Sàng lọc bất thường nhiễm sắc thể thai nhi - Hướng dẫn lâm sàng của Hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ dành cho bác sĩ sản phụ khoa

Tin tức

on Thursday 25-03-2021 11:35pm

Viết bởi: Khoa Pham

Danh mục: Tin quốc tế

Vũ Thị Minh Tuyết, Hê Thanh Nhã Yến

Câu hỏi lâm sàng

Thai phụ nào nên được xét nghiệm tầm soát bất thường nhiễm sắc thể (NST) thai nhi?
Thông tin nào cần được đưa vào khi tư vấn tiền sản cho thai phụ khi lựa chọn xét nghiệm tầm soát bất thường NST?
Thông tin nào nên được trao đổi với thai phụ khi cân nhắc làm xét nghiệm huyết thanh hoặc xét nghiệm cell-free DNA?
Kết quả xét nghiệm sàng lọc dị bội NST được diễn giải và tư vấn như thế nào?
Vai trò của siêu âm trong tầm soát các bất thường NST thai nhi?
Làm thế nào để tầm soát bất thường NST ở song thai?
Làm thể nào để tầm soát dị bội NST ở thai phụ đã làm chẩn đoán di truyền tiền làm tổ (PGT preimplantation genetic testing)?
Thông tin quan trọng nào cần bổ sung khi thực hiện các xét nghiệm sàng lọc bất thường NST?

Bảng 1: Đặc điểm, ưu điểm và nhược điểm của các xét nghiệm sàng lọc bất thường nhiễm sắc thể

Xét nghiệm	Tuổi thai (tuần)	Tỉ lệ phát hiện trisomy 21 (%)	Tỉ lệ sàng lọc dương tính (%)	Ưu điểm	Nhược điểm	Phương pháp
Cell-free DNA	9 – 10 tuần trở lên	99	2 – 4% bao gồm khả năng không thu được kết quả, liên quan đến việc tăng nguy cơ	1. Tỉ lệ phát hiện cao nhất 2. Có thể thực hiện ở bất kỳ tuổi thai nào từ 9 – 10 tuần 3. Tỉ lệ dương tính giả thấp nhất	Kết quả có thể phản ánh thể dị bội của mẹ hoặc bệnh của mẹ	Cấp độ phân tử
Sàng lọc tam cá nguyệt I	10 - 13 6/7 tuần	82-87	5	1. Sàng lọc sớm 2. Xét nghiệm tại một thời điểm	1. Tỉ lệ phát hiện thấp 2. Cần siêu âm NT	NT, PAPP-A. beta HCG, +/- AFP
Quad screen	15 – 22 tuần	81	5	1. Xét nghiệm tại một thời điểm 2. Không đòi hỏi siêu âm chuyên biệt	Tỉ lệ phát hiện thấp	hCG, AFP, uE3, DIA
Xét nghiệm kết hợp	10 – 13 6/7 tuần, sau đó 15 – 22 tuần	96	5	Tỉ lệ phát hiện cao	1. Xét nghiệm tại 2 thời điểm 2. Chưa có kết quả trong tam cá nguyệt I Cần siêu âm NT	NT+PAPP, sau đó Quad screen
Huyết thanh kết hợp	10 – 13 6/7 tuần, sau đó 15 – 22 tuần	88	5	1. Tỉ lệ phát hiện tương đương sàng lọc tam cá nguyệt I 2. Không đòi hỏi siêu âm chuyên biệt	1. Hai mẫu xét nghiệm 2. Chưa có kết quả trong tam cá nguyệt I	PAPP-A + Quad screen
Sequential stepwise	10 – 13 6 /7 tuần, sau đó 15 – 22 tuần	95	5	1. Cung cấp kết quả trong tam cá nguyệt I 2. So sánh với xét nghiệm kết hợp, nhưng kết quả FTS cung cấp kết quả XN quý I: Dương tính: xét nghiệm chẩn đoán hoặc cell-free DNA Âm tính: Không cần làm thêm xét nghiệm khác Trung bình: xét nghiệm tam cá nguyệt 2 2. Kết luận dựa trên kết quả sàng lọc tam cá nguyệt I và II	1. Hai mẫu xét nghiệm 2. Cần siêu âm NT	NT + beta hCG + PAPP-A, +/- AFP sau đó quad screen
Sàng lọc dị bội	10 – 13 6 /7 tuần, sau đó 15 – 22 tuần	88-94	5		1. Hai mẫu xét nghiệm 2. Cần siêu âm NT	NT + hCG + PAPP-A, +/- AFP, sau đó quad screen
Chỉ siêu âm độ mờ da gáy	10 – 13 6/7 tuần	70	5	1. Cho phép đánh giá từng thai trong đa thai 2. Bổ sung thông tin về bất thường thai	1. Độ nhạy và đặc hiệu thấp nếu chỉ thực hiện đơn độc 2. Cần siêu âm NT	Siêu âm đơn thuần

Khuyến nghị
Các khuyến nghị và kết luận sau được dựa trên chứng cứ y học tốt và nhất quán (Mức A):

Lựa chọn phương thức sàng lọc di truyền trước sinh (xét nghiệm huyết thanh, có thể kèm theo siêu âm độ mờ da gáy [NT] hoặc sàng lọc cell-free DNA) và xét nghiệm chẩn đoán (sinh thiết gai nhau [CVS] hoặc chọc ối) nên được cung cấp và thảo luận với tất cả thai phụ, bất kể tuổi mẹ và nguy cơ của bất thường NST. Sau khi xem xét và thảo luận, thai phụ có quyền chấp nhận hoặc từ chối sàng lọc và chẩn đoán tiền sản.
Nếu thai phụ đồng ý sàng lọc, thai phụ nên chọn một phương thức và không nên thực hiện nhiều xét nghiệm sàng lọc cùng một lúc.
Sàng lọc cell-free DNA là xét nghiệm có độ nhạy và đặc hiệu cao nhất đối với các thể dị bội NST thường gặp ở thai. Tuy nhiên, kết quả có khả năng dương tính giả và âm tính giả. Hơn nữa, sàng lọc cell-free DNA không tương đương với xét nghiệm chẩn đoán.
Tất cả thai phụ nên được thực hiện siêu âm các dấu hiệu nguy cơ của thai trong tam cá nguyệt hai, do các bất thường này có thể không kèm theo dị bội NST thai; tốt nhất từ 18 đến 22 tuần tuổi thai (dù thai phụ có được làm xét nghiệm AFP trong tam cá nguyệt hai hay không).
Thai phụ có kết quả xét nghiệm sàng lọc dương tính với dị bội NST nên được tư vấn di truyền và siêu âm tiền sản để xác định chẩn đoán.
Thai phụ có kết quả xét nghiệm sàng lọc âm tính cần được thông tin rằng điều này làm giảm nguy cơ dị bội NST ở thai nhưng không đảm bảo hoàn toàn rằng thai nhi không bị ảnh hưởng. Khả năng thai nhi có rối loạn di truyền không được đánh giá bởi xét nghiệm sàng lọc hoặc chẩn đoán cũng cần được xem xét. Ngay cả khi thai phụ có kết quả xét nghiệm sàng lọc âm tính, thai phụ vẫn có thể chọn xét nghiệm chẩn đoán sau đó, đặc biệt nếu có các phát hiện mới về dị tật thai dựa trên siêu âm.
Thai phụ thực hiện sàng lọc cell-free DNA không thể diễn giải kết quả (no-call test) nên được thông báo rằng xét nghiệm thất bại liên quan đến tăng nguy cơ dị bội NST thai nhi, cần được tư vấn di truyền, siêu âm tiền sản và xét nghiệm chẩn đoán.
Nếu độ mờ da gáy dày hoặc có bất thường khác xác định khi siêu âm, bệnh nhân cần được tư vấn di truyền và làm xét nghiệm chẩn đoán, cũng như là siêu âm khảo sát khi thai 18–22 tuần để đánh giá các bất thường về cấu trúc thai nhi.

Các khuyến nghị và kết luận sau đây dựa trên chứng cứ y học hạn chế hoặc không nhất quán (Mức B):

Xét nghiệm cell-free DNA được áp dụng trong trường hợp thai phụ có xét nghiệm sàng lọc huyết thanh dương tính nhưng không muốn thực hiện xét nghiệm chẩn đoán. Tuy nhiên, thai phụ nên được thông tin rằng việc này có thể trì hoãn thời gian xét nghiệm chẩn đoán và có thể không xác định được một số bất thường NST thai nhi.
Nếu siêu âm phát hiện một dấu hiệu nguy cơ đơn độc (chẳng hạn như nốt tăng âm ở tim, nang đám rối mạch mạc, dãn bể thận, chiều dài xương cánh tay hoặc xương đùi ngắn), thai phụ nên được tư vấn về nguy cơ dị bội NST thai nhi và cần được tư vấn xét nghiệm cell-free DNA, xét nghiệm huyết thanh hoặc chọc ối. Nếu kết quả nguy cơ dị bội NST thấp, thai phụ không cần làm thêm xét nghiệm khác. Nếu siêu âm phát hiện nhiều hơn một dấu hiệu nguy cơ, thai phụ cần được tư vấn di truyền, có thể kết hợp tư vấn liên khoa sản - nhi.
Thai phụ mang đa thai cần được thông tin rằng không có xét nghiệm máu sàng lọc dị bội NST nào chính xác cao ở song thai như ở đơn thai.
Xét nghiệm cell-free DNA có thể được thực hiện ở song thai. Nhìn chung, giá trị dự báo trisomy 21 của xét nghiệm cell-free DNA ở song thai có thể tham khảo, nhưng số trường hợp được báo cáo còn ít. Với tỷ lệ mắc thấp, rất khó để xác định độ chính xác trong sàng lọc trisomy 18 và 13.
Vì xét nghiệm chẩn đoán di truyền tiền làm tổ có giá trị không đồng nhất nên các xét nghiệm sàng lọc và chẩn đoán trước sinh vẫn cần được tư vấn cho tất cả thai phụ, kể cả đã làm PGT.

Các khuyến nghị và kết luận sau đây dựa trên sự đồng thuận và ý kiến chuyên gia (Mức C):

Việc thực hiện nhiều xét nghiệm huyết thanh sàng lọc tại các thời điểm (ví dụ: xét nghiệm kết hợp trong tam cá nguyệt I, sau đó xét nghiệm Quad test) không được khuyến khích vì sẽ dẫn đến nguy cơ dương tính cao và rủi ro mâu thuẫn.
Đối với đa thai, nếu một thai chết lưu, song thai tiêu biến, hoặc một thai bất thường được xác định, sẽ dẫn đến kết quả sàng lọc dị bội NST hoặc cell-free DNA không chính xác. Thai phụ cần được tư vấn và nên làm xét nghiệm chẩn đoán.
Thai nhi có dị bội một hoặc nhiều NST được phát hiện bởi xét nghiệm cell-free DNA nên được tư vấn tiền sản và tư vấn liên khoa sản - nhi.

Bảng 2. Xử trí tình huống siêu âm dấu hiệu nguy cơ dị bội NST

Dấu hiệu nguy cơ	Mô tả hình ảnh	Liên quan dị bội NST	Tư vấn
Tam cá nguyệt 1: NT dày	NT ≥ 3,0 mm hoặc lớn hơn bách phân vị 99 đối với CRL	Nguy cơ dị bội NST tăng tương quan với độ dày NT Cũng liên quan đến các bất thường cấu trúc và rối loạn di truyền	Tư vấn di truyền Đề nghị xét nghiệm chẩn đoán Siêu âm khảo sát hình thái học từ 18 – 22 tuần Siêu âm tim thai có thể được cân nhắc nếu NT từ 3,0–3,4mm và nên được thực hiện nếu NT ≥ 3,5mm
Tam cá nguyệt 1: nang bạch huyết	Khoang dịch lớn hoặc nhiều khoang dịch nhỏ ở vùng gáy và có thể trải dài suốt chiều dài của thai nhi	50% là dị bội NST	Tư vấn di truyền Đề nghị xét nghiệm chẩn đoán Siêu âm khảo sát hình thái học từ 18 – 22 tuần và siêu âm tim thai
Tam cá nguyệt 2: nếp gấp da gáy	≥ 6 mm từ mép ngoài xương chẩm đến ngoài da, ở đường giữa, thai 15 – 20 tuần	Liên quan đến trisomy 21	Khảo sát chi tiết hình thái học Tư vấn di truyền Xét nghiệm chẩn đoán nếu trước đó chưa được thực hiện
Tam cá nguyệt 2: bất sản hoặc thiểu sản xương mũi	Không thấy hình ảnh xương mũi hoặc thiểu sản xương mũi dựa trên trị số MoM hoặc bách phân vị hoặc tỉ lệ đường kính lưỡng đỉnh / chiều dài xương mũi	Thay đổi theo chủng tộc / dân tộc Bất sản xương mũi xuất hiện ở 30–40% thai trisomy 21 và 0,3-0,7% thai euploidy. Thiểu sản xương mũi xuất hiện ở 50-60% thai trisomy 21 và 6-7% thai euploidy.	Khảo sát chi tiết hình thái học Tư vấn di truyền Xét nghiệm chẩn đoán nếu trước đó chưa được thực hiện
Tam cá nguyệt 2: giãn bể thận	Bể thận có đường kính trước sau ≥ 4 mm cho đến khi thai được 20 tuần	Liên quan đến trisomy 21	Nếu là dấu hiệu đơn độc, xét nghiệm tầm soát dị bội NST nếu trước đó chưa thực hiện Lặp lại siêu âm trong tam cá nguyệt thứ ba để xem có cần đánh giá sau sinh hay không
Tam cá nguyệt 2: khối tăng âm ở ruột	Ruột của thai nhi có phản âm giống xương	Liên quan trisomy 21, xuất huyết trong khoang ối, bệnh xơ nang (cystic fibrosis), nhiễm Cytomegalovirus và thai chậm tăng trưởng	Khảo sát chi tiết hình thái học Tư vấn di truyền Đề nghị làm xét nghiệm CMV, CF và tầm soát dị bội NST Cân nhắc theo dõi sát sự phát triển thai nhi vì có liên quan đến thai chậm tăng trưởng
Tam cá nguyệt 2: giãn não thất nhẹ đến trung bình	Đường kính não thất bên mỗi bên từ 10 – 15 mm	Liên quan đến trisomy 21, nhiễm trùng	Khảo sát chi tiết hình thái học Tư vấn di truyền Đề nghị làm xét nghiệm di truyền và CMV Cân nhắc chụp MRI thai Lặp lại siêu âm trong tam cá nguyệt 3
Tam cá nguyệt 2: chiều dài xương dùi ngắn	Chiều dài xương đùi thai < bách phân vị 2,5 so với tuổi thai	Có thể liên quan đến dị bội NST, thai chậm tăng trưởng, loạn sản xương hoặc bất thường di truyền khác	Xét nghiệm tầm soát dị bội NST nếu chưa thực hiện trước đó Lặp lại siêu âm trong tam cá nguyệt 3 để đánh giá sự phát triển của thai
Tam cá nguyệt 2: nốt tăng âm trong tim	Hình ảnh nốt tăng âm ở một hoặc cả hai tâm thất ghi nhận ở mặt cắt bốn buồng tim	Xuất hiện ở 15 – 30% thai trisomy 21 và 4 – 7% thai euploidy	Nếu là dấu hiệu đơn độc, xét nghiệm tầm soát dị bội NST nếu trước đó chưa thực hiện. Dấu hiệu này không ảnh hưởng lớn về lâm sàng và được xem như một thay đổi bình thường nếu không kèm các dị tật khác.
Tam cá nguyệt 2: nang đám rối mạch mạc	Các nang nhỏ ở một hoặc cả hai đám rối mạc mạch	Được coi là một dấu hiệu đơn độc ở 1–2% dân số bình thường. Liên quan với trisomy 18 nếu có kèm theo các bất thường khác.	Nếu là dấu hiệu đơn độc, xét nghiệm tầm soát dị bội NST nếu trước đó chưa thực hiện. Dấu hiệu này không ảnh hưởng lớn về lâm sàng và được xem như một thay đổi bình thường nếu không kèm các dị tật khác.

Lược dịch từ nguồn: Screening for fetal chromosomal abnormalities. ACOG Practice Bulletin No. 226. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2020;136:e48–69.

Từ khóa: Sàng lọc bất thường nhiễm sắc thể thai nhi - Hướng dẫn lâm sàng của Hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ dành cho bác sĩ sản phụ khoa

Các tin khác cùng chuyên mục: