Nguyễn Hoài Thu

Mở đầu

U xơ tử cung là loại u lành tính phát triển từ cơ tử cung, có thể gây rong kinh, đau bụng, chèn ép bàng quang, trực tràng và có khả năng gây vô sinh 25% (Togas và cs., 2010; Prasoon và cs., 2013; Torre và cs., 2014).

Phẫu thuật bóc nhân xơ là phương pháp điều trị hiệu quả được lựa chọn đầu tiên ở những người phụ nữ trong độ tuổi sinh sản mong con. Với những nhân xơ nhiều và lan rộng chiếm gần hết tử cung thì phẫu thuật bóc nhân xơ có nhiều nguy cơ như truyền máu, cắt bỏ tử cung, dính trong ổ bụng... làm ảnh hưởng xấu tới kết quả có thai ở những phụ nữ này (Kandinov và cs., 2005; Goldberg và cs., 2006; Walker, 2006; Zdenec và cs., 2008; Torre và cs., 2014).

Thực tế, những phụ nữ trẻ có nhiều nhân xơ lan rộng rất khó bóc nhân xơ thành công và có tỉ lệ cắt tử cung cao, nên lựa chọn còn lại là làm tắc mạch để bảo tồn tử cung được đặt ra như một giải pháp cuối cùng để người mẹ còn có khả năng sinh con được. Nhiều nghiên cứu cho rằng tuy tắc mạch rất hiệu quả trong việc cải thiện u xơ tử cung nhưng khả năng sinh con ở những phụ nữ này rất hạn chế. Những nghiên cứu khác lại cho rằng tắc mạch là phương pháp ưu việt vì rất nhiều phụ nữ có thai và sinh con bình thường sau khi làm thủ thuật (Kandinov và cs., 2005; Walker, 2006; Mara, 2012; Prasoon và cs., 2013; Torre và cs., 2014).

Bài viết tổng quan này thu thập kết quả nghiên cứu trong y văn và thực tế tại Việt Nam của bản thân tác giả nhằm đưa ra một ý kiến khách quan về đề tài đang được tranh luận nhiều ở tất cả các hội nghị về can thiệp nội mạch, sản khoa, phụ nữ và vấn đề sinh sản.

Chỉ định điều trị nhân xơ tử cung bằng tắc mạch và các vấn đề liên quan

Chỉ định rõ ràng ở những người u xơ tử cung có biến chứng và không còn muốn có con (Kandinov và cs., 2005; Goldberg và cs., 2006; Prasoon và cs., 2013; Torre và cs., 2014).

Nhiều tác giả coi tắc mạch là biện pháp điều trị duy nhất được lựa chọn cho những bệnh nhân thất bại nhiều lần ở những kỳ mổ bóc nhân xơ trước đó có nguy cơ phải cắt bỏ tử cung, và những bệnh nhân từ chối mổ và từ chối điều trị nội tiết tiếp do thất bại của những lần điều trị trước đó (Kandinov và cs., 2005; Goldberg và cs., 2006; Torre và cs., 2014).

Câu hỏi được đặt ra là chúng ta sẽ phải lựa chọn phương pháp nào để đạt được hiệu quả tốt nhất cho bệnh nhân trong khi xem xét các lựa chọn thay thế cắt bỏ tử cung bằng các phương pháp kinh điển sẵn có: bóc nhân xơ nội soi hay mổ hở, đốt nhiệt cao tần…

Đối với những phụ nữ trong độ tuổi sinh sản mong con, trước khi lựa chọn tắc mạch như giải pháp sau cùng, phải cho bệnh nhân biết rõ nguy cơ cao về khả năng không có thai trong tương lai hoặc có thể có thai nhưng rất khó có con. Trên thực tế, người phụ nữ mong con luôn chọn phương pháp này vì nghĩ đơn giản miễn sao giữ lại được tử cung (không cắt bỏ) và luôn hy vọng có con, do đó, phương pháp này được nhiều bác sĩ ủng hộ vì cho rằng thời gian hy vọng, đợi chờ, tin tưởng cũng đã giúp cải thiện chất lượng cuộc sống tốt cho những phụ nữ này.

Chúng tôi đã báo cáo rằng với 58 trường hợp nhân xơ tử cung dưới niêm mạc sau khi thoát ra ngoài, đã có nhiều phụ nữ có con sau đó – như một nguồn động viên cho thành công của phương pháp.

Hiện vẫn chưa có những tài liệu khoa học công bố về khả năng thụ thai và có con của những trường hợp sau tắc mạch một cách khoa học. Đã có những nghiên cứu số lượng lớn tiến cứu nhưng lại không có nhóm chứng (Goldberg và cs., 2006; Togas và cs., 2010; Prasoon và cs., 2013), có nghiên cứu không đủ số lượng bệnh và đa phần là các báo cáo mô tả trường hợp lâm sàng hàng loạt ca (Goldberg và cs., 2006; Walker, 2006; Zdenec và cs., 2008; Torre và cs., 2014).

Trong các tài liệu phổ cập kiến thức y khoa cho mọi người thậm chí trang quảng cáo cho kỹ thuật tắc mạch có thể đọc được“nếu bạn lựa chọn tắc mạch thì việc có con là rất khó khăn”.

Các nguy cơ tiềm năng và các biến chứng liên quan đến thủ thuật tắc mạch điều trị nhân xơ tử cung cũng được nhắc tới trong rất nhiều nghiên cứu, nên trước khi lựa chọn bất kỳ phương pháp nào thay thế cắt bỏ tử cung cũng phải xem xét thật kỹ và hợp tác giữa các bác sĩ sản khoa và bác sĩ can thiệp nội mạch, sự an toàn của kỹ thuật và khả năng có con của từng người (Walker, 2006; Zdenec và cs., 2008; Togas và cs., 2010; Mara, 2012; Torre và cs., 2014).

Điểm lại các nghiên cứu trong Y văn về tắc mạch liên quan đến thai kỳ

Mara và cộng sự báo cáo kết quả trung hạn của một nghiên cứu tiền cứu, chưa có kết quả dài hạn. So sánh kết quả khả năng có con sau làm tắc mạch và sau bóc nhân xơ (Berkane và cs., 2010; Torre và cs., 2014). Thời gian theo dõi trung bình là 23,9 tháng, 80% theo dõi trong 1 năm. Tỉ lệ mang thai 50% ở nhóm tắc mạch và 78% ở nhóm bóc nhân xơ, P=0,04. Tỉ lệ nạo thai có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê P<0,05.

Giới hạn của nghiên cứu này là mẫu nghiên cứu nhỏ, thời gian theo dõi ngắn. Tỉ lệ cao của các can thiệp lặp lại trong nhóm tắc mạch của nghiên cứu sau khi chịu cả 2 phương pháp điều trị, cho dù tỉ lệ cao của việc lặp lại can thiệp không ảnh hưởng tới tỉ lệ mang thai và sẩy thai ở nhóm tắc mạch không rõ (Goldberg và cs., 2006; Torre và cs., 2014).

Walker và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu hồi cứu với 1.200 bệnh nhân làm tắc mạch trong thời gian 9 năm. Bệnh nhân được theo dõi bằng trả lời câu hỏi trực tiếp và qua điện thoại. Trong số 180 người cố gắng thụ thai: có 33 trường hợp có thai, chiếm tỉ lệ 30,5%, tuổi trung bình 37,4; 30,4% sẩy thai, tuổi trung bình sẩy thai là 38,8; 18,2% sinh non. Khoảng 18,2% bị băng huyết sau sinh (Goldberg và cs., 2006; Torre và cs., 2014).

Pisco và cộng sự thực hiện nghiên cứu trên 74 bệnh nhân tắc mạch muốn có thai, tiến cứu trong 4,5 năm. Có 44 trường hợp mang thai tự nhiên, tỉ lệ có thai là 59,5%. Có 39 trường hợp có con, 33 trường hợp sinh con sống (84,6%), 4 trường hợp sẩy thai tự nhiên (10,3%). Thời gian trung bình từ khi làm tắc mạch đến lúc có thai là 10,8 tháng. Tỉ lệ có thai cao hơn ở người trẻ tuổi, dưới 40 tuổi là 89,7% (Torre và cs., 2014).

Pron và cộng sự ở Trung tâm Thử nghiệm tiềm năng Ontario, tiến hành nghiên cứu hồi cứu trên 555 bệnh nhân tắc mạch tại 8 bệnh viện, theo dõi qua điện thoại là 84%, 35 người đã cố gắng thụ thai; 21 người có thai, tỉ lệ là 60%; tuổi trung bình mang thai là 34. Có 3 người có bất thường nhau, nguyên nhân có thể do khả năng gián đoạn nội mạc tử cung từ tắc mạch không đích (Pritts và cs., 2009; Togas và cs., 2010; Torre và cs., 2014).

Một nghiên cứu khác của Mara và cộng sự so sánh tiền cứu tắc mạch và thắt mạch qua nội soi trên 100 bệnh nhân ở mỗi lô nghiên cứu, nhân xơ không bóc tách được vì quá lớn và nhiều nhân chiếm hết tử cung. Thời gian theo dõi là 6 tháng. Tỉ lệ có thai trên nhóm tắc mạch là 69%, còn ở nhóm thắt mạch là 66,7%. Tỉ lệ phá thai và tỉ lệ sinh thường không khác biệt giữa 2 nhóm. Hạn chế của nghiên cứu này là thời gian theo dõi không rõ, tuổi trung bình không được nhắc tới. Tỉ lệ có thai là 51% và sẩy thai là 56%, lớn hơn các nghiên cứu khác (Togas và cs., 2010; Torre và cs., 2014).

Firouznia và cộng sự tiến cứu trong 24 tháng, qua điện thoại, trên 102 bệnh nhân, nhận thấy có tới 61% thụ thai (14/23), tuổi trung bình là 33,8, chỉ có 4 người trên 40 tuổi; tỉ lệ sẩy thai là 13% (Prasoon và cs., 2013; Torre và cs., 2014).

Kim và cộng sự nghiên cứu trên 87 bệnh nhân dưới 40 tuổi, tiến cứu trong 3 năm, thấy có thông nối động mạch tử cung buồng trứng. Trong số 19 người cố gắng thụ thai thì có 12 người với 15 lần mang thai, chiếm tỉ lệ 63%; 4 người có thông nối và không ảnh hưởng đến kết quả thụ thai (Prasoon và cs., 2013; Torre và cs., 2014).

Pinto và cộng sự nghiên cứu trên 100 phụ nữ sau tắc mạch, có 57 người mong con. Tuổi trung bình không được nhắc tới nhưng có 18 người lớn hơn 40 tuổi. Tỉ lệ mang thai chung là 17,5%, tỉ lệ mang thai của người nhỏ hơn 40 tuổi là 25,6%. Hạn chế của nghiên cứu này là đã không định rõ số người cố gắng thụ thai thực sự (Kandinov và cs., 2005; Goldberg và cs., 2006; Torre và cs., 2014).

Dutton và cộng sự cho kết quả sinh sản từ một nghiên cứu so sánh hồi cứu đa trung tâm giữa tắc mạch và cắt bỏ tử cung cho những nhân xơ có triệu chứng. Các dữ liệu cho thấy khả năng sinh sản sau tắc mạch không thuyết phục. Có 187 người muốn có con nhưng không rõ số người đã tích cực thụ thai (Goldberg và cs., 2006; Berkane và cs., 2010; Prasoon và cs., 2013).

Nghiên cứu hồi cứu của McLucas và cộng sự xác định 57 người <40 tuổi mong muốn có con trong thời điểm tắc mạch trong nhóm 400 bệnh nhân, nhưng không đánh giá số người cố gắng thụ thai (Kandinov và cs., 2005; Torre và cs., 2014).

Những nghiên cứu này đã không được tính trong những phân tích chung vì không đủ dữ liệu khi công bố kết quả, nhưng đa phần các nghiên cứu đều cho rằng những người trẻ tuổi cho kết quả có thai sau tắc mạch lớn hơn.

Bàn luận

Tắc mạch tử cung được mô tả đầu tiên bởi Ravina và cộng sự (1995), được sử dụng để điều trị chảy máu sau sinh. Chỉ định tắc mạch tử cung cho những trường hợp nhân xơ có triệu chứng hay biến chứng của nhân xơ như: rong kinh, đau vùng chậu, chèn ép bàng quang, trực tràng (Kandinov và cs., 2005; Goldberg và cs., 2006; Walker, 2006; Berkane và cs., 2010).

Tác động của kỹ thuật này trên khả năng sinh sản trong tương lai chưa được biết rõ, ngoài ra, kỹ thuật tắc mạch còn được cho rằng làm hại buồng trứng và nội mạc tử cung và là một trong những nguyên nhân nguy cơ vô sinh sau tắc mạch.

Hiện tại, tắc mạch ngày càng phổ biến và được xem như phương pháp cuối cùng để giữ lại tử cung cho những bệnh nhân không thể phẫu thuật bóc tách nhân xơ, từ chối mổ và mong muốn có con.

Nghiên cứu về đề tài đang tranh luận này sẽ giúp cho các bác sĩ sản khoa, bác sĩ can thiệp nội mạch và bệnh nhân có thêm tài liệu về chủ đề này, để đưa ra quyết định phù hợp nhất cho từng bệnh nhân cần chọn lựa phương pháp điều trị để có thể sinh con như mong muốn.

Đánh giá khả năng sinh con sau tắc mạch rất khó khăn vì nhiều yếu tố phức tạp gây nhiễu như: tuổi của người mẹ (phụ nữ trên 40 tuổi thì khả năng có con thấp hơn so với phụ nữ trẻ) và tính chất của khối u xơ. Có số liệu cho thấy phụ nữ có nhân xơ là nguyên nhân gây ra 2% trường hợp vô sinh (Goldberg và cs., 2006; Walker, 2006; Zdenec và cs., 2008; Togas và cs., 2010; Torre và cs., 2014). Một phân tích của 23 nghiên cứu cho biết phụ nữ có nhân xơ thì khả năng mang thai sẽ ít hơn nhiều so với nhóm chứng. Những nguy cơ khác như nhân xơ dưới niêm mạc hay trong cơ có thể làm biến dạng khoang (Walker, 2006; Togas và cs., 2010).

Người có u xơ tử cung sẽ có nguy cơ sẩy thai tự nhiên, nhất là những khối trong cơ (chiếm tỉ lệ 20,4%) và trong niêm mạc (chiếm tỉ lệ 46,7%), theo đánh giá chung của một kết luận trên 22 nghiên cứu (Kandinov và cs., 2005).

Khả năng sinh sản nữ giới giảm dần theo tuổi tác. Không có định nghĩa rõ ràng về độ tuổi sinh sản, nhưng một số nghiên cứu đã chỉ ra sự suy giảm đáng kể trong khả năng sinh sản ở người nữ sau 30 tuổi. Xác suất thụ thai thành công bắt đầu giảm ở phụ nữ tuổi 30 và giảm nhiều hơn, nhanh hơn khi trên 40 tuổi. Các nghiên cứu này đều dựa trên dân số chung và ở những người phụ nữ mong con sau 40 tuổi.

Menken và cộng sự đã nghiên cứu 7 nhóm dân từ khắp nơi trên thế giới và cho thấy khả năng sinh sản giảm tỉ lệ nghịch với tuổi tác ở phụ nữ vô sinh, được tính bởi số phụ nữ vô sinh mong muốn có con trong tổng số phụ nữ trong nhóm tuổi của họ. Tỉ lệ vô sinh không mong muốn ở phụ nữ trong độ tuổi 30-34, 35-39, 40-44 tương xứng là 15,5%, 29,6%, và 63,6%.

Dunson và cộng sự  đã nghiên cứu 782 cặp vợ chồng khỏe mạnh trong một nghiên cứu được thiết kế tốt và báo cáo xác suất mang thai sau khi giao hợp vào ngày dễ thụ thai nhất của chu kỳ ở phụ nữ trong độ tuổi 27-34 và 35-39 tương ứng khoảng 40% và 30%.

Trong một nghiên cứu cổ điển trên 2.193 phụ nữ trải qua thụ tinh nhân tạo mà nguyên nhân vô sinh ở người nam, tỉ lệ thụ thai sau 12 chu kỳ cho phụ nữ dưới 30 tuổi, 31-35 tuổi, và trên 35 tuổi tương ứng là 74%, 62% và 54% (Zdenec và cs., 2008; Togas và cs., 2010; Mara, 2012; Torre và cs., 2014).

Tuổi tác là yếu tố quan trọng dự báo biến chứng khi mang thai như sẩy thai và sinh non. Trong một nghiên cứu dựa trên dân số liên quan đến 1,2 triệu kết cục thai kỳ của Nybo Andersen và cộng sự, tỉ lệ sẩy thai tự phát ​​là 15% ở phụ nữ 30-34 tuổi, 24,6% ở phụ nữ 35-39 tuổi, 51% ở phụ nữ 40-44 tuổi và 93,4% trong số những phụ nữ tuổi từ 45 tuổi trở lên. Tỉ lệ sinh non trong dân số nói chung ước tính 5-10% và đặc biệt, nguy cơ này tăng gần gấp đôi ở phụ nữ trên 35 tuổi (Kandinov và cs., 2005; Walker, 2006; Togas và cs., 2010; Torre và cs., 2014).

Tỉ lệ có thai từ những phân tích chung là 58,6%, với độ tuổi trung bình là 35,9. Tỉ lệ này tương đương với tỉ lệ mang thai trong dân số chung (Zdenec và cs., 2008; Pritts và cs., 2009; Togas và cs., 2010; Torre và cs., 2014).

Cần xem xét mức độ hiếm muộn liên quan đến u xơ tử cung và tỉ lệ sẩy thai ở những người không được điều trị. Có nghiên cứu báo cáo tỉ lệ sẩy thai là 50% nhưng không giải thích được là do tuổi cao hay nguyên nhân từ u xơ tử cung; tỉ lệ sinh non là 7,3%, tương đương với nghiên cứu trong dân số chung (Goldberg và cs., 2006; Torre và cs., 2014). Đa số các nghiên cứu trình bày kết quả khả năng sinh sản của tắc mạch thấp hơn so với bóc nhân xơ tử cung, nhưng không trình bày được sự so sánh khác biệt về tuổi tác, giải phẫu sinh lý bệnh và kỹ thuật. Các kết quả nghiên cứu nói chung đều hạn chế vì theo dõi quan sát chưa đầy đủ, nhất là các nghiên cứu hồi cứu có thể dẫn tới sai sót đáng kể trong công bố tỉ lệ mang thai trong thiết kế nghiên cứu và theo dõi lâm sàng. Mức độ thấp của tỉ lệ có thai sau tắc mạch được so sánh với tỉ lệ thấp tương tự về khả năng sinh sản ở những người không điều trị, thậm chí có báo cáo cho thấy tỉ lệ sẩy thai cao hơn ở những người không điều trị này. Cần những nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng lớn, đa trung tâm, thiết kế ngẫu nhiên đối chứng so sánh tắc mạch với các lựa chọn khác trên những bệnh nhân mong con và tích cực thụ thai.

Tóm lại, trước khi lựa chọn bất kỳ phương pháp nào thay thế cắt bỏ tử cung cũng phải xem xét thật kỹ và có sự hợp tác chặt chẽ giữa các bác sĩ sản khoa và bác sĩ can thiệp nội mạch, sự an toàn của kỹ thuật và khả năng có con của từng người. Khả năng giữ lại tử cung của phương pháp tắc mạch sau khi bóc nhân xơ thất bại hay nhiều nguy cơ cắt bỏ hoàn toàn tử cung cho đến nay vẫn là lựa chọn hàng đầu trên những phụ nữ trẻ mong con và tích cực thụ thai.

Tài liệu tham khảo

2. Goldberg J et al. (2006). Pregnancy outcomes following treatment of fibroids: Uterine Fibroid embolization versus laparoscopic myomectomy. Curr Opin Obstet Gynecol; 18:402-406.

4. Mara M (2012). Uterine Artery Embolization versus Laparoscopic Uterine Artery Occlusion: the outcomes of a prospective, nonrandomized clinical trial. Cardiovasc Intervent Radiol; 35:1041-1052.

6. Pritts Ea et al. (2009) Fibroids and infertility : an updated systematic review of the evidence.Fertil Steril; 91:1215-1223.

8. Torre A et al. (2014). Uterine Artery Embolisation for severe symptomatic Fibroids: effects on Fertility and symptoms. Human Reproduction; Vol.0,0:1-12.

10. Zdenec H et al. (2008). Pregnancy outcomes after Uterine Artery occlusion: Prospective multicentric study. Fertil Steril; 90,1886-1891.