TS. Lê Minh Tâm
Đại học Y Dược Huế

TÓM TẮT

Giới thiệu: khảo sát độ thông vòi tử cung bằng phim chụp tử cung-vòi tử cung (hysterosalpingography - HSG) có bơm thuốc cản quang là một chỉ định thường qui ở các trường hợp vô sinh. Đây là một phương pháp đơn giản, tuy nhiên còn một số hạn chế như phơi nhiễm với tia X, dị ứng iodine, ít thông tin về bệnh lý tử cung. Những năm gần đây, phương pháp siêu âm tử cung-vòi tử cung có bơm chất cản âm (Hysterosalpingo Contrast Sonography - HyCoSy) đã được chỉ định rộng rãi hơn trong khảo sát chức năng sinh sản ở người nữ. Đề tài này nhằm mục tiêu khảo sát hình ảnh tử cung-vòi tử cung bằng phương pháp HyCoSy cải tiến ở các trường hợp vô sinh và tìm hiểu một số yếu tố liên quan.

Cơ sở lý luận: chất cản âm phổ biến nhất trước đây là Echovist đã không còn sản xuất từ năm 2009. Một số sản phẩm hiện có khá đắt và không sẵn có tại Việt nam. Trên cơ sở sự hồi âm nhờ vào bọt khí và chất khoáng, chúng tôi sử dụng nước khoáng có gaz hiệu Thạch Bích, được tiệt khuẩn bằng màng lọc vi sinh Minisart™ của hãng Sartorius Stedim Biotech^®, North America Inc.

Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang ở 133 phụ nữ ở các cặp vợ chồng vô sinh theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới, đến khám tại Bệnh viện Đại học Y Dược Huế trong thời gian từ tháng 01/2012 đến tháng 12/2013, không có yếu tố loại trừ và đồng ý tham gia vào nghiên cứu.

Kết quả: HyCoSy phát hiện 32,3% (43/133) trường hợp vô sinh có bất thường buồng tử cung và vòi tử cung, trong đó bất thường vòi tử cung là 21,1%. Ngoài ra, HyCoSy còn cho kết quả bất thường tại buồng trứng (22,6%). Kết quả chẩn đoán bất thường độ thông vòi tử cung qua HyCoSy phù hợp cao với chụp phim HSG (Kappa = 0,62). Tuy nhiên, HyCoSy không xác định được vị trí tắc hay giãn vòi tử cung. Một số yếu tố như độ tuổi trên 35, vô sinh thứ phát và nhiễm Chlamydia làm tăng tỉ lệ bất thường khi HyCoSy. Tỉ lệ biến chứng do HyCoSy thấp (18,0%), chủ yếu là đau bụng và ít phù hợp hơn so với chụp HSG.

Kết luận: phương pháp HyCoSy cải tiến khá đơn giản, an toàn, hiệu quả, giúp đánh giá ban đầu tình trạng tử cung-vòi tử cung ở các trường hợp vô sinh, đồng thời giúp phát hiện nhiều trường hợp bất thường sinh dục nhờ siêu âm mà phim HSG không thể đánh giá được. Trong một số trường hợp cần thiết có thể kết hợp với HSG để tăng khả năng chẩn đoán.
ABSTRACT
Application of improved HyCoSy in assessment of uterus-Fallopian tubes in infertile women

Introduction: examination of the uterus and Fallopian tubes by HSG is a routine indication in the case of infertility. This is a simple method but has also some limitations such as X-ray exposure, iodine allergy, limited information about uterine pathology. In recent years, HyCoSy (Hysterosalpingo Contrast Sonography) has been indicated more popular in survey of genital tract. This study aims to examine uterus and Fallopian tubes by improved HyCoSy and find some involved factors.

Scientific basis: the most common contrast fluid Echovist was no longer produced since 2009. Some products are quite expensive and not available in Vietnam. On the basis of contrast materials is due to air bubbles and minerals, we use carbonated mineral water, brandname Thach Bich, which is sterilized by microbial filter Minisart™ Sartorius
Stedim Biotech^®, North America Inc.

Study design: cross-sectional descriptive in 133 women in infertile couples according to criteria of the World Health Organization, examined at Hue University Hospital, during the time from 01/2012 to 12/2013, agreed to participate in the study.

Results: HyCoSy detected 32.3% (43/133) of infertility cases with uterus and tube abnormalities, in which abnormal fallopian tubes count for 21.1%. Besides, HyCoSy also revealed abnormal ovaries in 22.6%. The diagnostic results through HyCoSy are highly suitable with HSG results (Kappa = 0.62). However, HyCoSy could not identify the location tube occlusion. Some factors such as age over 35, secondary infertility and Chlamydia infection increase the rate of abnormal HyCoSy. The complication rate in HyCoSy is low (18.0%), mainly abdominal pain and lower than HSG.

Conclusion: The improved HyCoSy is a quite simple, safe and efficient method in screening condition of the uterus-fallopian tubes in the case of infertility, and help detecting many genital abnormalities which cannot be assessed by HSG. In some cases, HyCoSy followed with HSG can increase diagnostic capabilities.

GIỚI THIỆU

Ở nữ giới, có nhiều nguyên nhân có thể ngăn cản khả năng có thai tự nhiên, trong đó nguyên nhân do vòi tử cung thường gặp thứ hai sau nguyên nhân rối loạn phóng noãn (Cao Ngọc Thành, 2011). Vòi tử cung có thể bị tổn thương do hậu quả của nhiễm trùng, ruột thừa vỡ mủ, phẫu thuật vùng bụng chậu hay dùng dụng cụ tránh thai... Một số tác nhân, đặc biệt là Chlamydia, thường gây ảnh hưởng trên vòi tiềm tàng mà không biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng. Vì thế, việc khảo sát độ thông vòi tử cung là cần thiết trong tất cả các trường hợp vô sinh (Cao Ngọc Thành và Lê Minh Tâm, 2011).

Từ trước đến nay, việc khảo sát độ thông vòi tử cung thường qui dựa vào phim chụp tử cung-vòi tử cung có bơm thuốc cản quang HSG hay nội soi ổ bụng có bơm thuốc. Nhìn chung, phương pháp chụp phim HSG khá đơn giản, không cần nhập viện nhưng có nhược điểm như: gây phơi nhiễm bệnh nhân với tia X, dị ứng iodine, ít thông tin về bệnh lý tử cung như u xơ hay các bất thường buồng trứng, lạc nội mạc tử cung... (Saunders và Nakajima, 2011). Phương pháp phẫu thuật nội soi ổ bụng có thể chẩn đoán chắc chắn tình trạng vòi tử cung, được xem là tiêu chuẩn vàng; nhưng đây là một phẫu thuật thật sự, cần gây mê toàn thân, nhập viện, tốn kém và gây đau sau mổ (Saunders và Nakajima, 2011).

Từ thập niên 80, siêu âm âm đạo bơm nước muối sinh lý vào buồng tử cung được sử dụng để chẩn đoán bệnh lý tử cung, vòi tử cung (Lindheim và cs., 2005). Từ thập niên 90, phương pháp siêu âm tử cung-vòi tử cung có bơm chất cản âm HyCoSy, với nhiều điểm ưu việt đã được chỉ định rộng rãi hơn trong khảo sát chức năng sinh sản ở người nữ. HyCoSy là phương pháp siêu âm tử cung-vòi tử cung qua đường âm đạo kết hợp bơm dịch cản âm, sau đó theo dõi sự lưu thông của dịch qua vòi tử cung nhờ vào đường hồi âm sáng bên trong lòng vòi. Phương pháp HyCoSy cho phép khảo sát toàn bộ cơ quan vùng chậu, đánh giá tử cung về kích thước, cấu trúc bất thường như u xơ, polyp dưới niêm mạc; đánh giá buồng trứng về kích thước, vị trí, nang noãn, lạc nội mạc tử cung, khối u nếu có và đặc biệt, đánh giá sự thông vòi tử cung trong quá trình động đem lại nhiều thông tin về chức năng vòi. HyCoSy hoàn toàn có thể thực hiện ngay tại phòng siêu âm phụ khoa, không gây đau, ít tốn kém với độ nhạy, độ đặc hiệu bằng hoặc cao hơn HSG (Hamed và Elsamman, 2009; Socolov và cs., 2009; Lim và cs., 2011), khả năng chấp nhận cao và ít biến chứng hơn (Savelli và cs., 2009).
Hiện nay, Echovist không còn được sản xuất, trên thị trường có một vài sản phẩm là dung dịch cản âm được dùng trong siêu âm thăm dò, tuy nhiên, giá thành rất đắt và không sẵn có tại thị trường Việt nam. Với mong muốn tìm kiếm dung dịch thay thế có khả năng tăng hồi âm trên hình ảnh siêu âm, chúng tôi tiến hành đề tài “Ứng dụng phương pháp HyCoSy cải tiến trong đánh giá tử cung-vòi tử cung” nhằm mục tiêu khảo sát hình ảnh tử cung-vòi tử cung bằng phương pháp HyCoSy ở các trường hợp vô sinh và tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả HyCoSy.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu
Tổng số 133 phụ nữ được chẩn đoán là vô sinh theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới, đến khám tại Bệnh viện Đại học Y Dược Huế trong thời gian từ tháng 01/2012 đến tháng 08/2013 đồng ý tham gia vào nghiên cứu. Loại khỏi nghiên cứu những trường hợp đang mắc viêm nhiễm đường sinh dục, không đặt được catheter vào buồng tử cung, không có kết quả chụp tử cung-vòi tử cung kèm theo hay những phụ nữ có vấn đề tâm thần.

Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang. Cỡ mẫu tối thiểu 130 người được tính theo công thức ước lượng một tỉ lệ:



Các trường hợp nghiên cứu được hỏi thông tin hành chính, tiền sử sản phụ khoa theo mẫu soạn sẵn, khám phụ khoa, xét nghiệm Chlamydia. Siêu âm phụ khoa qua đường âm đạo, bơm nước muối để quan sát buồng tử cung và dịch cản âm đánh giá vòi tử cung được thực hiện vào thời điểm sau khi sạch kinh. Bệnh nhân dùng thuốc giảm đau Dolfenal 500mg và giảm co thắt Nospa 40mg, uống trước khi làm thủ thuật khoảng 30-60 phút và dự phòng bằng kháng sinh Cefalexin 500mg.
Dựa trên cơ sở dung dịch có chứa các bọt khí giúp tăng cản âm, chúng tôi lựa chọn dung dịch nước khoáng đóng chai hiệu Thạch Bích đã được sục khí CO₂. Để đảm bảo vô khuẩn dung dịch trước khi bơm vào tử cung, chúng tôi sử dụng màng lọc vi sinh Minisart™ của hãng Sartorius Stedim Biotech^®, North America Inc. kích thước 0,2μm với màng lọc bằng cellulose acetate để lọc toàn bộ dung dịch và sau đó lắc kỹ để tạo nhiều bọt khí ngay trước khi bơm. Để có bằng chứng dung dịch sục khí sau khi lọc qua màng lọc đã vô khuẩn, chúng tôi nuôi cấy vi sinh mẫu ngẫu nhiên sau lọc và kết quả nuôi cấy không thấy tác nhân gây bệnh nào. Chúng tôi sử dụng ống sond Foley cỡ nhỏ, 8F của hãng Thomson Medicare Co. Ltd., Thailand với giá thành rất rẻ, sẵn có và vẫn đảm bảo kỹ thuật khi đặt vào tử cung và bơm dịch.




Sau khi bơm dịch muối sinh lý vào buồng tử cung, tiến hành bơm tiếp dung dịch nước khoáng có gaz đã được lọc và lắc kỹ. Bơm chậm 20-30ml dịch và quan sát dưới siêu âm qua đầu dò âm đạo. Hướng đầu dò từ buồng tử cung theo mặt phẳng ngang lần lượt về sừng tử cung mỗi bên và quan sát dòng chảy của dịch cản âm đi theo vòi tử cung ra hố chậu. Kết quả đánh giá sự thông vòi tử cung được chia thành ba nhóm: lưu thông tốt, giãn ứ dịch và tắc hoàn toàn.
 


Theo dõi bệnh nhân ngay sau khi thăm khám về các dấu hiệu: đau bụng, buồn nôn, nôn, ra máu âm đạo, dị ứng, viêm nhiễm phần phụ. Sau khi thực hiện siêu âm bơm dịch vào buồng tử cung, tất cả các bệnh nhân được chỉ định chụp phim tử cung-vòi tử cung có bơm chất cản quang để đối chiếu kết quả.
Dữ liệu từ phiếu điều tra được nhập và xử lý bằng cách dùng chương trình thống kê SPSS 19.0. Chỉ số Kappa dùng để đánh giá độ phù hợp sàng lọc hay của hai phương pháp chẩn đoán, ở đây là phương pháp HyCoSy cải tiến và phim chụp HSG.

Đạo đức nghiên cứu

Kỹ thuật HyCoSy đã được ứng dụng rộng rãi ở nhiều nước phát triển trên thế giới. Qui trình kỹ thuật của phương pháp HyCoSy cải tiến trong nghiên cứu này không có khác biệt đáng kể với phương pháp HyCoSy chuẩn. Việc đặt sond Foley vào buồng tử cung không làm tổn thương đến đường sinh dục, và nguyên lý chung không khác với chụp phim tử cung-vòi tử cung có bơm thuốc cản quang. Dung dịch nước khoáng đã được xử lý vô trùng trước khi bơm và chỉ dùng một lượng nhỏ 20-30ml, không ảnh hưởng đến sức khỏe người phụ nữ. Nghiên cứu được thông qua Hội đồng Khoa học và được sự đồng ý của Ban Giám đốc bệnh viện, Ban Chủ nhiệm Khoa Phụ Sản trước khi tiến hành trên bệnh nhân. Bệnh nhân được giải thích rõ ràng và tự quyết định tham gia nghiên cứu.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Hình ảnh tử cung-vòi tử cung qua phương pháp HyCoSy
Bảng 1. Hình ảnh tử cung

Tử cung	Số lượng (n)	Tỉ lệ %
Tư thế tử cung: §   Ngã trước §   Trung gian §   Ngã sau	63 41 29	47,4 30,8 21,8
Thương tổn tử cung: §   Bình thường §   U xơ tử cung §   Polyp §   Lạc nội mạc §   Dính buồng tử cung §   Dị dạng tử cung Tổng	116 7 5 2 2 1 133	87,2 5,3 3,8 1,5 1,5 0,7 100

Kết quả siêu âm phụ khoa phát hiện 12,8% trường hợp có bất thường tại tử cung, trong đó, đa số là u xơ tử cung (5,3%), tiếp theo là polyp nội mạc tử cung (3,8%), còn lại tổn thương như lạc nội mạc tử cung, dính buồng tử cung và dị dạng chỉ chiếm tỉ lệ thấp.
Bảng 2. Bất thường tại buồng trứng

Bất thường buồng trứng	Buồng trứng phải		Buồng trứng trái
	n	%	n	%
Bình thường	103	77,4	108	81,2
Buồng trứng đa nang	24	18,0	22	16,5
Khối u buồng trứng	6	4,6	2	1,5
Khó khảo sát	0	0	1	0,8
Tổng	133	100	133	100

Phát hiện bất thường tại buồng trứng là một ưu điểm của siêu âm so với các phương pháp khác như chụp phim cản quang HSG. Buồng trứng đa nang là hình ảnh bất thường thường gặp nhất trong số những người vô sinh (18,0% buồng trứng phải và 16,5% buồng trứng trái).

Bảng 3. Độ thông vòi tử cung

Vòi tử cung	Số lượng (n)	Tỉ lệ %
Thông hai bên	105	79,0
Tắc một bên	12	9,0
Tắc hai bên	10	7,5
Giãn ứ dịch một bên	4	3,0
Giãn ứ dịch hai bên	2	1,5
Tổng	133	100

Tỉ lệ bình thường vòi tử cung cả hai bên là 79%. Tắc vòi một bên chiếm đa số các trường hợp bất thường (9,0%), tắc hai bên chiếm 7,5%, còn bất thường giãn ứ dịch chỉ chiếm tỉ lệ thấp.

Bảng 4. Biến chứng HyCoSy

HyCoSy	Số lượng	Tỉ lệ %
Biến chứng: §   Không §   Đau bụng §   Buồn nôn §   Nôn §   Dị ứng §   Ngất §   Viêm nhiễm hố chậu	109 19 5 0 0 0 0	81,9 14,3 3,8 0 0 0 0
Áp lực bơm dịch: §   Bình thường §   Nặng tay Tổng	114 19 133	85,7 14,3 100

Biến chứng do HyCoSy gây ra chỉ ghi nhận ở 18,1% trường hợp, trong đó, chủ yếu là đau bụng (14,3%) và buồn nôn (3,8%). Không có trường hợp nào dị ứng, ngất hay viêm nhiễm hố chậu
Một số yếu tố liên quan đến kết quả HyCoSy
Kết quả HyCoSy được tính là kết quả siêu âm tử cung và vòi tử cung trước và sau khi bơm dịch cản âm vào buồng tử cung. Tổng số có 43 trường hợp bất thường ghi nhận trên tử cung và vòi tử cung qua HyCoSy.

Biểu đồ 1. Kết quả HyCoSy phân bố theo tuổi

Có sự khác biệt có ý nghĩa về kết quả HyCoSy giữa các nhóm tuổi. Tỉ lệ bất thường HyCoSy có xu hướng tăng khi độ tuổi tăng (P<0,05).

Biểu đồ 2. Phân loại vô sinh và kết quả HyCoSy

Tỉ lệ bất thường qua HyCoSy ở bệnh nhân vô sinh II cao hơn có ý nghĩa so với bệnh nhân vô sinh I (P<0,05) với OR=2,3 (95% CI 1,09-4,83).

Bảng 5. Nhiễm Chlamydia và kết quả HyCoSy

Nhiễm Chlamydia	Kết quả HyCoSy
	Bình thường		Bất thường
	n	Tỉ lệ %	n	Tỉ lệ %
Không	89	71,2	36	28,8
Có	1	12,5	7	87,5
Tổng	90	67,7	43	32,3

Tỉ lệ bất thường qua HyCoSy ở bệnh nhân có nhiễm Chlamydia (87,5%) cao hơn so với bệnh nhân không nhiễm (28,8%) và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P=0,002; OR=17,31; CI 95% 0,91-35,75.
Bảng 6. Một số yếu tố khác và kết quả HyCoSy

Yếu tố	Kết quả HyCoSy
	Bình thường		Bất thường
	n	Tỉ lệ %	n	Tỉ lệ %
Địa dư: §   Thành thị §   Nông thôn §   Miền núi §   Vùng biển	41 38 8 3	64,1 67,9 80,0 100,0	23 18 2 0	35,9 32,1 20,0 0
Nghề nghiệp: §   Cán bộ §   Công nhân §   Buôn bán §   Nông dân §   Khác	43 6 14 8 19	69,4 75,0 85,0 66,7 61,3	19 2 6 4 12	30,6 25,0 15,0 33,3 38,7
Thời gian vô sinh: §   <3 năm §   3-5 năm §   6-10 năm §   >10 năm	51 30 9 0	63,0 76,9 69,2 0	30 9 4 0	37,0 23,1 30,8 0

 

Tiền sử viêm sinh dục: §   Không §   Có	69 21	70,4 60,0	29 14	29,6 40,0
Tiền sử phẫu thuật: §   Không §   Phẫu thuật bụng chậu §   Phẫu thuật tử cung §   Phẫu thuật vòi tử cung Tổng	79 5 3 3 90	70,5 45,5 75,0 50,0 67,7	33 6 1 3 43	29,5 54,5 25,0 50,0 32,3
P>0,05

Sự khác biệt không có ý nghĩa về kết quả HyCoSy của bệnh nhân có thời gian vô sinh khác nhau, làm các nghề khác nhau, ở các vùng miền khác nhau. Tỉ lệ bất thường qua HyCoSy ở bệnh nhân có tiền sử viêm nhiễm sinh dục (40%) cao hơn so với bệnh nhân không có tiền sử viêm nhiễm (29,6%), tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa. Tương tự, tỉ lệ bất thường qua HyCoSy ở bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật bụng chậu (54,5%) và phẫu thuật vòi tử cung (50%) cao hơn so với bệnh nhân không có tiền sử phẫu thuật (29,5%) hay phẫu thuật trên tử cung (25%), tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa (P>0,05).
Đối chiếu kết quả HyCoSy và phim HSG
Bảng 7. Đánh giá các loại thương tổn tử cung

HSG HyCoSy	Bình thường	Hình khuyết	Hình lồi		Lạc nội mạc	Dính buồng tử cung	Dị dạng tử cung	Tổng
Bình thường	112	2	0		0	2	0	116
U xơ tử cung	4	3	0		0	0	0	7
Polyp	0	5	0		0	0	0	5
Lạc nội mạc	2	0	0		0	0	0	2
Dính buồng tử cung	0	0	0		0	2	0	2
Dị dạng tử cung	0	0	0		0	0	1	1
Tổng	118	10	0		0	4	1	133
P=0,000				Kappa = 0,45

Khảo sát tổn thương tử cung giữa 2 phương pháp HyCoSy và HSG phù hợp vừa.
Bảng 8. Đánh giá sự thông vòi tử cung

HSG HyCoSy		Thông hai bên	Tắc		Giãn		Tổng
			Một bên	Hai bên	Một bên	Hai bên
Thông hai bên		100	3	1	1	0	105
Tắc	Một bên	6	6	0	0	0	12
	Hai bên	2	3	5	0	0	10
Giãn	Một bên	1	0	0	3	0	4
	Hai bên	0	0	0	0	2	2
Tổng		109	12	6	4	2	133
P=0,000				Kappa = 0,62

Kết quả khảo sát sự thông vòi tử cung giữa 2 phương pháp HyCoSy và HSG phù hợp cao.
Bảng 9. Đối chiếu biến chứng của hai phương pháp

HSG HyCoSy	Không	Đau bụng	Buồn nôn	Nôn		Dị ứng	Ngất	Tổng
Không	97	9	2	1		0	0	109
Đau bụng	13	5	0	0		0	0	18
Buồn nôn	3	0	2	0		0	0	5
Nôn	0	0	0	0		0	0	0
Dị ứng	0	0	0	0		0	0	0
Ngất	0	0	0	0		0	0	0
Tổng	113	14	4	1		1	0	133
P=0,0000					Kappa = 0,18

Sự phù hợp về biến chứng của hai phương pháp HyCoSy và HSG là rất thấp.

BÀN LUẬN

Cơ sở lý luận của nghiên cứu
Cho đến nay, việc khảo sát đường sinh dục nữ ở các trường hợp vô sinh chủ yếu dựa vào các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm phụ khoa qua đường bụng hay đường âm đạo, chụp phim tử cung-vòi tử cung có thuốc cản quang, nội soi buồng tử cung và trong một số trường hợp nghi ngờ có thể chỉ định chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, sinh thiết buồng tử cung làm mô bệnh học… (Saunders và Nakajima, 2011). Với khuynh hướng phát triển của y học hiện đại là ít xâm nhập nên việc chọn lựa một phương tiện mới như HyCoSy là rất cần thiết. Trong nhiều năm qua, một số nghiên cứu cả tiến cứu và hồi cứu, từ các quốc gia khác nhau mang lại một cái nhìn nhất quán cho vai trò của HyCoSy như là một phương pháp thăm dò đáng tin cậy và có thể thực hiện lặp lại để chẩn đoán vô sinh (Volpi và cs., 1996; Chenia và cs., 1997; Kiyokawa và cs., 2000; Hamed và Elsamman, 2009). Kể từ năm 2009 khi Echovist-200 (SHU545) không còn được sản xuất, trên thị trường có một vài sản phẩm là dung dịch cản âm dùng trong siêu âm thăm dò (như SonoVue, ExEm^® Foam Kit). Tuy nhiên, giá thành rất đắt và không sẵn có tại thị trường Việt Nam. Khó khăn duy nhất trong triển khai HyCoSy là chi phí của dung dịch cản âm khá đắt khiến việc ứng dụng còn hạn chế. Nhiều tác giả khác đã thực hiện HyCoSy với nước muối sinh lý lắc kỹ để tạo bọt khí (Chenia và cs., 1997; Boudghene và cs., 2001; Berridge và Winter, 2004) hay ứng dụng hình ảnh ba chiều của siêu âm để tăng khả năng chẩn đoán của siêu âm (Kiyokawa và cs., 2000; Exacoustos và cs., 2009). Kết quả thu được với nước muối sục khí thấp hơn so với chất cản âm (SonoVue) (Lanzani và cs., 2009).

Dựa trên nguyên lý là dung dịch chứa bọt khí sẽ làm tăng khả năng hồi âm, chúng tôi đã thử nghiệm với dung dịch muối sinh lý lắc đều trước khi bơm vào tử cung, tuy nhiên hiệu ứng cản âm không rõ. Nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên đa trung tâm của Boudghene và cộng sự về sự thông vòi tử cung bằng phương pháp HyCoSy với chất cản âm và dung dịch nước muối sinh lý, ngay sau đó chụp HSG đối chiếu và nhận thấy khả năng chẩn đoán chính xác của HyCoSy (90,1%) cao hơn đáng kể (p=0,006) so với nước muối (50%), và tương tự với HSG (Boudghene và cs., 2001). Chúng tôi cũng đã thử nghiệm pha dung dịch muối sinh lý với dung dịch Lipofundin^® (của hãng B Braun Melsungen AG, Germany) loại dùng qua đường truyền tĩnh mạch có chứa triglyceride nhằm mục đích tăng sự bền vững các bọt khí trong dung dịch muối sinh lý sau khi lắc. Tuy nhiên, kết quả hình ảnh cũng không cải thiện nhiều.

Việc thử nghiệm với nước khoáng có gaz (hiệu Thạch Bích) với thành phần chỉ là nước khoáng đã được sục khí CO₂ là hoàn toàn có cơ sở với hàm lượng khí sẵn có cao và đã được vô khuẩn. Tuy nhiên, để đảm bảo tính vô khuẩn theo tiêu chuẩn y tế trước khi bơm vào tử cung, chúng tôi sử dụng màng lọc vi sinh Minisart™ của hãng Sartorius Stedim Biotech^®, North America Inc. kích thước 0,2μm với màng lọc bằng cellulose acetate là loại màng lọc chuyên dụng trong y tế để vô khuẩn các dung dịch và môi trường nuôi cấy. Sau khi lọc toàn bộ nước khoáng, chúng tôi lắc kỹ lại để tạo nhiều bọt khí ngay trước khi bơm.

Trong qui trình kỹ thuật của nghiên cứu, chúng tôi kết hợp bơm một ít lượng dịch muối sinh lý (5-10ml) vào buồng tử cung trước khi bơm dung dịch khoáng vì mục đích khảo sát buồng tử cung không cần thiết dung dịch cản âm. Dung dịch muối sinh lý đủ đánh giá toàn bộ bất thường của buồng tử cung và tỏ ra tốt hơn dung dịch cản âm.

Hiện nay, một số sản phẩm sond chuyên dụng được sản xuất để thực hiện kỹ thuật HyCoSy. Về nguyên tắc là một ống sond kích thước nhỏ, có bóng chèn phía đầu để giữ ống trong buồng tử cung, tránh tuột ra ngoài khi bơm. Tuy nhiên, các sản phẩm này không sẵn có tại Việt Nam và giá thành khá đắt. Chúng tôi sử dụng ống sond Foley cỡ nhỏ, 8F của hãng Thomson Medicare Co. Ltd., Thailand với giá thành rất rẻ, sẵn có và vẫn đảm bảo kỹ thuật khi đặt vào tử cung và bơm dịch. Việc sử dụng sond Foley là một cải tiến đáng kể trong nghiên cứu của chúng tôi. Các nghiên cứu cho thấy, loại catheter khác nhau không ảnh hưởng đến kết quả HyCoSy (Lindheim và cs., 2005). So với catheter chuyên dụng kích thước nhỏ hơn, như Ackrad 5F (Boudghene và cs., 2001), bóng chèn lớn của sond Foley có thể cản trở khi khảo sát buồng tử cung. Để khắc phục khó khăn này, chúng tôi thường điều chỉnh độ lớn của bóng sau khi đã đưa vào buồng tử cung và khảo sát dưới siêu âm để đảm bảo độ lớn của bóng không choán buồng tử cung nhưng vẫn đủ để giữ sond bên trong, tránh tuột ra ngoài.
Từ năm 2009, tại Trung tâm Nội tiết sinh sản và Vô sinh, Bệnh viện Đại học Y Dược Huế đã thực hiện thường qui bơm dịch nước muối sinh lý vào buồng tử cung của những bệnh nhân vô sinh nhằm khảo sát một số bất thường của đường sinh dục. Sau một thời gian, chúng tôi đã có những kinh nghiệm nhất định trong thực hiện và nhận định kết quả khi tiến hành HyCoSy. Theo nghiên cứu vừa được công bố mới đây của Saunders và cộng sự (2013) về diễn biến lâm sàng, kinh nghiệm người thực hiện trong thời gian 16 tháng nhận thấy, thời gian thực hiện và lượng dịch bơm vào giảm dần theo thời gian (p<0,0001 và p=0,0001). Kỹ thuật HyCoSy khó khăn ở những trường hợp có chỉ số khối (BMI) >30. Tác giả kết luận phương pháp HyCoSy là phương pháp ít xâm lấn, có thể thực hiện ngoại trú với kinh nghiệm cần có tối thiểu và sẽ cải thiện theo thời gian (Saunders và cs., 2013).
Hình ảnh tử cung-vòi tử cung qua phương pháp HyCoSy

Về mặt giải phẫu học, tư thế tử cung thường gặp nhất là ngã trước. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào khẳng định tử cung ngã sau là nguyên nhân gây vô sinh. Thực tế, đặc điểm tư thế tử cung chỉ mang tính chất tương đối, bị ảnh hưởng bởi các cơ quan lân cận. Theo kết quả của chúng tôi, nhóm tử cung ngã trước cũng chiếm tỉ lệ cao nhất (47,4%). Áp lực bơm dịch đã được nhiều nghiên cứu đề cập đến. Theo qui trình chuẩn, áp lực bơm dịch được xác định bằng đồng hồ đo áp lực gắn vào một đầu của sond đặt vào buồng tử cung (Kiyokawa và cs., 2000; Sladkevicius và cs., 2000). Một số ý kiến cho rằng việc bơm dịch vào buồng tử cung bằng tay có thể mở thông lại các vòi tử cung bị bít tắc (; Ayida và cs., 1996; Arthur và Shappell, 2003). Lindborg và cộng sự đã nghiên cứu giá trị của siêu âm bơm dịch vào buồng tử cung đến khả năng có thai nhưng kết quả nhận thấy HyCoSy không làm tăng khả năng có thai tự nhiên sau thủ thuật ở những trường hợp vô sinh (Lindborg và cs., 2009).

Trong nghiên cứu của chúng tôi, việc thực hiện có một số khó khăn do không có đồng hồ đo áp lực để đánh giá bằng số cụ thể. Để đánh giá định tính, chúng tôi dựa vào áp lực bơm nặng tay khi đẩy dịch vào buồng tử cung. Điều này không có sự chính xác tuyệt đối nhưng cũng có thể nhận thấy sự khác biệt rõ trong những trường hợp bơm khó khăn với áp lực cao. Hình ảnh hai sừng tử cung tròn căng cùng cảm giác căng tức của bệnh nhân hay thậm chí bóng catheter Foley bị đẩy bật ra khỏi ống cổ tử cung mà không quan sát được dòng chảy của dịch ra khỏi loa vòi phù hợp với áp lực bơm nặng tay. Kết quả của chúng tôi ghi nhận 14,3% trường hợp bơm nặng tay, thấp hơn so với nghiên cứu Bello ở Nigieria là 23,3% (Bello, 2004).

Việc đánh giá bất thường tử cung giúp chẩn đoán một số nguyên nhân gây vô sinh cũng như định hướng xử trí. Độ nhạy trong chẩn đoán u xơ dưới niêm mạc qua siêu âm bơm dịch là 100% so với siêu âm âm đạo đơn thuần chỉ là 70% (Becker và cs., 2002). Vai trò của HyCoSy ghi nhận bất thường tại tử cung và buồng tử cung gặp ở 18% phụ nữ (Ayida và cs., 1996). Tổng số bất thường tại tử cung trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ chiếm tỉ lệ 12,8% nhưng đây đều có thể là nguyên nhân dẫn đến vô sinh. Một số nghiên cứu nước ngoài có kết quả tương tự (Kiyokawa và cs., 2000; Lindborg và cs., 2009) hoặc cao hơn (Shahid và cs., 2005).
Siêu âm nói chung và HyCoSy nói riêng còn quan sát được buồng trứng và các cơ quan lân cận ở vùng chậu. Đây là ưu điểm của siêu âm so với phim chụp tử cung-vòi tử cung. Bằng phương pháp HyCoSy, chúng tôi ghi nhận được các bất thường tại buồng trứng với tỉ lệ khá cao như buồng trứng đa nang và khối u buồng trứng. Hội chứng buồng trứng đa nang là nguyên nhân thường gặp nhất của vô sinh do rối loạn chức năng buồng trứng và siêu âm được xem là một trong ba tiêu chuẩn cần thiết để chẩn đoán hội chứng này (Cao Ngọc Thành và Lê Minh Tâm, 2006).

Bơm dịch khoáng cản âm được tiến hành sau khi bơm nước muối sinh lý. Kết quả của chúng tôi ghi nhận tổng số các trường hợp có tắc, giãn ứ dịch một hoặc hai bên vòi tử cung là 28 trường hợp, chiếm tỉ lệ 21,1%. Đây là một tỉ lệ đáng lưu ý trong những trường hợp đang mong muốn có thai. Nguyên nhân vô sinh do vòi tử cung là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất ở Việt Nam (Cao Ngọc Thành, 2011). Bằng phương pháp thăm dò rất đơn giản như HyCoSy, khả năng sàng lọc và phát hiện sớm bất thường sự thông của vòi tử cung đủ để hướng đến chẩn đoán nguyên nhân cho các trường hợp vô sinh.

Một số nghiên cứu trên thế giới có tỉ lệ bất thường vòi tử cung qua HyCoSy tương tự kết quả của chúng tôi: 21% (Ayida và cs., 1996), 26% (Lindborg và cs., 2009), hay 29,2% (Shahid và cs., 2005), thậm chí còn cao hơn, đến 31,2% (Volpi và cs., 1996) hay 40% (Bello, 2004). Bằng dung dịch nước khoáng có gaz, chúng tôi đã thu được hình ảnh khá rõ nét của dòng dịch chảy qua vòi tử cung và vào hố chậu. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, tư thế vòi tử cung ngoằn ngoèo làm cho việc khảo sát dòng chảy khá khó khăn do mất liên tục. Trong hầu hết các trường hợp tắc vòi, khi không thấy dòng dịch chảy ra loa vòi, chúng tôi không thể xác định được vị trí cuối cùng của luồng dịch (tức vị trí tắc trên vòi tử cung).

Biến chứng thường được đề cập đến của HyCoSy là triệu chứng đau vùng hạ vị mức độ vừa phải (Hamilton và cs., 1998; Savelli và cs., 2009), được giải thích là do sự căng giãn buồng tử cung (Moro và cs., 2012), vì thao tác đưa catheter vào chạm đáy tử cung và bơm dịch nhanh (Socolov và cs., 2010). Phản ứng phế vị như: mạch chậm, cảm giác nóng, ngất có thể gặp trong một số ít trường hợp (Stacey và cs., 2000). Về phản ứng dị ứng thì HyCoSy không thấy ghi nhận trường hợp nào xuất hiện dị ứng với các chất cản âm. Về lý thuyết thì có thể có dị ứng với bao cao su bọc đầu dò âm đạo nhưng không phải thường gặp. Không có biến chứng muộn nào đáng ghi nhận (Marci và cs., 2013).

Nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận các biến chứng trong và sau HyCoSy có tỉ lệ khá thấp với đau bụng 14,3% và buồn nôn 3,8%; không có trường hợp nào có phản ứng dị ứng, ngất hay viêm nhiễm hố chậu. So với các nghiên cứu trên thế giới thì kết quả này tương đương hoặc thấp hơn. Điều này có thể lý giải là toàn bộ các đối tượng tham gia HyCoSy trong nghiên cứu này đều được dùng thuốc giảm đau và chống co thắt ít nhất 30 phút trước đó. Hơn nữa, trong quá trình thực hiện, khi bệnh nhân than đau hay khó chịu, chúng tôi có thể giảm áp lực bơm hoặc tạm nghỉ một lát trước khi tiếp tục thủ thuật. Điều này giúp tránh được triệu chứng đau do tăng áp lực đột ngột.
 
Còn Tiếp... Tải Tài Liệu Đầy Đủ Tại Đây

Từ khóa: Ứng dụng phương pháp HYCOSY cải tiến trong đánh giá tử cung-vòi tử cung.