháp tạo hình niệu nữ bằng vạt niêm mạc âm đạo 8 trường hợp. kết quả bước đầu của phương pháp mang lại hiệu quả trong việc điều trị hẹp niệu đạo cho bệnh nhân nữ.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Từ tháng 08/2011 đến 04/2012 chúng tôi tiến hành tạo hình niệu đạo bằng vạt niêm mạc âm đạo những bệnh nhân nữ điều trị tại Bệnh viện Bình Dân được chẩn đoán xác định hẹp niệu đạo thỏa các tiêu chuẩn sau:

Tiêu chuẩn chọn bệnh (12,21,22,26):

- Đặt thông niệu đạo >14F thất bại

- Niệu dòng đồ có Qmax <12 ml/s

- Có dấu hiệu tắc nghẽn niệu đạo trên phim VCUG, loại trừ hẹp cổ bàng quang.

- ALĐBQ : Pdetrusor max >20cm H2O (>40)

Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu tiến cứu mô tả 8 trường hợp (case-series) tạo hình niệu đạo bằng vạt niêm mạc âm đạo được thực hiện tại Bệnh viện Bình Dân từ tháng 08/2011 đến tháng 04/2012

Cách thức thực hiện:

Tất cả bệnh nhân đều tan phiền với triệu chứng cảm giác căng tức hạ vị, đi tiểu gắt, tia nước tiểu yếu, tiểu gấp và tiểu nhiều lần. Bệnh nhân được khai thác tiền căn và bệnh sử, đánh giá thang điểm IPSS. Tiến hành thăm khám và đặt thông niệu đạo thăm dò 16F sẽ không vào được bàng quang. Bệnh nhân được làm các chỉ định: đo niệu dòng đồ, áp lực đồ bàng quang, chụp bàng quang niệu đạo lúc đi tiểu. Bệnh nhân thỏa cá tiêu chuẩn mới được chẩn đoán xác định hẹp niệu đạo và được đưa vào mẫu nghiên cứu tạo hình niệu đạo bằng vạt niêm mạc âm đạo. Bệnh nhân được giải thích rõ về phương pháp phẫu thuật và đồng ý tham gia.

Quy trình phẫu thuật:

- Bệnh nhân được tê tủy sống và nằm tư thế sản phụ khoa.

- Đặt thông Foley 16F thăm dò vào niệu đạo để đánh giá chiều dài niệu đạo, vị trí hẹp, mức độ hẹp.

- Rạch niêm mạc thành trước âm đạo hình chữ U ngược, chiều dài khoảng 3-4cm, chiều rộng khoảng 1-1,5 cm. Tiến hành tách niêm mạc khỏi lớp dưới niêm.

- Tách thành dưới niệu đạo ra khỏi thành trước âm đạo. Cắt xẻ niệu đạo ở vị trí 6h qua khỏi chỗ hẹp đến vị trí cách cổ bàng quang 1cm (đã đánh giấu trước).

- Xoay vạt niêm mạc âm đạo lên đắp vào phần NĐ đã được xẻ.

- Khâu nối đỉnh vạt niêm mạc âm đạo vào đỉnh vị trí xẻ niệu bằng vicryl 5.0 và tiếp tục khâu nối hai cạnh bên vạt niêm mạc và niệu đạo cho đến miệng niệu đạo.

- Tiến hành đặt thông thăm dò sao cho đường kính niệu đạo sau tạo hình 26-28F.

- Lưu thông niệu đạo 16F.

- Chèn gạc âm đạo.

- Theo dõi hậu phẫu

- Theo dõi các dấu hiệu nhiễm trùng chảy máu sau phẫu thuật

- Rút gạc âm đạo sau 24 giờ và và rút gạc khi tình trạng chảy máu ổn định.

- Rút thông niệu đạo sau 2 tuần.

- Tái khám đánh giá sau 1,3,6 tháng.

hh1

Hình 1: hình X-quang VCUG của bệnh nhân hẹp niệu đạo đoạn giữa kèm theo có túi thừa bàng quang do tắc nghẽn lâu ngày

hh2

Hình 2: rạch niêm mạc thành trước âm đạo hình chữ U ngược

hh3

Hình 3: xẻ niệu đạo mặt bụng vị trí 6 giờ

hh4

Hình 4: sau khi nối vạt niêm mạc âm đạo vào mặt bụng niệu đạo

Đánh giá kết quả

- Dựa vào thang điểm IPSS và thang điểm chất lượng cuộc sống (QoL).

- Đo niệu dòng đồ và thể tích nước tiểu tồn lưu sau phẫu thuật 1 tháng.

KẾT QUẢ

Đặc điểm chung của bệnh nhân được chọn lựa:

- Tuổi: độ tuổi của bệnh nhân từ 32-79 tuổi

- Thời gian mắc bệnh thay đổi từ 3-20 năm

- Xét nghiệm tiền phẫu khác: bình thường

Áp lực đồ bàng quang trước phẫu thuật

- P detrusor max: 108,125 ± 28,65cm H2O (70-150)

- Thể tích nước tiển tồn dư: 88,125 ± 28,02ml (50-130)

- Thể tích bàng quang: 250,37 ± 120,766ml

- Compliance bàng quang: bình thường hoặc giảm

- Thời gian PT trung bình khoảng 105ph, lượng máu mất không đáng kể.

- Không có tai biến nào trong và ngay sau PT.

- Thời gian theo dõi trung bình khoảng 4,7 tháng

Hiệu quả điều trị

Mức độ rối loạn theo IPSS

- Trước điều trị: RL nhẹ 0; RL trung bình 3; RL nặng 5; tổng điểm IPSS: 20,25 ± 5,284

- Sau 1 tháng: RL nhẹ 5; RL trung bình 3; RL nặng 0; tổng điểm IPSS: 7,25 ± 2,314

- Sau 3 tháng: RL nhẹ 5; RL trung bình 1; RL nặng 1; tổng điểm IPSS: 8,571 ± 5,318

Mức độ cải thiện tổng điểm QoL

Trước điều trị: 4,875 ± 0,64

Sau 1 tháng: 1,875 ± 0,64

Sau 3 tháng: 2,142 ± 1,46

Bảng 4: Thể tích nước tiểu tồn lưu và niệu dòng đồ

Thể tích nước tiển tồn dư (ml)

Trước điều trị

Sau 1 tháng

88,125 ± 28,02 (50 - 130)

20,625 ± 17,81(0 - 50)

Niệu dòng đồ (ml/s)

Trước điều trị

Sau 1 tháng

9,13 ± 4,003 (3,4-16,6)

17,675 ± 3,684 (12,2-22,4)

Sau phẫu thuật:

Tình trạng rối loạn đường tiểu dưới: cải thiện rõ, chỉ còn 2 trường hợp còn rối loạn. Một trường hợp hẹp tái phát. Bệnh nhân bị tiểu khó tăng dần sau 3 tháng và bí tiểu. bệnh nhân đã được mở bàng quang ra da và tạo hình niệu đạo bằng niêm mạc miệng sau 1 tháng. Tỉ lệ thành công chung là 87,5% (7/8 trường hợp).

BÀN LUẬN

Dịch tễ

Hẹp niệu đạo là một bệnh lý hiếm gặp ở phụ nữ. Theo nghiên cứu hồi cứu, ước tính chỉ có 3-8% phụ nữ đến phòng khám niệu than phiền có rối loạn đi tiểu được chẩn đoán là tắc nghẽn(3). Trong mẫu dân số nhỏ, chỉ cò từ 4-13% trong số phụ nữ được chẩn đoán bế tắc dòng ra là hẹp niệu đạo thực sự cần được can thiệp(2,9,15). Với những con số này, tỉ lệ hẹp niệu đạo thực sự ở phụ nữ có than phiền về rối loạn đi tiểu sẽ là 0,1-1%(1).

Hẹp niệu đạo của phụ nữ thường do kết quả từ việc nong niệu đạo trước đó, đặt thông niệu đạo kéo dài hoặc chấn thương dẫn đến xơ hóa, do phẫu thuật niệu đạo (túi thừa, rò niệu đạo, tiểu không kiểm soát khi gắng sức), chấn thương (gãy xương vùng chậu), bức xạ vùng chậu, hoặc viêm niệu đạo – bàng quang cấp hoặc mạn tính dẫn đến xơ hóa. Bên cạnh đó, những báo cáo về những trường hợp hiếm của hẹp niệu đạo như lao niệu đạo(9), loạn dưỡng âm hộ(22), xơ hóa lichen(20), carcinoma niệu đạo(3), polyp fibroepithelial niệu đạo (30), leiomyoma niệu đạo (18), sau cắt bướu bàng quang ngã niệu đạo (15), sacrococcygeal Teratoma (16), hoặc tạo hình chuyển giới (4).

Chẩn đoán

Việc chẩn đoán hẹp niệu đạo thường khó khăn vì triệu chứng đặc hiệu kém cho tắc nghẽn niệu đạo ở phụ nữ(6,23). Bệnh nhân thường than phiền về tiểu nhiều lần và tiểu gấp. Ngoài ra, bệnh nhân cung than phiền về các triệu chứng như tiểu khó, tiểu ngắt quãng, tiểu gắt, tiểu không kiểm soát, nhiễm trùng tiểu tái phát, hoặc tiểu đau. Hẹp niệu đạo ở phụ nữ hiếm khi gây bí tiểu, suy thận, thận ứ nước, hoặc viêm thận – bể thận(12,23). Khai thác tiền sử như chấn thương vùng chậu, phẫu thuật vùng chậu, hoặc nong niệu đạo. Việc thăm khám bằng tay tiết niệu sinh dục và vùng chậu cần được chút ý thường đòi hỏi một sự kết hợp với nội soi và X-quang để chẩn đoán được hẹp niệu đạo.

Sự kết hợp của niệu dòng đồ với hình ảnh học chụp bàng quang niệu đạo lúc đi tiểu (VCUG), có thể cung cấp thông tin bổ sung về mức độ hẹp, vị trí hẹp và chiều dài đoạn hẹp. Tình trạng hẹp thường xảy ra ở niệu đạo đoạn xa hoặc lỗ tiểu. Hình ảnh cho cổ bàng quang bị giãn rộng. Mặc dù các hình ảnh có thể hữu ích, nhiều phụ nữ cảm thấy khó khăn để đi tiểu đứng, và hình ảnh sẽ không rõ nếu chụp ở tư thế ngồi. Khi VCUG không chẩn đoán ra, nội soi bàng quang thường được chỉ định. Soi bàng quang kết hợp với nong niệu đạo thăm dò bằng cách que nong từ nhỏ đến lớn có thể giúp xác định mức độ hẹp niệu đạo. Một số hẹp thấy rõ ràng qua nội soi niệu đạo bàng quang chít hẹp chu vi, tương tự như hẹp niệu đạo ở nam giới.

Điều trị

Hẹp niệu đạo ở nữ giới là một bệnh hiếm gặp. Do đó, cho đến nay vẫn chưa có phác đổ chuẩn trong việc điều trị bệnh lý này. Thông thường, nong niệu đạo được xem là lựa chọn điều trị đầu tiên cho bệnh nhân(1,12,28). Những báo cáo gần đây đề nghị nên sử dụng phương pháp ít xâm hại trước như nong niệu đạo và xẻ trong niệu đạo và áp dụng phương pháp tạo hình niệu đạo cho những trường hợp hẹp niệu đạo tái phát (2,21,28). Tuy nhiên, tỉ lệ tái hẹp cao và tình trạng xơ hóa quanh niệu đạo ngày càng nghiêm trọng hơn. Điều này khiến cho hẹp niệu đạo càng phức tạp (22). Chính vì vậy, có nên can thiệp ngay từ đầu khi chẩn đoán ra bệnh hay không. Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, 6 trường hợp đều hẹp tái phát sau nong niệu đạo nhiều lần, chỉ có 2 trường mới được chẩn đoán và được tạo hình sớm.

Kỹ thuật tạo hình niệu đạo bằng vạt niêm mạc đã chứng minh hiệu quả và an toàn và là lựa chọn điều trị cho hầu hết chít hẹp niệu đạo nữ. Để có được kết quả tốt, việc lầy một vạt niệm mạc đủ rộng rất quan trọng. Một trong những ưu điểm của thành trước âm đạo là máu nuôi tốt và độ di động tự do cao nên cho phép huy động vạt niêm mạc mà không bị hoại tử mô. Phương pháp này được nhiều tác giả áp dụng mạng lại hiệu quả cao. Theo Schwender và cộng sự (2008) đánh giá đường kính trung bình của niệu đạo trước phẫu thuật là 9,25 F tăng lên 16,5 F sau phẫu thuật(26). Tất cả các bệnh nhân đều cải thiện các triệu chứng đi tiểu mà không xảy ra biến chứng. Gormley và cộng sự (1996) báo cáo thành công 12 trường hợp với tỉ lệ tái hẹp rất thấp(3). Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ thành công đạt 87,5% tương đương với những tác giả trên. Chỉ có một bệnh nhân tái hẹp và đã được phẫu thuật tạo hình niệu đạo bằng niêm mạc miệng.

KẾT LUẬN

Tạo hình niệu đạo nữ bằng vạt niêm mạc âm đạo là một phương pháp khả thi và có thể ứng dụng trong điều trị hẹp niệu đạo ở phụ nữ. Phương pháp này giúp cho bệnh nhân nữ cải thiện chất lượng cuộc sống do những rối loạn đi tiểu và phải nong niệu đạo định kỳ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Ackerman AL, Blaivas J, Anger JT (2010). Female Urethral Reconstruction. Curr Bladder Dysfunct Rep; 5:225-232.

2. Berglund RK, Vasavada S, Angermeier K, Rackley R (2006). Buccal mucosa graft urethroplasty for recurrent stricture of female urethra. Urology.67(5):1069-1071.

3. Carr LK, Webster GD (1996). Bladder outlet obstruction in women. Urol Clin North Am; 23:385-391.

4. Cavadas PC, Landin L (2005). Treatment of urethral stricture in a femaleto- male transsexual with a tubulized flap from the labia minora. J Reconstr Microsurg; 21:153-156.

5. Desai S, Libertino JA, Zinman L (1973). Primary carcinoma of the female urethra. J Urol; 110:693-695.

6. Farrar DJ, Osborne JL, Stephenson TP, et al. (1975). A urodynamic view of bladder outflow obstruction in the female: factors influencing the results of treatment. Br J Urol 1975. 47:815-822.

7. Gormley EA (2010). Vaginal flap urethroplasty for female urethral stricture disease. Neurourol Urodyn.;29 Suppl 1:S42-45.

8. Groutz A, Blaivas JG, Chaikin DC: Bladder outlet obstruction in women: definition and characteristics. Neurourol Urodyn;19:213-220.

9. Indudhara R, Vaidyanathan S, Radotra BD (1992). Urethral tuberculosis.Urol Int; 48:436-438.

10. Kuo HC (2005). Videourodynamic characteristics and lower urinary tract symptoms of female bladder outlet obstruction. Urology, 66:1005-1009.

11. Keegan KA, Nanigian DK, Stone AR (2008). Female urethral stricture disease. Curr Urol Rep.; 9(5):419-23.

12. Merimsky E (1985). Retention secondary to urethral stricture in the female. Urology 1985, 26:598.

13. Migliari R, Leone P, Berdondini E, De Angelis M, Barbagli G, Palminteri E (2006). Dorsal buccal mucosa graft urethroplasty for female urethral strictures. J Urol.; 176(4 Pt 1):1473-1476.

14. Montorsi F, Salonia A, Centemero A, Guazzoni G, Nava L, Da Pozzo LF, Cestari A, Colombo R, Barbagli G, Rigatti P (2002). Vestibular flap urethroplasty for strictures of the female urethra. Impact on symptoms and flow patterns. Urol Int.; 69(1):12-6.

15. Nielsen KT, Christensen MM, Olesen S (1989). Urethral strictures after transurethral bladder tumor resection. Scand J Urol Nephrol, 23:81–83.

16. Nieuwenhuijs JL, De Jong TP (2003). Two cases of unusual urethral complications after resection of sacrococcygeal teratoma. J Pediatr Surg , 38:E14–E15.

17. Nitti VW, Tu ­­LM, Gitlin J (1999). Diagnosing bladder outlet obstruction in women. J Urol; 161:1535-1540.

18. Ozel B, Ballard C. Urethral and paraurethral leiomyomas in the female patient. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct; 17:93-95.

19. Önol FF, Antar B, Köse O, Erdem MR, Önol ŞY (2011). Techniques and results of urethroplasty for female urethral strictures: our experience with 17 patients. Urology.; 77(6):1318-1324.

20. Pugliese JM, Morey AF, Peterson AC (2007). Lichen sclerosus: review of the literature and current recommendations for management. J Urol, 178:2268-2276.

21. Rehder P, Glodny B, Pichler R, Exeli L, Kerschbaumer A, Mitterberger MJ(2010).Dorsal urethroplasty with labia minora skin graft for female urethral strictures. BJU Int.;106(8):1211-1214.

22. Romero Perez P, Schiefenbusch Munne E, Lobato Encinas JJ, Mira Llinares A (1990). Female urethral stenosis caused by vulvar dystrophy. Arch Esp Urol, 43:341-346.

23. Romero Perez P, Mira Llinares A (1995). Renal and ureteral complications of urethral stenosis. Actas Urol Esp, 19:432-440.

24. Rees DL,Whitfield HN, Islam AK, et al. (1975). Urodynamic findings in adult females with frequency and dysuria. Br J Urol, 47:853-860.

25. Sharma GK, Pandey A, Bansal H, Swain S, Das SK, Trivedi S, Dwivedi US, Singh PB (2010). Dorsal onlay lingual mucosal graft urethroplasty for urethral strictures in women. BJU Int.; 105(9):1309-1312.

26. Santucci RA, Payne CK, Anger JT, Saigal CS (2008). Office dilation of the female urethra: a quality of care problem in the field of urology. J Urol.; 180(5):2068-2075.

27. Schwender CE, Ng L, McGuire E, Gormley EA (2006). Technique and results of urethroplasty for female stricture disease. J Urol.; 175(3 Pt 1):976-980.

28. Smith AL, Ferlise VJ, Rovner ES (2006). Female urethral strictures: successful management with long-term clean intermittent catheterization after urethral dilatation. BJU Int.; 98(1):96-99.

29. Santucci RA, Payne CK, Anger JT, Saigal CS (2008). Office dilation of the female urethra: a quality of care problem in the field of urology. J Urol, 180:2068-2075.

30. Yamashita T, Masuda H, Yano M, et al. (2004). Female urethral fibroepithelial polyp with stricture. J Urol; 171:357.

Từ khóa:
Các tin khác cùng chuyên mục:
Bệnh đái tháo đường và thai kỳ - Ngày đăng: 04-07-2012
Tiểu đêm - Ngày đăng: 07-06-2012
Chuyển giới tính - Ngày đăng: 17-05-2012
TIN CẬP NHẬT
TIN CHUYÊN NGÀNH
LỊCH HỘI NGHỊ MỚI
Năm 2020

Thành phố Hồ Chí Minh, thứ bảy ngày 16 tháng 7 năm 2022

Năm 2020

Khách sạn Eastin Grand, số 253 Nguyễn Văn Trỗi, Quận Phú Nhuận, ...

GIỚI THIỆU SÁCH MỚI

Đây là một quyển sách chuyên khảo do các chuyên gia Việt Nam ...

Sách ra mắt và gửi đến quý hội viên tuần cuối tháng 2 . 2022

Y HỌC SINH SẢN SỐ 54 - Sẩy thai – Nguyên nhân và cách xử trí

ĐỐI TÁC
FACEBOOK