I. Giới thiệu
Cơn ngưng thở là triệu chứng thường gặp ở trẻ non tháng, một hậu quả trực tiếp của sự chưa trưởng thành của hệ hô hấp. Ở trẻ sinh dưới 37 tuần tuổi thai, cơn ngưng thở được xem là bệnh lý khi thời gian ngưng thở kéo dài > 20 giây hoặc cơn ngưng thở ngắn kèm giảm oxy máu hay chậm nhịp tim. Tần suất của cơn ngưng thở tỷ lệ nghịch với tuổi thai, và luôn xuất hiện ở những trẻ cực nhẹ cân. Trong bài viết đăng trên UpToDate tháng 5 năm 2018, tác giả Richard Martin đã cập nhật những khuyến cáo mới trong kiểm soát, phòng ngừa cơn ngưng thở ở trẻ non tháng.
Những trẻ có tuổi thai dưới 35 tuần nên được theo dõi cơn ngưng thở do tỷ lệ mắc cao ở nhóm tuổi này. Một số tiêu chuẩn (thay đổi giữa các trung tâm khác nhau) thường được sử dụng  để xác định cơn ngưng thở bệnh lý bao gồm:
·         Ngưng thở kéo dài ≥ 15 giây hoặc 20 giây
·         Giảm độ bão hòa oxy máu (SpO₂) ≤ 80% hoặc 85%
·         Giảm nhịp tim ≤ 70 hoặc 80 lần/phút

II. Điều trị cơn ngưng thở
Cơn ngưng thở sẽ được điều trị nếu:
·         Xuất hiện thường xuyên, kéo dài, hoặc cơn ngưng thở bệnh lý; HOẶC
·         Trẻ sơ sinh phải hồi sức với bóng, mặt nạ hoặc trẻ phải kích thích thở nhiều lần
Thời gian điều trị có thể kéo dài vài tuần cho đến khi hệ hô hấp của trẻ có thể kiểm soát được nhịp thở. Việc điều trị bao gồm kết hợp giữa các biện pháp thông khí áp lực dương qua mũi (NCPAP), thuốc methylxanthine, giảm các yếu tố nguy cơ khởi phát cơn ngưng thở hoặc gây giảm oxy máu. Bệnh nhân không đáp ứng sẽ phải đặt nội khí quản thở máy hoặc thông khí áp lực dương gián đoạn qua mũi (NIPPV)
Những biện pháp hỗ trợ điều trị cơn ngưng thở thường được áp dụng thường quy cho trẻ non tháng dưới 35 tuần bao gồm:
-       Ổn định nhiệt độ môi trường
-       Kiểm soát nguyên nhân khởi phát hoặc làm nặng cơn ngưng thở như nhiễm trùng sơ sinh
-       Đặt trẻ ở tư thế trung tính. Cơn ngưng thở có thể khởi phát nếu trẻ gập hoặc ngửa cổ quá mức
-       Duy trì sự thông thoáng của mũi họng. Tránh hút mũi quá nhiều hoặc sử dụng các ống thông mũi họng kéo dài
-       Cung cấp oxy đảm bảo độ bão hòa oxy trong máu 90-95%

II.1. Liệu pháp thở áp lực dương liên tục qua mũi (NCAP)
Thở NCAP ở trẻ non tháng có cơn ngưng thở bệnh lý hoặc trẻ sinh dưới 32 tuần tuổi. Thở áp lực dương giúp giảm tỷ lệ cơn ngưng thở hỗn hợp và tắc nghẽn do giảm nguy cơ xẹp của đường hô hấp và phổi, tăng hiệu quả của dung tích cặn chức năng, kéo dài thời gian thở do đó giúp cải thiện oxy hóa máu. Áp lực khởi đầu thường được đặt ở 4-6 cm H₂O. Áp lực ≥ 8cm H₂O có thể gây quá tải phổi và giảm chức năng tuần hoàn. Nên sử dụng ngạnh mũi phù hợp, cũng như giảm hút mũi nếu dịch tiết hầu họng không quá nhiều, để tránh kích thích trẻ. Ngạnh mũi cho những trẻ không quá nhỏ và mặt nạ hoặc ống thông mũi được sử dụng ở trẻ rất nhẹ cân để giảm thiểu chấn thương mũi.
Thông khí áp lực dương gián đoạn qua mũi NIPPV là phương pháp cung cấp áp lực dương qua ngạnh mũi hoặc mặt nạ mũi. NIPPV được coi là công cụ hữu ích trên những trẻ non tháng ngưng thở không đáp ứng NCPAP.

II.2. Methylxanthine
Methylxanthine cạnh tranh trực tiếp với adenosine, là một chất ức chế hô hấp, do đó giúp tăng đáp ứng của trung khu hô hấp với nồng độ cacbon dioxide, giúp tăng co cơ hoành và cơ liên sườn. Đây là liệu pháp dược lý chính trong điều trị cơn ngưng thở. Methylxanthine được sử dụng trên lâm sàng dưới 2 dạng là theophylline và caffeine. Caffein tỏ ra ưu thế do thời gian bán hủy dài hơn, khoảng an toàn rộng hơn và ít tác dụng phụ hơn.
Một nghiên cứu tổng quan hệ thống năm 2010, gồm năm nghiên cứu về hiệu quả ngắn hạn của liệu pháp methylxanthine, đã cho thấy trẻ được điều trị bằng methylxanthine có tần suất ngưng thở và nhu cầu thông khí hỗ trợ giảm so với nhóm dùng giả dược, (RR 0,44; KTC 95% 0,32-0,60) và (RR 0,34; KTC 95% 0,12-0,97), theo thứ tự.
Một nghiên cứu năm 2006, về sử dụng caffein cho trẻ non tháng có cơn ngưng thở (cân nặng từ 500 đến 1250 g), đã cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong, bất thường siêu âm não hoặc viêm ruột hoại tử (NEC) giữa nhóm điều trị và nhóm chứng. Tuy nhiên, liệu pháp caffeine có liên quan đến giảm nguy cơ tồn tại ống động mạch (PDA)(RR 0,37; KTC 95% 0,21-0,66) và loạn sản phế quản phổi (RR 0,72; KTC 95% 0,58 -0,89).
Trong một nghiên cứu khác trên nhóm trẻ có thở NCPAP, caffein có liên quan đến thời gian thở máy ngắn hơn so với giả dược và giảm tỷ lệ bệnh loạn sản phế quản phổi.

Caffein dự phòng
Liệu pháp caffeine dự phòng được dùng cho trẻ rất nhẹ cân để tránh đặt nội khí quản, thở máy hoặc rút ngắn thời gian thở máy.
Một nghiên cứu ở Canada giữa hai nhóm trẻ sử dụng caffeine sớm trong ngày đầu sau sinh (75%) và nhóm sử dụng caffein muộn vào cuối ngày hai hoặc đầu ngày ba (25%). Phân tích đa biến cho thấy nhóm trẻ sử dụng caffein sớm có giảm tỷ lệ tử vong và loạn sản phổi. Ngoài ra, nhóm caffeine sớm ít có khả năng phát triển PDA hay phải can thiệp điều trị PDA. Không có sự khác biệt về nguy cơ viêm ruột hoại tử, phát triển thần kinh hay bệnh lý võng mạc sinh non giữa hai nhóm.

Kết quả phát triển thần kinh dài hạn cho thấy kết cục thần kinh không bị ảnh hưởng bởi liệu pháp caffeine và có thể có một số lợi ích từ caffeine so với giả dược. Các nghiên cứu sau đó cho thấy kết quả nhận thức và kết quả học tập tương tự giữa hai nhóm ở 5 tuổi và 11 tuổi, nhưng liệu pháp caffeine giảm tỷ lệ rối loạn phối hợp phát triển lúc trẻ 5 tuổi và suy giảm vận động lúc trẻ 11 tuổi. Ngoài ra, ở nhóm được điều trị caffeine, đánh giá ở thời điểm 11 tuổi cho thấy trẻ thực hiện tốt hơn nhóm chứng về bài kiểm tra phối hợp vận động tinh, phối hợp vận động, nhận thức thị giác và tổ chức không gian thị giác. Những dữ liệu này cung cấp thêm chứng cớ ủng hộ  sự an toàn lâu dài và hiệu quả tiềm năng của liệu pháp caffeine dự phòng.

Caffein được sử dụng truyền tĩnh mạch hoặc đường uống. Liều tấn công 20 mg/kg caffeine citrate (10 mg/kg caffeine cơ bản), liều duy trì hàng ngày từ 5 đến 10 mg/kg mỗi liều (tương đương 2,5-5 mg / kg caffeine cơ bản) được bắt đầu 24 giờ sau đó.

Về thời điểm ngưng điều trị caffeine, hiện vẫn còn chưa đủ chứng cứ dữ liệu. Dựa trên kinh nghiệm nhóm tác giả đề nghị ngừng uống caffeine khi trẻ đạt đến tuổi 32 đến 34 tuần và không có các cơn ngưng thở cần can thiệp trong khoảng 5 ngày. Phải mất đến 7 ngày để caffeine được thải hoàn toàn khỏi trẻ. Tuy nhiên, có những dữ liệu hạn chế cho thấy điều trị caffein kéo dài hơn 35 tuần làm giảm tần suất và mức độ nghiêm trọng của tình trạng thiếu oxy liên tục. Một nghiên cứu lâm sàng đang được tiến hành để điều tra thêm vai trò của liệu pháp caffeine trong việc giảm tình trạng thiếu oxy máu liên tục.
Bất cứ khi nào ngưng caffeine, trẻ vẫn cần được theo dõi nhịp tim đến khi được xuất viện. Caffeine hiếm khi cần được cho lại, nhưng nếu trẻ ngưng thở thường xuyên, nhịp tim chậm, hoặc bão hòa oxy giảm, hoặc nếu trẻ sơ sinh cần can thiệp bằng mặt nạ và túi dự trữ, liệu pháp caffeine có thể được sử dụng trở lại.

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ
-   Tất cả trẻ sinh non cần được theo dõi tim mạch và hô hấp tại các đơn vị chăm sóc tích cực (NICU) vì nguy cơ ngưng thở.
-   Chăm sóc hỗ trợ chú trọng vào việc loại bỏ các yếu tố làm tăng nguy cơ khởi phát cơn ngưng thở, bao gồm ổn định nhiệt độ môi trường và thông thoáng mũi, tránh gập hoặc ngửa cổ, đồng thời kiểm soát các nguyên nhân khác liên quan đến ngưng thở (ví dụ, nhiễm trùng).
-    Trẻ sinh non có ngưng thở nên được điều trị bằng thở dương liên tục qua mũi (NCPAP) (chứng cứ IIC). Áp lực dương ở đường thở giúp làm giảm tắc nghẽn, và tăng sự oxy hóa máu. Áp lực ban đầu được đặt từ ​​4 đến 6 cm H₂O qua ngạnh mũi hoặc mặt nạ mũi.
-    Trẻ sinh non có ngưng thở đòi hỏi phải kích thích nhiều lần hoặc hỗ trợ thông khí, nên điều trị bổ sung bằng liệu pháp methylxanthine (Chứng cứ IB). Caffein được ưu tiên hơn là theophylline vì thời gian bán hủy dài hơn và mức độ an toàn rộng hơn do ít tác dụng phụ hơn (chứng cứ IB).
-    Trẻ sơ sinh rất nhẹ cân (ELBW) (cân nặng <1000 g) được khuyến cáo dự phòng caffeine (chứng cứ IIC), mục đích tránh đặt nội khí quản và thông khí cơ học, hoặc tạo điều kiện rút ống sớm.
-    Caffeine được điều trị với liều tấn công 20 mg/kg caffein citrate (tương đương với 10 mg/kg caffeine cơ bản). Liều duy trì hàng ngày từ 5-10 mg/kg mỗi liều (tương đương với 2,5-5 mg/kg caffeine cơ bản) sau liều tấn công 24 giờ. Caffeine có thể pha truyền tĩnh mạch hoặc dung đường uống.
-    Truyền hồng cầu lắng (RBC) cho trẻ sơ sinh có huyết khối (Hct) dưới 25 đến 30% và có cơn ngưng thở thường xuyên hoặc nghiêm trọng cần can thiệp (Chứng cứ IIC)
-    Ngưng điều trị caffeine được xem xét cho trẻ từ 32 đến 34 tuần nếu trong 5 ngày không có cơn ngưng thở gây chậm nhịp tim hoặc giảm độ bão hòa oxy máu.
Nếu trẻ sơ sinh đã sẵn sàng xuất viện nhưng vẫn còn những cơn ngưng thở nhẹ (tức là các cơn ngưng thở lớn hơn 15 giây không cần can thiệp hoặc không kèm theo nhịp tim chậm hay giảm oxy máu), trẻ vẫn cần được theo dõi nhịp tim tại nhà đến 43 đến 44 tuần tuổi thai. Cha mẹ cần được hướng dẫn sử dụng thiết bị theo dõi, kích thích thở và thực hành hồi sức tim phổi tại nhà.

BS. Nguyễn Thị Hà - Đơn nguyên sơ sinh BV Mỹ Đức
(Nguồn: Martin R, 2018. Management of apnea of prematurity. UptoDate.)

Từ khóa: