I.            Bệnh nhân
Thai phụ 35 tuổi – PARA 0000 – mang đơn thai, đến khám thai định kỳ
Thai 28 tuần (theo kinh cuối) – BCTC: 25 cm - Tiền sử thai kỳ và xét nghiệm tiền thai kỳ bình thường
Bệnh nhân không có chọc dò ối
Bệnh nhân sụt 9 kg (20 lbs) trong suốt thai kỳ
Tiền sử:
Chỉ bị Hội chứng ruột kích thích, không có tiền sử phẫu thuật
Không hút thuốc, không uống rượu, không dùng ma tuý. Uống 2-3 cốc cà phê mỗi tuần
Chỉ uống viên thuốc bổ trong khi mang thai
1)      Câu hỏi 1: Ở bệnh nhân này, cần xem xét yếu tố nguy cơ nào sau đây?
a.Cân trọng trong thai kỳ tăng ít 
b.Uống cafein
c.Tuổi thai phụ
d.Hội chứng ruột kích thích
Câu trả lời đúng : a.
Trọng lượng thấp trước khi mang thai và cân trọng thai phụ tăng ít có đi kèm với tình trạng thai chậm phát triển trong tử cung (IUGR); Ở thai phụ có trọng lượng trước khi mang thai thấp, không có nghiên cứu nào cho thấy có sự cải thiện trọng lượng thai khi cân trọng mẹ tăng

Câu trả lời sai:
b. Dùng Cafein ở người không hút thuốc không đi kèm với IUGR
c. Tuổi thai phụ còn trẻ có đi kèm với IUGR, tuy nhiên bệnh nhân trên 40 tuổi có nguy cơ thai nhi to do đái tháo đường thai kỳ. Một vài nghiên cứu cho thấy tăng nguy cơ IUGR khi tuổi thai tăng, tuy nhiên khi đã kiểm soát được các biến chứng y khoa đi kèm thì tuổi thai phụ không liên quan tới IUGR. Bệnh nhân này không có những nguy cơ như vậy.
 
II.            Thăm khám lâm sàng:
Dấu hiệu sinh tồn: NĐ: 36.9 M: 90 NT: 20 HA: 141/92
Tổng trạng: Không có tình trạng cấp cứu
Hô hấp: RRPN êm dịu 2 phế trường, không ran ẩm, ran nổ, không ran rít, ngáy
Tim mạch: Nhịp đều
Khám bụng: BCTC: 25 cm, không căng đau
Khám chi: Phù trước xương chày 1+, phản xạ gân xương 3+, không co cơ tự ý
 
III.            Siêu âm: Ngôi đầu, ULCT nhỏ hơn tuổi thai (ULCT ở bách phân vị thứ 9 so với tuổi thai); chỉ số ối 10.8; mất sóng cuối tâm trương
 
2)      Câu hỏi 2: Chỉ số nào Hoa Kỳ dùng để chẩn đoán IUGR?
a.ULCT chung nhỏ hơn tuổi thai (dưới bách phân vị thứ 10)
b.Vòng bụng nhỏ hơn tuổi thai (dưới bách phân vị thứ 10)
c.Phát triển chậm từng giai đoạn
d.Siêu âm Doppler động mạch tử cung
e.Tất cả các yếu tố trên

Câu trả lời đúng: A,B và C 
A. ULCT nhỏ hơn tuổi thai là phương pháp thường dùng nhất. Độ nhạy thấp hơn (86 so với 98%) nhưng giá trị tiên đoán cao hơn (51 so với 36%) so với chỉ đo vòng bụng riêng lẻ. Giới hạn dưới là dưới bách phân vị thứ 10, mức độ này cho thấy khả năng thai tăng nguy cơ trong thời gian trước sinh.
B.Vòng bụng nhỏ hơn tuổi thai: VB là cách đơn giản nhất để phát hiện IUGR với độ nhạy 98%. VB bình thường loại trừ khả năng IUGR với tỉ lệ âm tính giả là <10%. VB tương đối liên quan mật thiết với dinh dưỡng thai nhi. Đo vòng bụng đặc biệt có ích trong phát triển không cân đối, chiếm 2/3 trong IUGR.
C.Chậm phát triển từng giai đoạn: Yếu tố này dường như mang tính riêng lẻ, không phụ thuộc vào đánh giá quần thể chung. Nó cũng cho phép nhận diện IUGR, thậm chí tốc độ phát triển chung > bách phân vị thứ 10. Khuyến cáo chung là đo lường cách khoảng 3 tuần để tránh kết quả âm tính giả.
3)      Câu 3: Làm thêm xét nghiệm gì cho bệnh nhân?

1. Làm xét nghiệm TORCH (toxoplasmosis, rubella, cytomegalovirus, herpes simplex, & HIV, và bệnh nhiễm trùng)
2. Xem lại cách tính ngày
3. Đánh giá tiền sản giật
4. Xem lại siêu âm và tầm soát

Câu trả lời đúng : a,b,c,d
A.Xét nghiệm TORCH: Nhiễm virus chiếm 5% trong IUGR và gây ra IUGR cân xứng
B.Tính lại ngày: Luôn quan trọng khi xác định lại ngày và đảm bảo chính xác cách tính ngày để tránh chẩn đoán dương tính giả IUGR. Bệnh nhân này có siêu âm sớm tam cá nguyệt thứ nhất. Cách tính ngày nên dựa vào kỳ kinh cuối, và so với siêu âm sớm ở chỉ số chiều dài đầu mông để bảo đảm đồng nhất cách tính ngày dự sanh và chuẩn tính ngày
C. Đánh giá TSG (tiền sản giật): Bệnh nhân này 35 tuổi và mang thai lần đầu nên có nguy cơ TSG. Hơn nữa, cô ta hiện có huyết áp hơi cao. Do đó, nên làm thêm xét nghiệm để loại trừ TSG
 
IV.            Xét nghiệm:
BC: 7.3; Hb: 10.2; Hct: 30.6; TC: 312; Bun 7, Cre 0.7; AST 18; ALT 8; Protein NT 24 giờ: 618 mg
V.            Tóm tắt tình trạng nhập viện: IUGR với tăng nhẹ huyết áp và đạm niệu, bệnh nhân được chẩn đoán TSG nặng
 
4)      Câu 4: Trong khảo sát ban đầu của thai nhi, yếu tố nào sau đây có tỉ lệ âm tính giả thấp nhất trong tiên đoán tiên lượng nặng của thai nhi?
                a.Siêu âm Doppler động mạch tử cung
                b.Xét nghiệm sinh hóa
                c.Stress test
                d. Non-tress test

VI.            Nhập viện
5)      Câu 5: Phương pháp đánh giá nào sau đây là dự đoán mạnh nhất cho thai lưu?
 
6)      Câu 6: Phương pháp nào sau đây thích hợp để điều trị bệnh nhân?
 
VII.            Chuyển dạ
 
7)      Câu 7: Tiên lượng sơ sinh nào có vẻ thấp nhất có thể xảy ra trong trường hợp này?
Câu trả lời đúng: a. Hít phân su tăng với bệnh cảnh IUGR, tuy nhiên thường xảy ra ở thai >34 tuần. Tần suất hít phân su thấp (khoảng 5%) với hơn 40% ca xảy ra khi thai >40 tuần. Điều quan trọng cần nhớ là sinh non ở trẻ IUGR vẫn tồn tại những yếu tố nguy cơ lớn nhất cho tỉ lệ bệnh chu sinh (28 tuần trước sinh và 4 tuần sau sinh)

Câu trả lời không chính xác:
b.Hội chứng Suy hô Hấp (SHH) tăng trong trẻ sơ sinh bị IUGR, đặc biệt với  IUGR không triệu chứng khi so với IUGR có triệu chứng. Tỉ lệ SHH có thể cao đến 80% ở trẻ sơ sinh rất nhẹ cân cho dù trẻ từng bị IUGR hay phát triển bình thường.
c.Tỉ lệ xuất huyết não thất (IVH) ở trẻ sơ sinh từng bị IUGR từ 1.8 đến 21.4% (kết quả tùy thuộc vào chuẩn tăng trưởng được dùng trong nghiên cứu). Có những mâu thuẫn trong nghiên cứu về việc thai IUGR có nguy cơ bị IVH cao hơn so với thai phát triển bình thường trong cùng độ tuổi thai nhi. Không tính đến thai IUGR có vẻ như sanh non hơn thai đủ tháng phát triển bình thường, do đó thai IUGR ít nhất là có nguy cơ IVH bằng thai đủ tháng phát triển bình thường
d.IUGR có tăng nguy cơ viêm ruột hoại tử. Trẻ sơ sinh IUGR có tỉ lệ viêm ruột hoại tử từ 5.9-17.3%, nguy cơ này tăng cao hơn trong những ca không xuất hiện song đảo ngược cuối tâm trương.
8)      Câu 8: Tiên lượng nào sau đây thường gặp nhất trong thời gian về sau lâu dài của trẻ sơ sinh so với trẻ cùng trang lứa phát triển bình thường?
 
Câu trả lời đúng: c. Đây là câu trả lời phù hợp nhất trong các câu trả lời. Mặc dù chưa xác định được mối liên quan đi kèm giữa dự hậu phát triển thần kinh và phát triển nhỏ hơn tuổi thai ở nhóm trẻ sinh non, một vài nghiên cứu cho thấy trẻ sơ sinh có phát triển nhỏ hơn tuổi thai có tăng nguy cơ bị tăng động không chú ý và bất thường về hành vi. Một nghiên cứu lượng giá trên trẻ sơ sinh phát triển chậm hơn tuổi thai khi lên 7 tuổi cho thấy bé có điểm về đánh giá hành vi cao hơn, cao nhất ở khía cạnh tăng động, giảm tập trung và vụng về. Những nghiên cứu khác cho thấy tăng nguy cơ có các triệu chứng tăng động không chú ý ở trẻ 8 tuổi (23% so với 15% ở thai nhi phát triển phù hợp với tuổi thai và tần suất trẻ gặp khó khăn trong chú ý và học tập cũng cao hơn ở trẻ vị thành niên khi được sinh nhỏ hơn tuổi thai ở mức dưới bách phân vị thứ 3).

Câu trả lời không chính xác:
a.Có mối liên quan giữa IUGR và bại não. Dữ liệu hiện tại cho thấy nguy cơ bại não liên quan tới độ nặng của chậm phát triển ở thai đủ tháng tới 5-7 lần cao hơn, tuy nhiên không có sự khác nhau giữa tỉ lệ bại não và trẻ sơ sinh IUGR non tháng khi so sánh đối chứng
b.Trong hầu hết ca IUGR, trẻ sơ sinh có biểu đồ phát triển bình thường. Nhìn chung thai nhi có chậm phát triển ở thời điểm gần sinh có khuynh hướng theo kịp sự tăng trưởng, tuy nhiên với những trẻ có IUGR xuất hiện sớm thì có thể theo đuổi chậm tốc độ tăng trưởng bình thường, đã được thấy trong 1 số ca đặc biệt.
d.Theo kịp phát triển bình thường vào lúc 2 tuổi: Mặc dù không thường thấy hậu quả tổn thương nặng về thần kinh, trẻ sơ sinh đã bị chậm phát triển thường bị chậm phát triển về tâm thần. Sự phát triển vòng đầu đóng vai trò quan trọng trong tiên lượng thần kinh.
 
9)      Bạn sẽ khuyên gì cho bệnh nhân trong lần mang thai tới?

1. Bắt đầu dùng liều thấp Aspirin từ tam cá nguyệt thứ hai để phòng ngừa tái phát IUGR
2. Nguy cơ tái phát IUGR thấp (nếu không có bệnh kèm theo) do đó không cần thiết dùng phương pháp phòng ngừa.
3. Thiết lập sớm việc chăm sóc tiền thai để đạt được dự đoán tốt tăng trưởng theo tuổi sinh vào tam cá nguyệt cuối
4. Không có phương án phòng ngừa IUGR nên không cần thăm khám tiền thai định kỳ cho lần mang thai sau

 
Câu trả lời đúng: c. Đây là phương án thích hợp cho bệnh nhân trong lần mang thai sau tuy nhiên không có nghĩa là sẽ phòng ngừa được tình trạng IUGR
Câu trả lời không chính xác
a.Có dữ liệu giới hạn về việc sử dụng aspirin trong tam cá nguyệt đầu để làm giảm tốc độ IUGR, đặc biệt là bệnh nhân có nguy cơ cao có IUGR. Không đúng khi dùng aspirin ở giai đoạn sau của thai. Tuy nhiên, hiện tại không đủ bằng chứng để hỗ trợ việc dùng aspirin định kỳ.
c.Nguy cơ tái phát IUGR ở bệnh nhân sinh con thứ hai là khoảng 25%. Bệnh nhân này có nguy cơ cao hơn nữa vì bệnh căn của IUGR ở đây là do tiền sản giật.
d.Không đủ bằng chứng để những can thiệp hỗ trợ sẽ làm giảm tần suất IUGR hay phương án điều trị cho thai chậm phát triển một khi đã mắc phải. Tuy nhiên, ở những bố mẹ đã biết những yếu tố nguy cơ thì nên tư vấn thích hợp cho họ. Ví dụ, bố mẹ hút thuốc, uống rượu, dùng ma túy, nên khuyên họ tránh những thứ đó. Bỏ hút thuốc lá cho thấy là có tác dụng có lợi lên cân trọng thai nhi.
 
 
VIII.            Tóm tắt
 

1. IUGR là nguyên nhân quan trọng gây bệnh và tử vong chu sinh
2. Yếu tố nguy cơ bao gồm bệnh của mẹ, thai, và bệnh nhau thai.
3. Siêu âm là công cụ chẩn đoán chính của IUGR. Chẩn đoán có thể dựa vào sóng cuối tâm trương, vòng bụng, và sự phát triển trong từng giai đoạn. 
4. Đánh giá IUGR nên bao gồm cả tìm bệnh nguyên bằng những xét nghiệm và siêu âm thích hợp, cùng với khai thác bệnh sử và khám lâm sàng.
5. Chiến lược chính để điều trị IUGR là nên tập trung vào đánh giá xem thai khỏe không và thời điểm chuyển dạ bởi vì gần đây chưa có báo cáo về phương pháp điều trị.
6. Khảo sát bao gồm sự phát triển trong từng giai đoạn, xét nghiệm sinh hóa, Doppler động mạch và tĩnh mạch rốn. Cần có nhiều nghiên cứu hơn nữa để xác định khoảng cách tối ưu trong khảo sát. 
7. Quyết định chuyển dạ nên cân nhắc nguy cơ giữa sinh non và thai lưu.