Bs. Nguyễn Văn Thông, Bs. Ngô Đình Triệu Vỹ
BV Hùng Vương- Trường Khoa học Sức khoẻ, VinUniversity - The Chinese University of Hong Kong
Giới thiệu
Hệ vi sinh vật âm đạo là một hệ sinh thái động, nơi sự chiếm ưu thế của loài Lactobacillus đóng vai trò như một hàng rào bảo vệ thông qua việc sản suất acid lactic, duy trì độ pH < 4,5 và tiết ra các chất chống lại sự xâm nhập của các loài vi khuẩn gây hại khác. Tuy nhiên, khi xuất hiện tình trạng mất cân bằng hệ vi sinh vật âm đạo, đặc trưng bởi sự suy giảm các vi khuẩn Lactobacillus có lợi và sự phát triển quá mức của các vi khuẩn kỵ khí gây hại (như Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Mobiluncus spp., v.v.) được gọi là loạn khuẩn âm đạo (Bacterial vaginosis – BV). Hậu quả là độ pH âm đạo tăng cao và có thể xuất hiện khí hư bất thường, mùi kiểu cá ươn hoặc có thể không có triệu chứng rõ ràng đến 50% (1-3).
Loạn khuẩn âm đạo là nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới phổ biến nhất ở phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ, với tỷ lệ hiện mắc trên thế giới trong khoảng từ 23-29% (4, 5). Ở Hoa Kỳ, ước tính khoảng 29% phụ nữ độ tuổi sinh sản bị ảnh hưởng bởi loạn khuẩn âm đạo (1, 6). Không chỉ phụ nữ ở độ tuổi sinh sản, các nghiên cứu còn cho thấy một tỷ lệ nhất định mắc loạn khuẩn âm đạo ở phụ nữ mang thai. Một nghiên cứu tại Huế năm 2024 ghi nhận khoảng 11% phụ nữ mang thai trong tam cá nguyệt 3 mắc loạn khuẩn (7). Các nghiên cứu gần đây trên bệnh nhân điều trị thụ tinh ống nghiệm (In Vitro Fertilization – IVF) cho thấy có khoảng 19 - 20% số bệnh nhân có loạn khuẩn âm đạo (2, 3, 8, 9). Tại châu Phi, tỷ lệ phụ nữ mang thai mắc loạn khuẩn âm đạo có nơi trên 30% (10).
Loạn khuẩn âm đạo không những làm tăng nguy cơ mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục mà còn ảnh hưởng đến sức khỏe sinh sản. Phân tích tổng hợp của Oostrum năm 2013 cho thấy loạn khuẩn âm đạo làm tăng nguy cơ vô sinh, đặc biệt là vô sinh do tắc nghẽn ống dẫn trứng (OR = 2,77, CI 95% 1,62 – 4,75) so với nhóm không có loạn khuẩn (1, 8). Ngoài ra, loạn khuẩn âm đạo còn là một trong những yếu tố phổ biến gây ra viêm nội mạc tử cung. Theo một phân tích tổng hợp năm 2021 của Ravel và cộng sự, loạn khuẩn âm đạo làm tăng nguy cơ mắc bệnh viêm vùng chậu không triệu chứng, bao gồm cả viêm nội mạc tử cung, gấp 2,7 lần (1). Viêm nội mạc tử cung phổ biến ở phụ nữ vô sinh không rõ nguyên nhân, chiếm 34 – 66% và việc điều trị viêm nội mạc tử cung có thể cải thiện kết cục của thai kỳ IVF (tỷ lệ trẻ sinh sống tăng từ 13,3% lên 60,8% sau điều trị, p = 0,02) (1).
Nhiều nghiên cứu khác còn cho thấy sự mất cân bằng hệ vi sinh âm đạo có liên quan đến nguy cơ bất lợi sớm trong thai kỳ như sẩy thai, sinh non, ối vỡ sớm và thai nhẹ cân (4, 5, 10-12). Vì thế việc điều trị kháng sinh truyền thống cũng như liệu pháp bổ trợ (probiotic) nhằm phục hồi hệ vi sinh vật âm đạo cũng là một vấn đề được quan tâm. Tuy vậy, những bằng chứng lâm sàng hiện nay vẫn còn hạn chế.
Chính vì vậy, bài viết này nhằm cung cấp một cái nhìn tổng quát các bằng chứng hiện có và đánh giá ảnh hưởng của loạn khuẩn âm đạo đến khả năng thụ thai cũng như sự phát triển sớm của thai kỳ, đồng thời xem xét hiệu quả của các biện pháp can thiệp điều trị loạn khuẩn như kháng sinh hay probiotic đối với kết quả sinh sản tự nhiên cũng như trong kỹ thuật hỗ trợ sinh sản.
Loạn khuẩn âm đạo và cơ chế bệnh sinh
Hệ vi sinh vật âm đạo ở phụ nữ khỏe mạnh trong độ tuổi sinh sản có tính đa dạng thấp với sự chiếm ưu thế của Lactobacillus. Các nghiên cứu sử dụng kỹ thuật giải trình tự gen 16S rRNA đã phân loại hệ vi sinh vật âm đạo thành các “kiểu trạng thái cộng đồng” (Community State Types – CST), trong đó các CST I, II, III và V là các kiểu chiếm ưu thế bởi Lactobacillus, còn CST IV đặc trưng bởi sự đa dạng cao và ưu thế các loại vi khuẩn kỵ khí (2).
Sự mất cân bằng hệ khuẩn âm đạo có thể ảnh hưởng đến khả năng thụ thai thông qua nhiều cơ chế. Một trong những cơ chế chính là sự suy giảm Lactobacillus làm pH âm đạo tăng lên, tạo môi trường thuận lợi cho vi khuẩn kỵ khí phát triển mạnh, từ đó lan lên gây viêm cổ tử cung, viêm nội mạc tử cung. Nội mạc tử cung bị viêm mạn tính có thể cản trở quá trình làm tổ của phôi, gây khó khăn cho việc thụ thai và tăng nguy cơ sẩy thai (1, 8, 10, 13).
Việc tăng sản xuất các cytokine viêm như IL-1β, IL-6, IL-8 cũng là yếu tố cản trở sự làm tổ của phôi trong nội mạc tử cung, góp phần làm tăng nguy cơ sẩy thai sớm. Một tổng quan cho thấy rằng phụ nữ vô sinh có khả năng mắc loạn khuẩn cao gấp khoảng 3 lần so với phụ nữ có khả năng sinh sản bình thường, đặc biệt thường gặp ở các trường hợp vô sinh do tắc nghẽn ống dẫn trứng (8).
Độc tố và các enzyme của các vi khuẩn liên quan loạn khuẩn âm đạo có thể làm suy giảm chất lượng chất nhầy cổ tử cung, ảnh hưởng xấu đến tinh trùng. Một nghiên cứu mới đây năm 2025 cho thấy tăng nồng độ độc tố từ vi khuẩn trong môi trường loạn khuẩn âm đạo, cụ thể là Lipopolysaccharide (LPS) và Vaginolysin (VLY) có thể gây tăng Ca2+ nội bào nhanh và không hồi phục, từ đó làm rối loạn Ca2+, giảm khả năng vận động và ức chế phản ứng cực đầu acrosome của tinh trùng, trực tiếp giảm khả năng thụ tinh (14).
Ngoài ra, vi khuẩn kỵ khí phát triển mạnh còn hình thành các cấu trúc biofilm bám chặt vào biểu mô âm đạo, đặc biệt là biofilm do Gardnerella vaginalis tạo thành, đóng vai trò quan trọng trong sinh lý bệnh của loạn khuẩn âm đạo, góp phần vào tình trạng kháng điều trị và tỷ lệ tái phát cao sau khi dùng kháng sinh (13). Tóm lại, loạn khuẩn âm đạo có thể gây vô sinh theo cơ chế đa yếu tố, bao gồm các phản ứng viêm tại chỗ, phản ứng miễn dịch chống lạitinh trùng, sự hiện diện của độc tố vi khuẩn, sự hình thành cấu trúc biofilm hay làm tăng nguy cơ nhiễm trùng.
Phương pháp chẩn đoán
Việc chẩn đoán loạn khuẩn âm đạo thường dựa trên tiêu chuẩn Amsel hoặc thang điểm Nugent. Tiêu chuẩn Amsel khi có ≥ 3/4 tiêu chí (khí hư trắng loãng, clue cells, pH > 4.5 và mùi cá sau KOH), thường được áp dụng trên lâm sàng vì sự tiện dụng. Tuy nhiên đi kèm với đó là độ đặc hiệu thấp (4, 5, 10, 12). Thang điểm Nugent được xem là tiêu chuẩn vàng trong nghiên cứu nhờ tính tái lập cao nhưng đòi hỏi kỹ thuật viên có kinh nghiệm và không phản ánh được tính đa dạng vi sinh (12). Ngoài ra còn các phương pháp chẩn đoán phân tử như PCR định lượng hay giải trình tự gene cho phép đánh giá chính xác thành phần hệ vi sinh và mức độ rối loạn, đồng thời phân tầng nguy cơ cho các kết cục thai sản bất lợi. Trong nhóm bệnh nhân điều trị thụ tinh ống nghiệm, việc sử dụng tiêu chí phân tử để xác định hệ vi sinh âm đạo bất thường được chứng minh có giá trị tiên lượng đối với kết quả chuyển phôi, đặc biệt khi tải lượng Gardnerella và Fannyhessea vaginae (Atopobium vaginae) cao làm giảm tỷ lệ có thai lâm sàng và tăng nguy cơ thất bại thai kỳ (5, 6, 9).
Loạn khuẩn âm đạo ảnh hưởng khả năng sinh sản
Nhiều nghiên cứu đặt ra vấn đề ảnh hưởng của loạn khuẩn âm đạo đến khả năng thụ thai tự nhiên hoặc kết quả IVF/ICSI, tuy nhiên vẫn còn mâu thuẫn. Một phân tích năm 2013 (tổng hợp 12 nghiên cứu, trên 3200 bệnh nhân) kết luận rằng loạn khuẩn dường như không làm thay đổi đáng kể tỷ lệ có thai lâm sàng hoặc tỷ lệ trẻ sinh sống sau IVF (8). Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây cho thấy mức độ ảnh hưởng là đáng kể. Khuyến cáo của ACOG năm 2020 về loạn khuẩn âm đạo cũng đề cập tỷ lệ có thai lâm sàng giảm 20-30% khi phụ nữ mắc loạn khuẩn âm đạo (6). Một đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp 25 nghiên cứu năm 2024 cho thấy có mối liên hệ giữa loạn khuẩn và giảm tỷ lệ có thai lâm sàng (RR = 0,82, CI 95%: 0,70 – 0,95) so với nhóm khuẩn hệ vi sinh vật âm đạo bình thường trong các chu kỳ IVF (2). Một phân tích tổng hợp 7 nghiên cứu năm 2022 cũng đưa ra bằng chứng cho thấy loạn khuẩn âm đạo làm giảm tỷ lệ có thai sinh hóa cũng như thai lâm sàng lần lượt là OR = 0,55, CI 95% 0,36 – 0,85 và OR = 0,43, CI 95% 0,22 – 0,87 (3).
Loạn khuẩn âm đạo ảnh hưởng kết cục thai kỳ
Không chỉ dừng lại ở khả năng sinh sản, loạn khuẩn âm đạo còn ảnh hưởng đến thai giai đoạn sớm cũng như có thể dẫn đến nhiều biến chứng bất lợi khác như sẩy thai, sinh non.
Phân tích tổng hợp năm 2013 trên hơn 3200 bệnh nhân cho thấy loạn khuẩn âm đạo làm tăng nguy cơ sẩy thai tiền lâm sàng (OR = 2,36, CI 95%: 1,24 – 4,51) (8). Nguy cơ sẩy thai sớm tăng 1,5 đến 2 lần ở phụ nữ có loạn khuẩn âm đạo so với nhóm không có cũng được đề cập trong khuyến cáo của ACOG năm 2020 (6). Một đánh giá hệ thống với hơn 6800 bệnh nhân thực hiện IVF năm 2024 cũng cho thấy loạn khuẩn có làm tăng nguy cơ sẩy thai sớm (RR = 1,49, CI 95%: 1,15 – 1,94) so với nhóm khuẩn hệ vi sinh vật âm đạo bình thường (2).
Một đánh giá hệ thống khác năm 2022 của Mohanti và cộng sự ghi nhận loạn khuẩn âm đạo là yếu tố nguy cơ của sinh non (OR = 2,79, CI 95%: 2,29 – 3,42 và RR = 1,52, CI 95% 1,33 – 1,74) và việc phát hiện loạn khuẩn muộn (sau tuần 20) liên quan mạnh với nguy cơ sinh non (OR = 3,94, CI 95% 3,03 – 5,13) (11).
Mặc dù vậy, những phân tích trên đều không tìm thấy khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ trẻ sinh sống giữa nhóm loạn khuẩn âm đạo và nhóm chứng (2, 3, 6). Điều này tạo ra một nghịch lý: nếu loạn khuẩn làm giảm khả năng làm tổ và tăng sẩy thai sớm, lẽ ra tỷ lệ trẻ sinh sống cũng bị ảnh hưởng. Một số giả thuyết được đưa ra để giải thích, chẳng hạn: (i) nhiều phụ nữ loạn khuẩn âm đạo đã được điều trị sau khi phát hiện mang thai, giúp giảm tác động lên thai kỳ; (ii) hệ vi sinh có thể tự phục hồi một phần trong quá trình mang thai; hoặc (iii) các nghiên cứu hiện có chưa đủ lớn để phát hiện sự khác biệt nhỏ ở tỷ lệ trẻ sinh sống (2).
Nhìn chung có sự đồng thuận rằng môi trường âm đạo và tử cung tối ưu với Lactobacillus ưu thế có liên quan đến kết quả IVF thuận lợi hơn, trong khi sự hiện diện của các vi khuẩn gây hại hoặc loạn khuẩn khác thường đi kèm với kết quả kém hơn (2).
Loạn khuẩn âm đạo: Điều trị đặc hiệu
Kháng sinh (chủ yếu là metronidazole hoặc clindamycin) vẫn là điều trị tiêu chuẩn cho loạn khuẩn âm đạo. Một số khuyến cáo nên điều trị loạn khuẩn trước khi thực hiện chuyển phôi để loại bỏ tình trạng nhiễm khuẩn âm đạo và tăng cơ hội mang thai (1, 6). Tuy nhiên tỷ lệ tái phát cao và khả năng không hồi phục được hệ Lactobacillus làm hạn chế hiệu quả lâu dài của chiến lược này. Theo ACOG, tỷ lệ tái phát loạn khuẩn âm đạo có thể lên đến 30% trong vòng 3 tháng và 58% trong vòng 12 tháng (6). Một vài nghiên cứu gần đây cũng cho thấy tỷ lệ tái phát có thể lên đến 50 – 80% trong vòng 12 tháng (12, 13).
Loạn khuẩn âm đạo: Điều trị bổ trợ
Bên cạnh điều trị đặc hiệu bằng kháng sinh, một số giả thuyết cho rằng probiotic có thể hỗ trợ phục hồi khuẩn hệ âm đạo bình thường. Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên năm 2023 đánh giá việc bổ sung vi khuẩn Lactobacillus (probiotic) đường âm đạo trước chuyển phôi đông lạnh, kết quả là tỷ lệ có thai sinh hóa và thai lâm sàng tương đương giữa nhóm probiotic và nhóm chứng nhưng tỷ lệ sẩy thai ở nhóm dùng probiotic giảm đáng kể (9,5% so với 19,1%, p = 0,02) (15). Điều này gợi ý rằng cải thiện hệ vi sinh âm đạo bằng probiotic có thể giúp giảm nguy cơ sẩy thai. Tuy nhiên các thử nghiệm khác lại không ghi nhận sự cải thiện rõ rệt về hệ vi sinh hoặc kết quả sinh sản, cho thấy hiệu quả của probiotic còn phụ thuộc nhiều vào chủng vi khuẩn, liều lượng, thời gian sử dụng và đặc điểm lâm sàng bệnh nhân (13).
Loạn khuẩn âm đạo: Điều trị kết hợp
Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm quy mô lớn năm 2025 đánh giá hiệu quả của Clindamycin kết hợp hoặc không kết hợp Lactobacillus crispatus (LACTIN-V) ở bệnh nhân IVF có hệ vi sinh vật âm đạo bất thường. Kết quả cho thấy mặc dù việc điều trị làm giảm tải lượng vi khuẩn gây loạn khuẩn âm đạo, tuy nhiên tỷ lệ có thai lâm sàng không được cải thiện đáng kể và tỷ lệ thai sống không có khác biệt mang ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm (9, 12). Thử nghiệm này còn cho rằng không nên sàng lọc và điều trị loạn khuẩn một cách thường quy cho mọi bệnh nhân IVF trong thực hành lâm sàng (9).
Tóm lại, loạn khuẩn âm đạo được xem là một yếu tố nguy cơ tiềm ẩn đối với thất bại làm tổ và sẩy thai sớm. Tuy nhiên hiệu quả của việc can thiệp (kháng sinh hoặc probiotic) nhằm cải thiện kết cục vẫn chưa được chứng minh, cần thêm nhiều nghiên cứu với cỡ mẫu lớn.
Ý nghĩa lâm sàng
Hiện nay, ACOG khuyến cáo sàng lọc loạn khuẩn âm đạo có thể cân nhắc thực hiện ở phụ nữ có kế hoạch mang thai hoặc trước khi tiến hành các chu kỳ hỗ trợ sinh sản, đặc biệt ở những người có tiền sử sẩy thai liên tiếp hoặc thất bại làm tổ nhiều lần. Nếu phát hiện có thể điều trị bằng kháng sinh theo hướng dẫn trước khi thụ thai tự nhiên hoặc trước khi chuyển phôi IVF (6). Mặc dù thế, một số thử nghiệm gần đây cho thấy điều trị loạn khuẩn âm đạo không cải thiện được tỷ lệ có thai (9).
Bên cạnh việc điều trị kháng sinh, có thể cân nhắc bổ sung probiotic. Các chế phẩm probiotic có thể giúp tái lập khuẩn hệ âm đạo bình thường sau khi điều trị kháng sinh, từ đó giảm nguy cơ tái phát (6). Ngoài ra bổ sung probiotic trước chuyển phôi còn làm giảm đáng kể nguy cơ sẩy thai sớm (15). Tuy nhiên hiệu quả của probiotic trong việc điều trị còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác như chủng loại, liều lượng, thời gian sử dụng, đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân. Cần thêm nhiều nghiên cứu với quy mô lớn để đánh giá thêm lợi ích mà probiotic mang lại.
Ngoài ra phụ nữ cần được tư vấn thêm về mối liên quan giữa loạn khuẩn âm đạo với tỷ lệ mang thai cũng như nguy cơ sẩy thai sớm, từ đó giúp tuân thủ điều trị dứt điểm trước khi mang thai đồng thời tư vấn về vệ sinh sinh dục hợp lý (tránh thụt rửa âm đạo quá mức) và khuyến khích khám phụ khoa định kỳ để phát hiện và điều trị sớm.
Khoảng trống nghiên cứu
Mặc dù ngày càng có nhiều nghiên cứu cho thấy loạn khuẩn âm đạo có liên quan đến khả năng sinh sản và kết cục thai kỳ bất lợi. Tuy nhiên các kết luận hiện nay vẫn chưa đạt được sự đồng thuận. Một trong những nguyên nhân quan trọng là sự khác biệt phương pháp chẩn đoán giữa các nghiên cứu (bao gồm tiêu chuẩn lâm sàng Amsel, thang điểm Nugent dựa vào soi tươi hay kỹ thuật sinh học phân tử hiện đại như PCR và giải trình tự 16S rRNA). Sự khác biệt trong chẩn đoán có ảnh hưởng đến tỷ lệ hiện mắc cũng như mức độ liên quan giữa loạn khuẩn âm đạo và các kết cục thai sản.
Đa số dữ liệu đến từ các nghiên cứu quan sát với số lượng hạn chế và các nghiên cứu đều thừa nhận việc thiếu RCT đủ mạnh để đưa ra kết luận. Ngoài ra, các nghiên cứu dọc với quy mô lớn theo dõi phụ nữ từ giai đoạn tiền thụ thai đến khi trẻ sinh ra là rất hạn chế. Đặc biệt, một vấn đề quan trọng khác là thời điểm điều trị loạn khuẩn tối ưu trước IVF vẫn chưa được xác định. Vì vậy cần có các nghiên cứu RCT với cỡ mẫu đủ lớn, thiết kế nghiên cứu chặt chẽ và chuẩn hóa phương pháp chẩn đoán trong tương lai để cung cấp nhiều bằng chứng thuyết phục hơn cho các khuyến cáo lâm sàng.
Kết luận
Loạn khuẩn âm đạo là yếu tố có ảnh hưởng tiêu cực đến khả năng sinh sản tự nhiên cũng như kết cục của các chu kỳ hỗ trợ sinh sản. Các bằng chứng hiện tại cho thấy loạn khuẩn có thể làm giảm tỷ lệ thụ thai thành công và tăng nguy cơ sẩy thai sớm. Do đó, việc sàng lọc và điều trị loạn khuẩn trước thụ thai hoặc trong quá trình hỗ trợ sinh sản là hợp lý và có thể cải thiện kết quả sinh sản. Điều trị nên tuân theo các phác đồ hiện hành và có thể kết hợp bổ sung probiotic để tái lập hệ vi sinh có lợi, nhằm tối ưu hóa môi trường sinh sản. Tuy nhiên, do còn thiếu các bằng chứng RCT mạnh mẽ, quyết định điều trị nên được cá nhân hóa theo từng bệnh nhân (ví dụ: tiền sử sản khoa, mức độ loạn khuẩn, triệu chứng lâm sàng). Cuối cùng, cần thực hiện thêm các RCT đa trung tâm trong tương lai với quy mô lớn hơn và chuẩn hóa phương pháp chẩn đoán, nhằm xác định hiệu quả của các phương pháp điều trị trong việc tối ưu hóa kết quả sinh sản cho phụ nữ mắc loạn khuẩn.
Tài liệu tham khảo
1. Jacques Ravel IM, Carlos Simón. Bacterial vaginosis and its association with infertility, endometritis, and pelvic inflammatory disease. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2021;224(3):251-7.
2. Maksimovic Celicanin M, Haahr T, Humaidan P, Skafte-Holm A. Vaginal dysbiosis – the association with reproductive outcomes in IVF patients: a systematic review and meta-analysis. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology. 2024;36(3):155-64.
3. Santa María-Ortiz Johana Karin VDRC. Impact of bacterial vaginosis on the reproductive outcomes of IVF: meta-analysis. Obstetrics & Gynecology International Journal. 2022;13(4):191-202.
4. Muzny CA, Balkus J, Mitchell C, Sobel JD, Workowski K, Marrazzo J, et al. Diagnosis and Management of Bacterial Vaginosis: Summary of Evidence Reviewed for the 2021 Centers for Disease Control and Prevention Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines. Clinical Infectious Diseases. 2022;74(Supplement_2):S144-S51.
5. Bagheri RB. A Synopsis of the Bacterial Vaginosis and Infertility. Crescent Journal of Medical and Biological Sciences. 2025;12(2).
6. Paavonen JA, Brunham RC. Vaginitis in Nonpregnant Patients: ACOG Practice Bulletin Number 215. Obstetrics & Gynecology. 2020;135(5):1229-30.
7. Nguyen ATC, Nguyen NTL, Tran TTQ, Nguyen TT, Hoang TTA, Tran LM, et al. Prevalence and associated factors of bacterial vaginosis among pregnant women in Hue, Vietnam. The Journal of Infection in Developing Countries. 2024;18(06):925-31.
8. van Oostrum N, De Sutter P, Meys J, Verstraelen H. Risks associated with bacterial vaginosis in infertility patients: a systematic review and meta-analysis. Human Reproduction. 2013;28(7):1809-15.
9. Haahr T, Freiesleben NlC, Jensen MB, Elbaek HO, Alsbjerg B, Laursen R, et al. Efficacy of clindamycin and LACTIN-V for in vitro fertilization patients with vaginal dysbiosis: a randomised double-blind, placebo-controlled multicentre trial. Nature Communications. 2025;16(1):5166.
10. Sethi N, Narayanan V, Saaid R, Ahmad Adlan AS, Ngoi ST, Teh CSJ, et al. Prevalence, risk factors, and adverse outcomes of bacterial vaginosis among pregnant women: a systematic review. BMC Pregnancy and Childbirth. 2025;25(1):40.
11. Mohanty T, Doke PP, Khuroo SR. Effect of bacterial vaginosis on preterm birth: a meta-analysis. Archives of Gynecology and Obstetrics. 2023;308(4):1247-55.
12. Abbe C, Mitchell CM. Bacterial vaginosis: a review of approaches to treatment and prevention. Frontiers in Reproductive Health. 2023;Volume 5 - 2023.
13. Dubé-Zinatelli E, Cappelletti L, Ismail N. The vaginal microbiome in bacterial vaginosis: Pathogenesis, reproductive impacts, and emerging therapies. Journal of Reproductive Immunology. 2025;172:104804.
14. Bhagwat S, Asadi L, McCarthy R, Ferreira J, Li P, Li E, et al. Bacterial vaginosis toxins impair sperm capacitation and fertilization. Human Reproduction. 2025;40(9):1720-34.
15. Thanaboonyawat I, Pothisan S, Petyim S, Laokirkkiat P. Pregnancy outcomes after vaginal probiotic supplementation before frozen embryo transfer: a randomized controlled study. Scientific Reports. 2023;13(1):11892.
