Bs. Nguyễn Thị Nhã Đan – BV Quốc Tế Phương Châu

Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là một bệnh mãn tính, trong đó một số bệnh nhân không biểu hiện triệu chứng, còn lại phần lớn bệnh nhân có đau vùng chậu, hiếm muộn hoặc có một khối u ở phần phụ. Việc điều trị LNMTC ở bệnh nhân hiếm muộn là một câu hỏi khá phức tạp. Các nghiên cứu cổ điển cho thấy 25% đến 50% bệnh nhân hiếm muộn có LNMTC và 30% đến 50% bệnh nhân LNMTC có vấn đề về hiếm muộn. Tỉ lệ thật sự của LNMTC rất khó xác định. Một nghiên cứu cho thấy có 1% đến 7% phụ nữ thực hiện thắt ống dẫn trứng bị LNMTC, 9% đến 50% bệnh nhân phát hiện LNMTC trong nội soi ổ bụng để khảo sát nguyên nhân hiếm muộn. Ở những bệnh nhân có đau vùng chậu thì 30% đến 80% có LNMTC. Một vài nghiên cứu cho kết quả những bệnh nhân hiếm muộn tỉ lệ LNMTC tăng gấp 6 đến 8 lần so với những phụ nữ sinh sản bình thường. Những yếu tố nguy cơ của bệnh này bao gồm chỉ số BMI thấp, thói quen hút thuốc lá, uống bia rượu,…

LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG VÀ HIẾM MUỘN

Giả thuyết cho rằng LNMTC là nguyên nhân dẫn đến hiếm muộn hoặc làm giảm khả năng sinh sản vẫn còn đang tranh cãi. Tuy nhiên LNMTC có thể gây ra dính vùng chậu hoặc làm thay đổi cấu trúc vùng chậu và điều này có khả năng gây trở ngại cho quá trình sinh sản. Ở những người phụ nữ bình thường khả năng có thai cho mỗi tháng là 15% – 20% và khả năng này giảm dần theo độ tuổi, riêng ở những phụ nữ có LNMTC thì khó xác định, tỉ lệ này được báo cáo ở một số y văn trung bình 2% – 10%. Nếu LNMTC gây hiếm muộn thì việc loại bỏ nó có thể giúp cải thiện khả năng sinh sản. Thật không may, liệu pháp điều trị nội khoa LNMTC không làm tăng khả năng có thai mà chỉ làm trì trệ cho việc sử dụng những phương pháp khác được chứng minh có lợi hơn cho sự sinh sản, điển hình là phẫu thuật loại bỏ khối u và và điều trị dính vùng chậu là sự lựa chọn khá hữu ích.

CƠ CHẾ BỆNH SINH LIÊN QUAN GIỮA LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG VÀ HIẾM MUỘN

Thật ra không có cơ chế giải thích mối liên quan giữa LNMTC và hiếm muộn. Tuy nhiên có một số cơ chế đã được đề xuất nhưng chưa có cơ chế nào được chứng minh là làm giảm khả năng sinh sản. Các cơ chế đó bao gồm:

CẤU TRÚC GIẢI PHẪU VÙNG CHẬU BỊ MÓP MÉO

Chủ yếu là dính vùng chậu do LNMTC gây ra, có thể làm giảm khả năng phóng noãn, sự bắt trứng và sự vận chuyển của vòi trứng.

THAY ĐỔI CHỨC NĂNG PHÚC MẠC

Nhiều nghiên cứu chứng minh những người phụ nữ có LNMTC sẽ gia tăng dịch ổ bụng cũng như tăng tiết những cytokine gây phản ứng viêm như IL-1, IL-6, TNFa, angiogenic cytokines, IL-8 và VEGF được sản xuất bởi các đại thực bào. Một số nghiên cứu chứng minh LNMTC có thể gây viêm nhiễm hệ thống. Điều đó có thể ảnh hưởng đến chất lượng trứng, phôi và chức năng của ống dẫn trứng.

THAY ĐỔI NỘI TIẾT VÀ CHỨC NĂNG CỦA CÁC TẾ BÀO TRUNG GIAN

Kháng thể IgG, IgA và các tế bào lympho có thể tăng trong nội mạc tử cung của những phụ nữ bị LNMTC. Những bất thường này có thể làm thay đổi sự tiếp nhận của nội mạc tử cung và sự làm tổ của phôi. Ngoài ra một số nghiên cứu còn báo cáo có sự tăng lên của tự kháng thể với kháng nguyên nội mạc tử cung ở những phụ nữ này.

BẤT THƯỜNG NỘI TIẾT VÀ SỰ PHÓNG NOÃN

Những phụ nữ có LNMTC được ghi nhận có sự rối loạn phóng noãn và nội tiết, bao gồm hội chứng nang chưa vỡ, rối loạn chức năng hoàng thể, sự phát triển bất thường của nang noãn, tăng đỉnh LH sớm,… Một số bằng chứng cho thấy LNMTC có thể làm pha nang noãn dài hơn, nồng độ estradiol thấp hơn, nồng độ progesterone phụ thuộc LH cũng thấp hơn, tuy nhiên sự rối loạn nội tiết không liên quan đến kết cục thai kỳ.

GIẢM KHẢ NĂNG LÀM TỔ

Nhiều bằng chứng cho thấy rối loạn chức năng nội mạc tử cung góp phần làm giảm khả năng đậu thai ở những phụ nữ có LNMTC. Giảm sự hiện diên của αvβ3 integrin (một chất kết dính tế bào) trong suốt thời gian làm tổ, gần đây người ta còn phát hiện ra sự tồn tại nồng độ rất thấp của một enzyme tham gia vào tổng hợp của loại protein phủ mặt ngoài phôi nang.

CHẤT LƯỢNG TRỨNG VÀ PHÔI

Những phụ nữ có LNMTC thường có chất lượng trứng và chất lượng phôi kém hoặc bất thường, ngoài ra có thể giảm sự tiếp nhận của nội mạc tử cung. Phôi của người phụ nữ có LNMTC có xu hướng phát triển chậm hơn so với phôi từ người phụ nữ có bệnh lý vòi trứng. Ngoài ra, trong những chu kỳ xin trứng, nếu người cho có LNMTC, dù người nhận không có LNMTC thì khả năng làm tổ vẫn giảm do chất lượng phôi giảm.

BẤT THƯỜNG SỰ VẬN CHUYỂN CỦA VÒI TRỨNG

Các nhà nghiên cứu cũng nhận thấy rằng LNMTC còn ảnh hưởng đến chức năng vòi trứng, làm giảm sự vận chuyển trứng và phôi, điều này cũng góp phần làm giảm khả năng có thai.

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Trong thực hành lâm sàng hiện nay, phẫu thuật nội soi là tiêu chuẩn được đề nghị giúp chẩn đoán LNMTC. Tuy nhiên, nếu vẫn không thể xác định được thì đánh giá mô học được xem là cần thiết. Hỏi bệnh sử và khám thực thể có thể giúp gợi ý một phần nào đó để chẩn đoán như: đau vùng chậu mãn tính, đau có tính chu kỳ, đau bụng kinh, đau khi giao hợp, khối u vùng chậu, khối u trên tử cung,… Ngoài ra, siêu âm cũng có thể giúp chẩn đoán lạc nội mạc trên buồng trứng nhưng không đáng tin cậy bằng hình ảnh qua nội soi.
Nội soi chẩn đoán LNMTC không triệu chứng đôi khi cũng được thực hiện, tuy nhiên thường là những bệnh nhân này có LNMTC ở mức độ nhẹ, và đối với những bệnh nhân này lợi ích chữa bệnh của nội soi để làm tăng khả năng có thai là rất thấp.

LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ NỘI

Điều trị nội khoa được đề nghị nhằm mục đích giảm đau cho bệnh nhân LNMTC, tuy nhiên không có bằng chứng cho thấy điều trị nội có thể cải thiện khả năng sinh sản. Tuy nhiên, trong quá trình điều trị nội bệnh nhân sẽ không thể có con do đa số thuốc sử dụng đều có tác dụng ức chế rụng trứng. Một số liệu pháp điều trị nội được áp dụng là progestin, kết hợp estrogen và progestin, GnRH đồng vận hoặc đối vận, danazol, và gần đây nhất là aromatase inhibitor (ức chế men thơm hóa). Nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên đã cho thấy sử dụng progestin, danazol hoặc GnRH agonist không cải thiện tỉ lệ có thai ở những bệnh nhân LNMTC mức độ nhẹ. Tuy nhiên, chưa có bằng chứng đánh giá tác dụng lên khả năng sinh sản của aromatase inhibitor, chất đối kháng progesterone, điều chỉnh thụ thể estrogen chọn lọc hoặc điều chỉnh thụ thể progeterone chọn lọc trong liệu pháp điều trị nội.

PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ

Trong LNMTC giai đoạn I/II, phẫu thuật nội soi có thể giúp cải thiện khả năng sinh sống một cách đáng kể. Người ta nhận thấy rằng cứ 12 bệnh nhân LNMTC giai đoạn I/II được nội soi bóc nang thì có thêm một bệnh nhân có thai. Riêng đối với bệnh nhân LNMTC mức độ nặng, một nghiên cứu lâm sàng không ngẫu nhiên cho thấy tỉ lệ thai cộng dồn sau 2 năm được phẫu thuật nội soi hoặc mổ hở lần lượt là 45% và 63%. Mổ bóc nang LNMTC với kích thước trên 4 cm có thể giúp cải thiện tỉ lệ có thai so với những nang khác như nang nước hoặc nang xuất huyết, tuy nhiên về mặt tái phát thì nang LNMTC có nguy cơ tái phát cao hơn. Sau lần phẫu thuật đầu tiên thì những lần phẫu thuật tiếp theo rất ít có hiệu quả cải thiện tỉ lệ có thai, trong trường hợp này các nhà nghiên cứu khuyên chúng ta nên kết hợp các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản sẽ có lợi hơn rất nhiều cho bệnh nhân.

KẾT HỢP GIỮA LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ NỘI VÀ NGOẠI KHOA

Kết hợp giữa phương pháp phẫu thuật và điều trị nội khoa cho bệnh nhân LNMTC bao gồm cả trước và sau khi phẫu thuật. Lý thuyết và y văn chưa thấy bằng chứng nào cho thấy hiệu quả cải thiện đáng kể khả năng có thai sau khi điều trị kết hợp nội và ngoại khoa, và có thể cũng không cần thiết phải trì hoãn việc điều trị hiếm muộn trong thời gian này. Điều trị nội khoa trước khi phẫu thuật được báo cáo là có thể làm giảm tăng sinh mạch máu và kích thước nang LNMTC ở vùng chậu, nhờ đó có thể làm giảm lượng máu mất trong quá trình phẫu thuật cũng như có thể giảm số lượng bệnh nhân cần phải thực hiện phẫu thuật. Điều trị nội sau phẫu thuật được ủng hộ như một biện pháp giúp diệt tận gốc những khối LNMTC nhỏ chưa được loại bỏ hết trong quá trình phẫu thuật. Tuy nhiên, hiện nay hiệu quả của những phương pháp này chưa được chứng minh trên lâm sàng về khả năng cải thiện tỉ lệ có thai, đối với quan điểm của các chuyên gia thì những phương pháp này có thể có ích trong vấn đề giảm đau cho bệnh nhân.

KÍCH THÍCH PHÓNG NOÃN KẾT HỢP VỚI BƠM TINH TRÙNG VÀO BUỒNG TỬ CUNG (IUI)

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả của kích thích phóng noãn kết hợp IUI (Intrauterine insemination) đối với bệnh nhân LNMTC và một số bệnh nhân vô sinh chưa rõ nguyên nhân (một số bệnh nhân được cho rằng có thể có LNMTC nhỏ). Một nghiên cứu ngẫu nhiên cắt ngang so sánh bệnh nhân vô sinh chưa rõ nguyên nhân hoặc có phẫu thuật điều trị LNMTC cho thấy khả năng có thai sau 4 chu kỳ kích thích buồng trứng bằng Clomiphene citrate kết hợp IUI cao hơn có ý nghĩa thống kê so với 4 chu kỳ giao hợp tự nhiên không có kích thích buồng trứng (9,5% so với 3,3%). Một nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng khác thực hiện trên 49 bệnh nhân LNMTC giai đoạn I/II và hiếm muộn so sánh tỉ lệ có thai giữa nhóm thực hiện 3 chu kỳ sử dụng hMG/IUI và nhóm không điều trị trong 6 tháng. Kết quả cho thấy nhóm sử dụng hMG và nhóm không điều trị tỉ lệ có thai lần lượt là 15% và 4,5% (p<0,05). Một nghiên cứu khác cũng cho thấy khả năng có thai cao hơn có ý nghĩa thống kê giữa nhóm có sử dụng hMG kích thích buồng trứng và nhóm không điều trị (7,3% so với 2,8%) đối với bệnh nhân vô sinh có LNMTC mức độ nhẹ.

KỸ THUẬT HỖ TRỢ SINH SẢN

Một báo cáo gần đây về kết cục thai kỳ sau thụ tinh ống nghiệm - chuyển phôi tại Mỹ cho thấy tỉ lệ sinh bé ở phụ nữ dưới 35 tuổi là 44,6% còn phụ nữ trong giai đoạn từ 41 đến 42 tuổi là 14,9%. Tỉ lệ sinh bé trung bình là 33,2%, riêng ở nhóm bệnh nhân được chẩn đoán LNMTC là 39,1%. Điều này trái ngược với một phân tích gộp gồm nhiều nghiên cứu quan sát cho thấy rằng tỉ lệ có thai sau hỗ trợ sinh sản ở nhóm bệnh nhân LNMTC thấp hơn so với nhóm bệnh nhân có nguyên nhân từ vòi trứng (OR, 0.56; 95% CI, 0.44-0.70). Hơn nữa, tỉ lệ có thai ở nhóm bệnh nhân LNMTC mức độ nặng thấp hơn so với nhóm bệnh nhân LNMTC mức độ nhẹ (OR, 0.60; 95% CI, 0.42-0.87). Một nghiên cứu tương tự cho thấy tỉ lệ thụ tinh, tỉ lệ làm tổ và tỉ lệ thu hồi trứng giảm có ý nghĩa thống kê ở nhóm LNMTC.
Mặc dù LNMTC có thể ảnh hưởng đến kết cục IVF nhưng IVF vẫn là kỹ thuật có thể giúp tối đa hóa khả năng có thai cho những bệnh nhân LNMTC, đặc biệt là những bệnh nhân có biến dạng vùng chậu do LNMTC mức độ vừa và nặng. Có rất ít nghiên cứu so sánh kết cục thai kỳ giữa việc điều trị IVF và không điều trị ở bệnh nhân LNMTC. Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng, khi phân tích phân nhóm 21 bệnh nhân LNMTC có điều trị IVF (n=15) và không điều trị (n=6). Kết quả không có bệnh nhân nào ở nhóm không điều trị có thai, ngược lại nhóm thực hiện IVF 33,3% có thai (5/15) với p>0,05.
Thật ra về tác động của LNMTC lên kết cục IVF vẫn đang được tranh cãi. Nghiên cứu so sánh hiện tại còn rất ít, gần đây một nghiên cứu bệnh chứng thực hiện trên 189 bệnh nhân cho thấy việc phẫu thuật nội soi bóc nang không làm cải thiện kết cục thai kỳ. Các bằng chứng cho thấy điều trị phẫu thuật bảo tồn ở bệnh nhân LNMTC có triệu chứng không làm giảm kết cục IVF/ICSI, ngoài ra, phẫu thuật ở những trường hợp không có triệu chứng có vẻ không có lợi. Cho đến nay, chưa có nghiên cứu nào đánh giá mối liên quan giữa kích thước khối u và khả năng có thai. Lợi ích của điều trị phẫu thuật trước khi thực hiện IVF, đặc biệt với LNMTC kích thước lớn, bao gồm phòng ngừa LNMTC vỡ, tăng tỉ lệ thu hồi trứng, phát hiện những khối u ác tính. Bất lợi của phẫu thuật điều trị là chấn thương trong quá trình phẫu thuật, biến chứng, chi phí, giảm đáp ứng buồng trứng, và hiện nay vẫn còn thiếu bằng chứng cho thấy khả năng cải thiện tỉ lệ có thai sau IVF.

KẾT CỤC THAI KỲ Ở BỆNH NHÂN CÓ LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG

Phụ nữ LNMTC được ghi nhận có nhiều biến chứng thai kỳ hơn so với những phụ nữ khác. Một nghiên cứu ở Thụy Điển đánh giá trên 8 922 phụ nữ được chẩn đoán LNMTC cho thấy nguy cơ sinh non ở những phụ nữ này tăng 1,24 lần nếu có thực hiện hỗ trợ sinh sản (95% CI, 0.99–1.57), và 1,37 lần nếu không thực hiện hỗ trợ sinh sản (95% CI, 1.25–1.50). Hơn nữa, phụ nữ LNMTC có nguy cơ tiền sản giật (OR 1.13, 95% CI, 1.02–1.26), xuất huyết trong thai kỳ/ biến chứng nhau thai (OR 1.76, 95% CI, 1.56–1.99) và sinh mổ (OR 1.47, 95% CI, 1.40–1.54) cao hơn những phụ nữ khác.

            QUẢN LÝ PHỤ NỮ VÔ SINH CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG

Quyết định điều trị ở một phụ nữ LNMTC là một quyết định khá khó khăn, vì thực tế cho đến thời điểm này chưa có đầy đủ bằng chứng được đánh giá bằng nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng.
Với LNMTC giai đoạn I/II, chúng ta phải quyết định có nên phẫu thuật nội soi trước khi điều trị vô sinh bằng kích thích buồng trứng và hỗ trợ sinh sản. Tuy nhiên đôi khi phẫu thuật nội soi cắt bỏ u ở giai đoạn này chưa thật sự giá trị, do đó để có một quyết định tốt hơn chúng ta nên đưa các yếu tố như tuổi, thời gian mong con, tiền sử gia đình, khả năng thực hiện IVF, triệu chứng đau vùng chậu để xem xét.
Tuổi là yếu tố quan trọng để xác định phương pháp điều trị. Sau 35 tuổi, khả năng có thai của một người phụ nữ giảm dần, ngược lại tỉ lệ sẩy thai lại tăng lên đáng kể. Do đó, với những người phụ nữ hiếm muộn lớn tuổi có LNMTC, chúng ta nên tích cực điều trị bằng một trong hai phương pháp IUI và IVF.
Với những phụ nữ vô sinh có LNMTC giai đoạn III/IV thì phẫu thuật bóc u hoặc IVF là những phương pháp được đề xuất. Mặc dù chưa được đánh giá qua nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng nhưng các nghiên cứu quan sát đều cho thấy phẫu thuật bóc u có thể làm tăng khả năng có thai cho bệnh nhân. Ở phụ nữ LNMTC không triệu chứng thì việc phẫu thuật bóc u chưa có bằng chứng khẳng định giá trị, tuy nhiên với những u LNMTC to > 4cm, phẫu thuật có thể cải thiện đáp ứng buồng trứng và số lượng trứng thu hồi trong IVF.

TÓM TẮT

-       Không có đủ bằng chứng khẳng định phẫu thuật cắt bỏ u có thể cải thiện kết cục thai kỳ trong IVF.
-       Tỉ lệ thành công của IVF ở bệnh nhân LNMTC có vẻ giảm so với bệnh nhân có bất thường vòi trứng. Tuy nhiên, IVF là phương pháp giúp tối đa hóa khả năng có thai cho những bệnh nhân LNMTC.
-       Phụ nữ LNMTC tăng nguy cơ sinh non, tiền sản giật, xuất huyết bất thường trong thai kỳ và tăng khả năng phải sinh mổ so với những phụ nữ khác.
 
Nguồn: Endometriosis and infertility: a committee opinion. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. ASRM 2012, Birmingham, Alabama

Từ khóa: TÓM LƯỢC ĐỒNG THUẬN CỦA ASRM 2012 VỀ LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG VÀ HIẾM MUỘN