Xét nghiệm di truyền tiền làm tổ ở phụ nữ lớn tuổi: vai trò hiện nay và triển vọng của xét nghiệm không xâm lấn

Xu hướng trì hoãn sinh con làm gia tăng tỷ lệ phụ nữ lớn tuổi điều trị hỗ trợ sinh sản. Ở nhóm bệnh nhân này, sự suy giảm cả số lượng và chất lượng noãn dẫn đến giảm khả năng có thai, đồng thời tăng nguy cơ sảy thai và lệch bội nhiễm sắc thể. Xét nghiệm di truyền tiền làm tổ (Preimplantation Genetic Testing - PGT), đặc biệt là xét nghiệm sàng lọc lệch bội (Preimplantation Genetic Testing for Aneuploidy, PGT-A), đã ra đời và phát triển như một công cụ hỗ trợ đắc lực cho lâm sàng. Mục tiêu của PGT-A là lựa chọn phôi nguyên bội trước chuyển phôi nhằm cải thiện kết quả điều trị hỗ trợ sinh sản. Tuy nhiên, việc áp dụng PGT trên nhóm bệnh nhân lớn tuổi cũng đối mặt với nhiều thách thức và tranh luận học thuật sâu sắc liên quan đến tổn thương cơ học của phôi, hội chứng "không có phôi để chuyển" và giới hạn của kỹ thuật sinh thiết truyền thống [1]. Trong bối cảnh đó, xét nghiệm di truyền tiền làm tổ không xâm lấn (Non-invasive Preimplantation Genetic Testing for Aneuploidy, niPGT-A ) nổi lên như một hướng tiếp cận đầy hứa hẹn, tối ưu hóa lựa chọn phôi mà không cần thực hiện sinh thiết tế bào lá nuôi [2].

Bài tổng quan này tổng hợp các bằng chứng nghiên cứu y học hiện đại về cơ sở sinh học của hiện tượng lệch bội ở phụ nữ lớn tuổi, đánh giá hiệu quả lâm sàng thực tế của PGT-A, phân tích những nghịch lý kỹ thuật đang tồn tại, đồng thời mở ra góc nhìn về sự dịch chuyển công nghệ sang hướng tiếp cận không xâm lấn (Non-invasive PGT) điều trị cho bệnh nhân lớn tuổi.

2. CƠ SỞ SINH HỌC CỦA HIỆN TƯỢNG LỆCH BỘI NHIỄM SẮC THỂ DO TUỔI MẸ

Tỷ lệ phôi lệch bội (aneuploidy) tỷ lệ thuận với tuổi của người mẹ, tăng từ khoảng 20-30% ở phụ nữ dưới 35 tuổi lên đến 50-60% ở độ tuổi 38-40, và thậm chí vượt quá 85% ở phụ nữ trên 42 tuổi [3]. Cơ chế bệnh sinh phân tử và tế bào học của hiện tượng này bắt nguồn từ sự lão hóa của noãn bao gồm ba nguyên nhân cốt lõi sau:

2.1. Sự suy giảm chức năng ti thể và thiếu hụt năng lượng nội bào

Noãn của phụ nữ lớn tuổi ghi nhận sự sụt giảm đáng kể về số lượng ti thể chức năng cũng như tích tụ các đột biến xóa đoạn của DNA ti thể (Mitochondrial DNA, mtDNA[ND1] ) [4]. Tình trạng suy giảm chức năng ty thể này dẫn đến tình trạng giảm sản xuất adenosine triphosphate (ATP) nội bào. Quá trình giảm phân của noãn, đặc biệt là sự hình thành thoi vô sắc và chuyển dịch các nhiễm sắc thể, là một tiến trình tiêu tốn cực kỳ nhiều năng lượng. Thiếu hụt ATP khiến các vi ống của thoi vô sắc mất tính ổn định, dễ cấu trúc sai lệch, dẫn đến việc đính kết không chính xác của các tâm động nhiễm sắc thể [4].

2.2. Sự suy yếu của phức hợp protein Cohesin

Cohesin là một phức hợp protein có nhiệm vụ giữ vững liên kết giữa các nhiễm sắc thể chị em và nhiễm sắc thể tương đồng từ giai đoạn bào thai cho đến khi noãn rụng. Noãn lệch bội là một trong những nguyên nhân chính gây vô sinh, sảy thai và các rối loạn nhiễm sắc thể. Tần suất lệch bội tăng đáng kể theo tuổi của người phụ nữ, trong đó nguyên nhân phổ biến là sự suy giảm liên kết giữa các nhiễm sắc tử chị em trong quá trình giảm phân. [5].

2.3. Lỗi phân ly nhiễm sắc thể trong giảm phân (Nondisjunction)

Hệ quả tổng hợp của sự bất ổn định thoi vô sắc và suy yếu Cohesin dẫn đến hiện tượng không phân ly của các nhiễm sắc thể tương đồng trong giảm phân I hoặc các chromatid chị em trong giảm phân II [3,4]. Phần lớn các lỗi lệch bội có nguồn gốc từ mẹ xảy ra ở giảm phân I. Sự kết hợp giữa một giao tử lệch bội (thừa hoặc thiếu một nhiễm sắc thể) với một tinh trùng nguyên bội sẽ tạo ra một hợp tử lệch bội tương ứng (ví dụ: Trisomy 21 gây hội chứng Down, Trisomy 18 gây hội chứng Edwards, hoặc các monosomy thường dẫn đến tiêu phôi sớm).

3. HIỆU QUẢ LÂM SÀNG CỦA PGT Ở NHÓM PHỤ NỮ LỚN TUỔI

Tuổi mẹ cao là một trong những chỉ định phổ biến nhất của PGT-A do nguy cơ lệch bội tăng theo tuổi. Do đó, PGT-A được phát triển nhằm hỗ trợ lựa chọn phôi nguyên bội để tối ưu hóa kết quả điều trị hỗ trợ sinh sản ở nhóm đối tượng này [3].

Mặc dù có cơ sở sinh học vững chắc, hiệu quả lâm sàng thực sự của PGT-A ở phụ nữ lớn tuổi vẫn còn là chủ đề tranh luận. Tổng quan hệ thống và phân tích gộp của Shi và cộng sự (2021) trên các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy ở phụ nữ từ 35 tuổi trở lên, việc sử dụng các kỹ thuật sàng lọc nhiễm sắc thể toàn diện thế hệ mới (Comprehensive Chromosome Screening (CCS) using Next-Generation Sequencing (NGS), CCS/NGS[ND2] ) có thể cải thiện tỷ lệ trẻ sinh sống so với IVF/ICSI thông thường. Tuy nhiên, lợi ích này không còn rõ ràng khi đưa vào phân tích các nghiên cứu sử dụng công nghệ FISH (Fluorescence In Situ Hybridization) [ND3] thế hệ cũ, cho thấy hiệu quả của PGT-A phụ thuộc đáng kể vào nền tảng công nghệ xét nghiệm được áp dụng [6].

Một trong những lợi ích được ghi nhận tương đối nhất quán của PGT-A là giảm tỷ lệ sẩy thai thông qua việc hạn chế chuyển các phôi lệch bội. Nhiều nghiên cứu cho thấy chuyển phôi nguyên bội được xác định bằng PGT-A có liên quan đến tỷ lệ làm tổ, tỷ lệ thai lâm sàng và tỷ lệ thai diễn tiến cao hơn so với chuyển phôi không sàng lọc ở cùng nhóm tuổi. Bên cạnh đó, việc lựa chọn phôi nguyên bội ngay từ đầu còn có thể làm giảm số lần chuyển phôi thất bại và rút ngắn thời gian đạt được thai kỳ thành công, đặc biệt ở phụ nữ từ 38–40 tuổi có đủ số lượng phôi nang để lựa chọn [6, 7].

Tuy nhiên, tác động của PGT-A lên tỷ lệ trẻ sinh sống cộng dồn (cumulative live birth rate – CLBR) trên mỗi chu kỳ chọc hút noãn vẫn chưa thống nhất giữa các nghiên cứu. Ở những bệnh nhân dự trữ buồng trứng thấp hoặc chỉ tạo được ít phôi, việc loại bỏ các phôi được chẩn đoán lệch bội hoặc khảm có thể làm giảm số lượng phôi sẵn có để chuyển. Một số nghiên cứu thực hành lâm sàng quy mô lớn cho thấy mặc dù PGT-A có thể cải thiện kết quả trên mỗi lần chuyển phôi, nhưng lợi ích đối với tỷ lệ trẻ sinh sống cộng dồn chưa được chứng minh một cách nhất quán ở tất cả các nhóm bệnh nhân tuổi mẹ cao [8, 9].

Các khuyến cáo cập nhật của Hiệp hội Sinh sản Người và Phôi học Châu Âu (ESHRE) và Hiệp hội Y học Sinh sản Hoa Kỳ (ASRM) đều nhấn mạnh rằng PGT-A không nên được xem là xét nghiệm thường quy cho mọi bệnh nhân IVF. Thay vào đó, kỹ thuật này nên được sử dụng như một công cụ hỗ trợ lựa chọn phôi trong bối cảnh tư vấn đầy đủ về lợi ích, hạn chế kỹ thuật và khả năng sai số của xét nghiệm. Tuổi mẹ cao vẫn được xem là một trong những nhóm có khả năng hưởng lợi nhiều nhất từ PGT-A do tỷ lệ lệch bội gia tăng theo tuổi, tuy nhiên quyết định chỉ định cần được cá thể hóa dựa trên dự trữ buồng trứng, số lượng phôi tạo được và mục tiêu điều trị của từng bệnh nhân [10, 11].

4. NHỮNG GIỚI HẠN KỸ THUẬT CỦA PGT Ở PHỤ NỮ LỚN TUỔI

Dù mang lại những lợi ích vượt trội, việc chỉ định PGT-A đại trà cho mọi bệnh nhân lớn tuổi vẫn là chủ đề tranh luận gay gắt giữa các nhà lâm sàng do vấp phải những rào cản sinh học sau:

4.1. Hội chứng "Không có phôi để chuyển" và nguy cơ hủy chu kỳ cao

Ở phụ nữ lớn tuổi, sự suy giảm dự trữ buồng trứng liên quan đến tuổi thường dẫn đến đáp ứng buồng trứng kém trong các chu kỳ kích thích buồng trứng, biểu hiện bằng số lượng nang noãn phát triển, số noãn thu được và số phôi nang tạo thành thấp hơn so với nhóm bệnh nhân trẻ tuổi. Đồng thời, tỷ lệ lệch bội nhiễm sắc thể của phôi gia tăng đáng kể theo tuổi mẹ, làm giảm xác suất thu được ít nhất một phôi nguyên bội để chuyển. Do đó, ở những bệnh nhân chỉ tạo được số lượng phôi hạn chế, việc thực hiện PGT-A có thể dẫn đến tình trạng không còn phôi đủ tiêu chuẩn để chuyển sau khi sàng lọc di truyền. Các nghiên cứu gần đây cho thấy hiện tượng này không chỉ làm giảm cơ hội điều trị ở một số bệnh nhân tiên lượng kém mà còn có thể làm gia tăng gánh nặng tâm lý, kéo dài thời gian điều trị và tăng chi phí điều trị hỗ trợ sinh sản cho các cặp vợ chồng lớn tuổi [3, 11].

4.2. Tổn thương cơ học trên phôi nang suy yếu

Lão hóa noãn có liên quan đến nhiều biến đổi bất lợi về chức năng tế bào, bao gồm rối loạn chức năng ti thể, giảm dự trữ năng lượng nội bào, gia tăng tổn thương DNA và suy giảm tiềm năng phát triển của phôi. Những thay đổi này góp phần làm giảm khả năng phát triển thành phôi nang có chất lượng tốt và làm tăng tỷ lệ lệch bội nhiễm sắc thể ở phôi có nguồn gốc từ phụ nữ lớn tuổi [4,12]. Mặc dù sinh thiết tế bào lá nuôi (trophectoderm biopsy) hiện được xem là một thủ thuật tương đối an toàn khi được thực hiện bởi các chuyên viên phôi học có kinh nghiệm, một số nghiên cứu vẫn cho rằng các thao tác mở màng bằng laser và lấy tế bào sinh thiết có thể gây thêm áp lực cơ học lên những phôi vốn đã có tiềm năng phát triển hạn chế. Do đó, ở các bệnh nhân tuổi mẹ cao với số lượng và chất lượng phôi hạn chế, lợi ích của PGT-A cần được cân nhắc thận trọng trong tương quan với nguy cơ làm giảm số lượng phôi sẵn có để chuyển [13, 14].

4.3. Giới hạn từ hiện tượng phôi khảm (Mosaicism)

          Hiện tượng phôi khảm (embryonic mosaicism) được định nghĩa là sự hiện diện đồng thời của hai hoặc nhiều dòng tế bào có thành phần nhiễm sắc thể khác nhau trong cùng một phôi. Sự tồn tại của hiện tượng này đặt ra những thách thức đáng kể đối với độ chính xác của PGT-A, bởi mẫu sinh thiết thường chỉ bao gồm một số lượng nhỏ tế bào từ lớp lá nuôi phôi (trophectoderm – TE) và có thể không phản ánh hoàn toàn trạng thái di truyền của toàn bộ phôi, đặc biệt là khối tế bào bên trong (inner cell mass – ICM), phần sẽ phát triển thành thai nhi [15, 16]. Mặc dù nhiều nghiên cứu đã ghi nhận mức độ tương hợp cao giữa kết quả sinh thiết TE và bộ nhiễm sắc thể của phôi, hiện tượng khảm vẫn là nguyên nhân quan trọng dẫn đến sự không tương đồng giữa các vùng tế bào khác nhau trong cùng một phôi, từ đó ảnh hưởng đến độ chính xác của chẩn đoán [16].

Các nghiên cứu xác thực đa trung tâm sử dụng công nghệ giải trình tự thế hệ mới (Next-Generation Sequencing, NGS[ND4] ) cho thấy việc phân loại phôi khảm và diễn giải ý nghĩa lâm sàng của kết quả PGT-A vẫn còn nhiều thách thức. Trong một số trường hợp, kết quả từ mẫu sinh thiết TE có thể không phản ánh chính xác tình trạng di truyền của toàn bộ phôi, làm phát sinh nguy cơ chẩn đoán sai lệch và ảnh hưởng đến quyết định lựa chọn phôi để chuyển. Chính vì vậy, các khuyến cáo gần đây của ESHRE và ASRM đều nhấn mạnh rằng kết quả PGT-A cần được diễn giải trong bối cảnh hiểu biết về hiện tượng khảm phôi và không nên được xem là tiêu chuẩn tuyệt đối khi đưa ra quyết định lâm sàng, đặc biệt ở những bệnh nhân lớn tuổi có số lượng phôi hạn chế [14].

5. XÉT NGHIỆM DI TRUYỀN TIỀN LÀM TỔ KHÔNG XÂM LẤN

Xét nghiệm di truyền tiền làm tổ không xâm lấn (non-invasive PGT-A, niPGT-A) dựa trên việc thu thập và phân tích DNA tự do (cell-free DNA - cfDNA) do phôi tự phóng thích vào môi trường nuôi cấy sau khi thu nhận môi trường nuôi cấy đã sử dụng (spent culture medium – SCM) hoặc dịch phôi nang (Blastocoel Fluid - BF), DNA được khuếch đại toàn bộ hệ gen và phân tích bằng các nền tảng giải trình tự thế hệ mới (NGS) tương tự như PGT-A truyền thống [17].

Ưu điểm của niPGT-A

Ưu điểm nổi bật nhất của niPGT-A là tính không xâm lấn, do kỹ thuật này không yêu cầu sinh thiết phôi để thu nhận tế bào lá nuôi (trophectoderm). Thay vào đó, DNA tự do của phôi (cell-free DNA – cfDNA) được thu thập từ môi trường nuôi cấy đã sử dụng (spent culture medium – SCM), giúp tránh các nguy cơ tiềm tàng liên quan đến thao tác sinh thiết như tổn thương cơ học, mất tế bào lá nuôi hoặc ảnh hưởng đến những phôi có tiềm năng phát triển hạn chế. Lợi ích này đặc biệt có ý nghĩa ở các trường hợp phụ nữ lớn tuổi, bệnh nhân có dự trữ buồng trứng giảm hoặc chỉ tạo được số lượng ít phôi, khi mỗi phôi đều có giá trị lâm sàng cao [18]. Ngoài ra, do không cần sử dụng hệ thống laser để mở màng trong suốt và không đòi hỏi kỹ thuật viên có kinh nghiệm thực hiện sinh thiết phôi, niPGT-A có tiềm năng đơn giản hóa quy trình xét nghiệm, giảm yêu cầu về trang thiết bị chuyên biệt cũng như nhân lực có tay nghề cao. Điều này có thể góp phần mở rộng khả năng triển khai xét nghiệm di truyền tiền làm tổ tại nhiều trung tâm hỗ trợ sinh sản, đặc biệt tại những cơ sở chưa thực hiện thường quy kỹ thuật sinh thiết phôi.

Một lợi thế lý thuyết khác là DNA thu được trong môi trường nuôi cấy có thể phản ánh vật chất di truyền được giải phóng từ nhiều vùng khác nhau của phôi thay vì chỉ một nhóm nhỏ tế bào lá nuôi. Điều này dẫn đến giả thuyết rằng niPGT-A có thể giảm một phần sai lệch lấy mẫu liên quan đến hiện tượng khảm phôi, mặc dù giả thuyết này vẫn đang được nghiên cứu thêm [13].

Hạn chế của niPGT-A

Mặc dù niPGT-A được xem là một hướng tiếp cận đầy triển vọng trong sàng lọc lệch bội trước chuyển phôi, kỹ thuật này vẫn còn đối mặt với nhiều thách thức về mặt kỹ thuật và sinh học. Một trong những hạn chế quan trọng là lượng DNA tự do của phôi (cell-free DNA, cfDNA) trong môi trường nuôi cấy thường rất thấp và có mức độ phân mảnh cao, làm tăng nguy cơ thất bại khuếch đại toàn bộ hệ gen (whole-genome amplification) cũng như sai lệch trong phân tích số lượng nhiễm sắc thể. Bên cạnh đó, cfDNA thu được từ môi trường nuôi cấy có thể bị nhiễm DNA ngoại lai từ tế bào hạt còn sót lại, tinh trùng hoặc DNA của nhân viên thao tác trong phòng thí nghiệm nếu quy trình xử lý mẫu không được kiểm soát nghiêm ngặt. Những yếu tố này có thể làm giảm độ chính xác của kết quả xét nghiệm và góp phần tạo ra các kết quả dương tính hoặc âm tính giả [19].

Ngoài ra, độ tin cậy của niPGT-A còn chịu ảnh hưởng đáng kể bởi sự thiếu chuẩn hóa trong quy trình thực hiện giữa các trung tâm IVF. Các yếu tố như môi trường và thời gian nuôi cấy phôi, thời điểm thu môi trường nuôi cấy, quy trình loại bỏ tế bào hạt trước thụ tinh, phương pháp khuếch đại toàn bộ hệ gen và nền tảng giải trình tự thế hệ mới (NGS) đều có thể ảnh hưởng đến chất lượng cfDNA và sự tương hợp giữa kết quả niPGT-A với kiểu nhân của phôi. Do đó, nhiều chuyên gia cho rằng việc chuẩn hóa quy trình tiền phân tích và phân tích là điều kiện tiên quyết trước khi niPGT-A có thể được triển khai rộng rãi trong thực hành lâm sàng.

Giá trị lâm sàng hiện nay của niPGT-A

Trong những năm gần đây, nhiều nghiên cứu đã báo cáo kết quả khả quan của niPGT-A trong lựa chọn phôi nguyên bội và dự đoán khả năng làm tổ. Tuy nhiên, bằng chứng hiện có chủ yếu vẫn đến từ các nghiên cứu quan sát hoặc nghiên cứu thử nghiệm với cỡ mẫu còn hạn chế. Hiện nay chưa có đủ dữ liệu để khẳng định niPGT-A có thể cải thiện tỷ lệ trẻ sinh sống hoặc thay thế hoàn toàn PGT-A truyền thống trong các chương trình IVF quy mô lớn.

Quan điểm này phù hợp với xu hướng thận trọng của các tổ chức chuyên ngành quốc tế. Khuyến cáo cập nhật của ASRM năm 2024 nhấn mạnh rằng ngay cả đối với PGT-A truyền thống, giá trị của xét nghiệm như một công cụ sàng lọc thường quy cho tất cả bệnh nhân IVF vẫn chưa được chứng minh đầy đủ. Do đó, đối với niPGT-A – một công nghệ còn mới hơn – cần có thêm các nghiên cứu xác thực đa trung tâm trước khi được áp dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng [11].

6. KẾT LUẬN

Tuổi mẹ cao làm gia tăng đáng kể tỷ lệ lệch bội nhiễm sắc thể ở phôi, là cơ sở sinh học cho việc ứng dụng xét nghiệm di truyền tiền làm tổ (PGT-A) trong hỗ trợ sinh sản. Dữ liệu lâm sàng cho thấy PGT-A có thể hỗ trợ lựa chọn phôi nguyên bội, cải thiện tỷ lệ làm tổ, giảm nguy cơ sảy thai và rút ngắn thời gian đạt được thai kỳ ở những bệnh nhân có đủ số lượng phôi để lựa chọn. Tuy nhiên, lợi ích đối với tỷ lệ trẻ sinh sống cộng dồn vẫn chưa được chứng minh nhất quán, đồng thời kỹ thuật này còn chịu ảnh hưởng của các hạn chế như sinh thiết phôi, hiện tượng phôi khảm và nguy cơ hủy chu kỳ chuyển phôi do không có phôi nguyên bội.

Xét nghiệm di truyền tiền làm tổ không xâm lấn (niPGT-A) là hướng tiếp cận đầy triển vọng nhằm khắc phục một phần những hạn chế của PGT-A truyền thống. Tuy nhiên, các vấn đề liên quan đến chất lượng DNA tự do, nguy cơ nhiễm mẫu và sự thiếu chuẩn hóa quy trình vẫn cần được giải quyết trước khi kỹ thuật này có thể được áp dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng. Do đó, việc chỉ định PGT-A ở phụ nữ lớn tuổi cần được cá thể hóa, đồng thời cần thêm các nghiên cứu đa trung tâm chất lượng cao để xác định vai trò của niPGT-A trong chiến lược lựa chọn phôi trong tương lai.

[1] Munné S, Kaplan B, Frattarelli JL, et al. Preimplantation genetic testing for aneuploidy versus morphology as selection criteria for single frozen-thawed embryo transfer in good-prognosis patients: a multicenter randomized clinical trial. Fertil Steril. 2019 Dec;112(6):1071-1079.e7. doi: 10.1016/j.fertnstert.2019.07.1346. Epub 2019 Sep 21. PMID: 31551155.

[2] Hanassab S, Abbara A, Yeung AC, et al. The prospect of artificial intelligence to personalize assisted reproductive technology. npj Digit Med. 2024;7:55. doi:10.1038/s41746-024-01006-x.

[3] Franasiak JM, Forman EJ, Hong KH, Werner MD, Upham KM, Treff NR, Scott RT Jr. The nature of aneuploidy with increasing age of the female partner: a review of 15,169 consecutive trophectoderm biopsies evaluated with comprehensive chromosomal screening. Fertil Steril. 2014;101(3):656-663.e1. doi:10.1016/j.fertnstert.2013.11.004. PMID: 24355045.

[4] Bao S, Yin T, Liu S. Ovarian aging: energy metabolism of oocytes. J Ovarian Res. 2024;17(1):118. doi:10.1186/s13048-024-01427-y.

[5] Mihalas BP, Pieper GH, Aboelenain M, et al. Age-dependent loss of cohesion protection in human oocytes. Curr Biol. 2024 Jan 8;34(1):117-131.e5. doi: 10.1016/j.cub.2023.11.061. Epub 2023 Dec 21. PMID: 38134935; PMCID: PMC7617652.

[6] Shi WH, Jiang ZR, Zhou ZY, Ye MJ, Xue XT, Wang Y, et al. Different strategies of preimplantation genetic testing for aneuploidies in women of advanced maternal age: a systematic review and meta-analysis. J Clin Med. 2021;10(17):3895. doi:10.3390/jcm10173895.

[7] Rubio C, Bellver J, Rodrigo L, Castillón G, Guillén A, Vidal C, et al. In vitro fertilization with preimplantation genetic testing for aneuploidies in advanced maternal age. Fertil Steril. 2017;107(5):1122-1129.

[8] Munné S, Kaplan B, Frattarelli JL, Child T, Nakhuda GS, Shamma FN, et al. Preimplantation genetic testing for aneuploidy versus morphology as selection criteria for single frozen-thawed embryo transfer in good-prognosis patients: a multicenter randomized clinical trial. Fertil Steril. 2019;112(6):1071-1079.

[9] Kucherov A, Fazzari M, Lieman H, Ball GD, Doody K, Jindal S. PGT-A is associated with reduced cumulative live birth rate in first reported IVF stimulation cycles age ≤ 40: an analysis of 133,494 autologous cycles reported to SART CORS. J Assist Reprod Genet. 2023 Jan;40(1):137-149. doi: 10.1007/s10815-022-02667-x. Epub 2022 Dec 1. PMID: 36454362; PMCID: PMC9840738.

[10] ESHRE PGT Consortium Steering Committee, Carvalho F, Coonen E, Goossens V, Kokkali G, Rubio C, et al. ESHRE PGT Consortium good practice recommendations for the organisation of PGT. Hum Reprod Open. 2020;2020(3):hoaa021. doi:10.1093/hropen/hoaa021.

[11]   Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Use of preimplantation genetic testing for aneuploidy (PGT-A): a committee opinion. Fertil Steril. 2024.

[12]   Kobayashi H, Imanaka S. Mitochondrial DNA damage and its repair mechanisms in aging oocytes. Int J Mol Sci. 2024;25(23):13144. doi:10.3390/ijms252313144.

[13] Cimadomo D, Rienzi L, Capalbo A, Rubio C, Innocenti F, García-Pascual CM, et al. The dawn of the future: 30 years from the first biopsy of a human embryo. The roadmap to the future of preimplantation genetic testing. Fertil Steril. 2020;114(5):989-998. doi:10.1016/j.fertnstert.2020.09.040.

[14] ESHRE PGT Consortium Steering Committee, Coonen E, Rubio C, Christopikou D, Dimitriadou E, Gontar J, et al. Good practice recommendations for the detection of mosaicism and the clinical management of mosaic embryos. Hum Reprod Open. 2024.

[15] Capalbo A, Rienzi L, Cimadomo D, Maggiulli R, Elliott T, Wright G, et al. Correlation between standard blastocyst morphology, euploidy and implantation: an observational study in two centers involving 956 screened blastocysts. Hum Reprod. 2014;29(6):1173-1181.

[16] Greco E, Minasi MG, Fiorentino F. Healthy babies after intrauterine transfer of mosaic aneuploid blastocysts. N Engl J Med. 2015;373(21):2089-2090. doi:10.1056/NEJMc1500421.

[17] Xu J, Fang R, Chen L, Chen D, Xiao JP, Yang W, et al. Noninvasive chromosome screening of human embryos by genome sequencing of embryo culture medium for in vitro fertilization. Proc Natl Acad Sci U S A. 2016;113(42):11907-11912. doi:10.1073/pnas.1613294113.

[18] Kuznyetsov V, Madjunkova S, Abramov R, et al. Evaluation of a novel non-invasive preimplantation genetic screening approach. Scientific Reports. 2018;8:8964.

[19] Karami N, Iravani F, Bakhshandeh Bavarsad S, Asadollahi S, Mehdi Hoseini S, Montazeri F, Mehdi Kalantar S. Comparing the advantages, disadvantages and diagnostic power of different non-invasive pre-implantation genetic testing: A literature review. Int J Reprod Biomed. 2024 May 15;22(3):177-190. doi: 10.18502/ijrm.v22i3.16161. PMID: 38868450; PMCID: PMC11165227.