Với những tiến bộ trong phương pháp mổ cũng như phương tiện hỗ trợ, việc bảo tồn chức năng sinh sản trên đối tượng ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm ngày càng được nghiêm túc xem xét. Cắt cổ tử cung tận gốc ngã âm đạo (Vaginal Radical Trachelectomy – VRT) là một phương pháp phẫu thuật bảo tồn chức năng sinh sản ở ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm và đã được Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia (NCCN) công nhận là một điều trị tiêu chuẩn đối với những phụ nữ có nguyện vọng bảo tồn chức năng sinh sản. VRT được giới thiệu vào năm 1987, với ca đầu tiên được báo cáo vào năm 1994, kể từ đó đến nay đã có hơn 1.000 trường hợp VRT được ghi nhận, trong đó hơn 250 ca còn sống. Tỷ lệ tái phát dao động từ 4,2% đến 5,3%, và tỷ lệ tử vong nằm trong khoảng 2,5% đến 3,2% (1).
¨Chỉ định phẫu thuật được áp dụng cho phụ nữ có nguyện vọng bảo tồn sinh sản, mắc ung thư cổ tử cung giai đoạn IA-IB1 (theo phân loại FIGO) và không mang các thể mô học đặc biệt (như ung thư thần kinh nội tiết). Đối với các khối u có kích thước ≥ 2cm kèm theo nguy cơ tái phát cao, bệnh nhân cần được hóa trị tân hỗ trợ (NACT) nhằm thu nhỏ kích thước khối u trước khi tiến hành phẫu thuật (2).
¨Kĩ thuật mổ:
Thì 1: Nạo hạch chậu:
Việc nạo hạch có thể được tiến hành ngã nội soi hay mở bụng. Phúc mạc được mở ở phía trước và phía sau cả hai dây chằng tròn, song song với các mạch máu buồng trứng. Cả hai dây chằng tròn đều được bảo tồn. Khoang sau phúc mạc được bộc lộ lên đến điểm giao nhau giữa niệu quản và động mạch chậu. Nạo vét hạch chậu hai bên được thực hiện từ tĩnh mạch mũ chậu đến điểm giao giữa niệu quản và động mạch chậu ngoài. Các hạch chậu ngoài, hạch hạ vị và hạch bịt được lấy đi để làm sinh thiết tức thì.
Thì 2: Cắt cổ tử cung triệt để nếu kết quả sinh thiết tức thì hạch chậu âm tính. Thì 2 có thể được thực hiện qua ngả bụng hoặc ngả âm đạo.
- Ngã bụng
Cả hai khoang cạnh bàng quang được bóc tách đến tận các cơ vùng chậu, giúp bộc lộ các cấu trúc mạch máu (động mạch bàng quang và động mạch tử cung), niệu quản và thành bên âm đạo. Mạch máu tử cung được bảo tồn. Trong những trường hợp bắt buộc phải hy sinh động mạch tử cung, mạch máu này cần được thắt và cắt sát gốc nhằm tuân thủ nghiêm ngặt các nguyên tắc phẫu thuật triệt để.. Niệu quản cần được bóc tách, giải phóng khỏi mô cạnh tử cung cho đến tận điểm cắm vào bàng quang. Khoang trực tràng âm đạo được bóc tách, các mô cạnh cổ tử cung được loại bỏ. Việc cắt cổ tử cung phụ thuộc kích thước khối u, hình ảnh soi cổ tử cung, chiều dài cổ tử cung và mức độ xâm lấn kênh cổ tử cung được đo đạc qua phim chụp cộng hưởng từ. Nguyên tắc là đảm bảo diện cắt âm tính và để lại một "cổ tử cung mới" dài khoảng 1 đến 1,5 cm từ dưới lỗ trong cổ tử cung. Do đó, sinh thiết tức thì của kênh cổ tử cung phải được thực hiện.
- Ngã âm đạo
Trong thủ thuật này, môi lớn được khâu cố định trước vào mặt trong của đùi. Các banh âm đạo được đặt tại bốn vị trí trong âm đạo. Các banh âm đạo ngắn tương đối (2,0 × 6,0 cm) được đặt ở phía trước và phía sau, trong khi các banh âm đạo cỡ trung bình (2,5 × 8,5 cm) được đặt ở hai bên. Sau khi đặt banh, phẫu thuật viên xác định vị trí rạch thành âm đạo để lấy tổn thương. Đường rạch có thể thay đổi nhẹ giữa các trường hợp. Soi cổ tử cung trước mổ và nghiệm pháp Schiller bằng iod được sử dụng để xác định vùng cần rạch ở thành âm đạo và đường rạch nên cách ranh giới của biểu mô bất thường khoảng 2 cm. Trong hầu hết các trường hợp mà biểu mô bất thường khu trú ở cổ tử cung và không xâm lấn sang vòm âm đạo hai bên, phần cắt âm đạo từ cổ ngoài (portio) có chiều dài khoảng 1,0 cm. Đường cắt âm đạo cần được tính toán kỹ lưỡng nhằm đảm bảo hai mục tiêu: phòng ngừa nguy cơ tái phát tại mỏm cụt âm đạo và tránh tình trạng căng tức quá mức khi thực hiện miệng nối giữa âm đạo và phần tử cung được bảo tồn. Sau khi xác định vị trí cắt, thành âm đạo được kẹp và nâng lên bằng kẹp Kocher ngắn tại 6–8 điểm, dọc theo đường viền bao quanh cổ tử cung. Vị trí rạch và các khoang giữa bàng quang và âm đạo được tiêm epinephrine (dung dịch 0,1% pha loãng trong 100 mL nước muối sinh lý). Các kẹp được kéo ra phía trước và một đường rạch hình tròn được thực hiện với độ sâu khoảng 5 mm.
Sử dụng kẹp Kocher, phẫu thuật viên kẹp bờ trên của thành âm đạo tại hai vị trí rồi kéo lên trên. Sau đó, phẫu thuật viên rạch và tách lớp mạc âm đạo và mở khoang bàng quang–âm đạo bằng kéo phẫu tích cong. Trong khi che phủ tử cung, phẫu thuật viên tách bàng quang và trực tràng bằng cách đưa ngón trỏ vào khoang giữa. Phẫu thuật viên đặt các mũi chỉ kéo (manchette) gần vị trí rạch mạc, bao phủ lớp mạc phía trước và phía sau, cũng như các phần bên của vòm âm đạo như một lớp bao che. Các mũi chỉ được để dài, buộc lại với nhau và sử dụng để kéo tử cung.
Các mũi chỉ kéo được kéo chếch sang bên phải phía dưới để bộc lộ bên trái. Đồng thời, thành âm đạo được kẹp bằng kẹp Kocher tại vị trí hướng 2 giờ và kéo lên trên về phía bên trái. Sau đó, phẫu thuật viên dùng kéo cong cắt tách phần bên của dây chằng bàng quang–tử cung khỏi thành âm đạo. Tiếp theo, khoang cạnh bàng quang (paravesical space) được mở bằng cách đưa ngón trỏ hoặc kéo vào, xuyên theo hướng ngang và tiến tới một điểm ở phía trên bên trái. Để vào khoang cạnh bàng quang và khoang sau âm đạo, mô cạnh âm đạo được thực hiện bằng ngón trỏ hoặc kẹp cong. Sau đó, một banh âm đạo cỡ trung bình (2,5 × 8,5 cm) được đặt vào khoang cạnh bàng quang. Mô cạnh âm đạo tiếp theo được kẹp, cắt và khâu xuyên cố định bằng chỉ polyglycolic acid 2–0.
Tử cung được kéo căng xuống phía dưới bên phải làm căng dây chằng bàng quang–tử cung theo trục dọc. Để xác định đúng vị trí, cần phải sờ và cảm nhận được niệu quản giữa ngón trỏ và ngón giữa. Phần ngoài phía trên của dây chằng bàng quang–tử cung ngoài được kẹp tại hai vị trí, sau đó cắt bằng kéo cong. Tiếp theo, các kẹp được thay thế bằng mũi khâu cố định bằng chỉ polyglycolic acid 2–0. Từ vùng đã được cắt, kéo cong được đưa vào đường hầm niệu quản được bóc tách. Sau khi dây chằng bàng quang–tử cung trong được tách và thắt, vị trí nơi động mạch tử cung bắt chéo niệu quản được quan sát rõ ràng. Động mạch tử cung, vốn đã được cắt trước đó bằng nội soi, được kéo ra ngoài. Các dây chằng bàng quang–
tử cung ngoài, chứa nhánh bàng quang của thần kinh tạng chậu, được bảo tồn bằng cách giữ chúng ở phía sau và chỉ được cắt một phần bằng kéo phẫu thuật cong. Như vậy, thủ thuật này tương ứng với mức độ II và III theo phân loại Piver.
Phẫu thuật viên đặt một kẹp cong cách bờ cổ tử cung khoảng 2 cm, sau đó dây chằng ngang cổ tử cung được cắt gần vị trí nơi động mạch tử cung bắt chéo niệu quản. Thủ thuật tương tự được thực hiện ở bên phải. Tuy nhiên, phẫu thuật viên chỉ có thể cắt bỏ dây chằng cardinal sau khi phần phúc mạc phía trước đã được mở. Thủ thuật kết thúc bằng việc cắt ngang tử cung tại vị trí cách eo tử cung 5–10 mm.
Thì 3: Nối tử cung với âm đạo:
Phần cổ tử cung đã cắt bỏ, vòm âm đạo và các mô cạnh tử cung được lấy ra ngoài. Để tái tạo cổ tử cung mới, túi cùng Douglas được đóng lại, đặt vòng khâu cổ tử cung quanh eo tử cung và âm đạo được nối lại với eo tử cung. Khâu McDonald được thực hiện nhằm tạo một lỗ thông nhân tạo vào buồng tử cung, do lỗ cổ tử cung tự nhiên đã không còn. Một ống thông silicone 8 mm được đặt vào trong buồng tử cung và khâu cố định vào cổ tử cung mới để duy trì sự thông suốt của ống cổ tử cung, ống này được lưu tại chỗ trong 15 ngày (3).
Theo nghiên cứu của tác giả José Martín Saadi và cộng sự với 20 trường hợp, cắt cổ tử cung tận gốc qua đường âm đạo đã được thực hiện ở 18 trong số 20 bệnh nhân (2 bệnh nhân có kết quả sinh thiết tức thì hạch chậu dương tính). Thời gian phẫu thuật trung bình của RVT là 182 phút (SD: 65,4), dao động từ 66–327 phút, với lượng máu mất trong mổ trung bình là 235 mL (SD: 254,6), dao động từ 50–1200 mL. Có 2 trường hợp biến chứng trong mổ là: tổn thương niệu quản và tổn thương tĩnh mạch chậu trong. Nang bạch huyết (lymphocele) sau nạo vét hạch được ghi nhận ở 5 bệnh nhân (25%). Một bệnh nhân (5%) bị sốt do nhiễm trùng đường tiết niệu sau mổ. Đáp ứng mô bệnh học hoàn toàn (không còn u tồn dư, không có tân sinh trong biểu mô cổ tử cung [CIN]) được ghi nhận ở 8/18 bệnh nhân, 10/18 bệnh nhân có u tồn dư trên kết quả mô bệnh học sau RVT (các bệnh nhân này có giai đoạn trước mổ IB1 với u > 2 cm, hoá trị tân hỗ trợ 2-3 chu kì). Hẹp cổ tử cung phải nong được ghi nhận ở 4 bệnh nhân (20%), phù bạch huyết nhẹ ở chân ở 3 bệnh nhân (15%), kích thích dây thần kinh bịt hoặc sinh dục–đùi ở 2 bệnh nhân (10%), và rối loạn kinh nguyệt ở 2 bệnh nhân (10%). Một bệnh nhân bị tái phát bệnh 20 tháng sau RVT. Khi được chẩn đoán lần đầu, bệnh nhân mắc ung thư biểu mô tuyến grade 3, giai đoạn Ib2, và còn u tồn dư có đường kính bề mặt 15 mm với độ xâm lấn mô đệm 9 mm sau 2 chu kỳ hóa trị. Bệnh nhân tái phát ung thư biểu mô tuyến ở vùng chậu. Trước khi khởi trị NACT, 2/20 bệnh nhân đã được tiến hành thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) hoặc tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI) để lưu trữ phôi/noãn. Đồng thời, 4/20 trường hợp được chỉ định sử dụng đồng vận GnRH nhằm mục đích bảo vệ chức năng buồng trứng khỏi độc tính của hóa trị.. Toàn bộ bệnh nhân đều gặp tình trạng vô kinh sau 1-2 chu kỳ hóa trị; tuy nhiên, chu kỳ kinh nguyệt đã phục hồi hoàn toàn ở tất cả các trường hợp trong quá trình theo dõi (thời gian phục hồi dao động từ 6 tuần đến 7 tháng).
Sau khi thực hiện RVT sau NACT, cho đến nay có 7/20 bệnh nhân mang thai. Tất cả các ca mang thai đều thụ thai tự nhiên. Trong đó ghi nhận 1 trường hợp thai ngoài tử cung, 1 trường hợp sảy thai, 4 trường hợp sinh sống và hiện còn 1 trường hợp đang mang thai. Tất cả các ca sinh đều được thực hiện bằng phương pháp mổ lấy thai. Có 2 trường hợp sinh non: 1 trường hợp ở tuần thai 31 tuần 2 ngày do vỡ ối sớm và 1 trường hợp ở tuần thai 33 tuần 4 ngày do ra máu âm đạo. Không ghi nhận vấn đề nghiêm trọng nào ở trẻ sơ sinh.
- Camille Martel-Billard et at. Type B Laparoscopic Radical Trachelectomy With Pelvic Lymphadenectomy for Early Cervical Cancer. J Minim Invasive Gynecol. 2017 Jan 1;24(1):14-15.
- José Martín Saadi et at. Laparoscopic Radical Trachelectomy: Technique, Feasibility, and Outcomes. JSLS. 2015 Jan-Mar;19(1):e2013.00248.
- Tsuyoshi Saito, Motoki Matsuura, Masato Tamate, Masahiro Iwasaki, Tasuku Mariya. Radical Vaginal Trachelectomy. Surg J (N Y). 2021 Dec 1;7(Suppl 2):S103–S107.
