Nguyễn Thị Ngọc Thủy

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý u xơ tử cung rất thường gặp trong các phòng khám phụ khoa, đây là một loại u lành tính của tế bào cơ trơn tử cung, có thể là một nhân duy nhất hoặc đa nhân. Kích thước các nhân có thể thay đổi từ vài milimet đến hàng chục centimet.

U xơ tử cung phổ biến nhất ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản (gần 20-40%), đây cũng là một nguyên nhân quan trọng góp phần làm tăng tỷ lệ vô sinh, hiếm muộn trong cộng đồng (ước đoán UXTC liên quan đến hiếm muộn khoảng 5-10%). Trong dân số chung, các dữ kiện cho thấy UXTC hiện diện trong khoảng 1,4-8,6% các thai kì (Phạm Văn Đức và Nguyễn Duy Tài, 2011), song đa số UXTC không có dấu hiệu lâm sàng và cũng không ảnh hưởng đến quá trình mang thai và sinh đẻ. Cơ chế liên quan đến hiếm muộn là UXTC làm biến dạng buồng tử cung, làm tắc ống dẫn trứng và thai làm tổ ở vị trí bất thường gây thất bại làm tổ và sẩy thai liên tiếp. UXTC ở đáy tử cung thường khởi động cơn co bất thường làm ảnh hưởng đến sự di chuyển của phôi, tăng nguy cơ sẩy thai và sinh non.

Điều trị phẫu thuật bóc UXTC có thể cải thiện khả năng sinh đẻ ở bệnh nhân UXTC, song không phải mọi UXTC đều gây ra hiếm muộn. Hiện nay, tỉ lệ phẫu thuật bóc u xơ tử cung ở những phụ nữ còn nhu cầu sinh đẻ là khá cao, chỉ định khá rộng rãi, nhiều khi không cần thiết vì có tỷ lệ thất bại nhất định hoặc làm thương tổn buồng tử cung, gây dính buồng tử cung, hoặc phải cắt tử cung vì chảy máu, người phụ nữ không còn khả năng sinh con, thật đáng tiếc.

Trong thực tế chỉ định phẫu thuật bóc u xơ tử cung được đặt ra thường chỉ là 1-2 nhân mà thôi, trường hợp đa nhân xơ tử cung không có chỉ định phẫu thuật. Vậy ở những trường hợp này, bệnh nhân vô cùng lo lắng đến khả năng sinh đẻ của mình. Thực tế, tỷ lệ sẩy thai, đẻ non rất cao trên những bệnh nhân có đa nhân xơ tử cung, việc giữ thai đến đủ tháng là hết sức khó khăn, nan giải, khả năng người phụ nữ này được bế con ra viện là hết sức hiếm hoi.

Xuất phát từ thực tế khó khăn này, chúng tôi đã kết hợp khâu vòng cổ tử cung với điều trị nội khoa giữ thai và đã điều trị thành công hai trường hợp bệnh nhân hiếm muộn có đa nhân xơ tử cung. Xin báo cáo để chia sẻ kinh nghiệm với đồng nghiệp.

BỆNH ÁN BÁO CÁO

Trường hợp 1

-      Bệnh nhân 32 tuổi, ở Điện Biên.

-      Bệnh nhân lấy chồng 6 năm chưa có con. Para 0010 .

-      Năm 2004 sẩy thai to (20 tuần), sau đó không có thai lại.

-      Năm 2006 mổ nội soi bóc một nhân xơ tử cung 6cm dưới phúc mạc và chẩn đoán sau mổ là tử cung đa nhân xơ.

-      Tháng 01/2010: IVF lần 1 không kết quả.

-      Tháng 07/2010 bệnh nhân làm IVF lần 2 được ba thai, vào viện vì thai 6 tuần dọa sẩy.

Khám lúc vào

-      Tử cung to bằng tử cung có thai trên 3 tháng, chắc.

-      Siêu âm 3 thai 5 tuần trong buồng tử cung, kích thước tử cung 14x7x7cm, nhiều nhân xơ to nhỏ, cả trước và sau thân tử cung, kích thước từ 2, 3, 4, và to nhất là 6cm.

Quá trình điều trị

-      Điều trị hỗ trợ hoàng thể trong quý 1 thai kỳ bằng Utrogestan 200-400mg/ngày, kết hợp nghỉ theo dõi tại bệnh viện và sử dụng các thuốc giảm co dự phòng sẩy thai.

-      Giảm thiểu thai khi thai 7 tuần, chỉ để lại 1 thai.

-      Khâu vòng cổ tử cung khi thai 11 tuần.

-      Điều trị dự phòng dọa đẻ non từng đợt cho đến tuổi thai 34 tuần.

-      Sử dụng Aspegic 100mg (Aspirin liều thấp) hàng ngày đến tuổi thai 34 tuần.

-      Sử dụng liệu pháp Corticoid khi thai 28 tuần (Diprospan 5, 2mg x 2 ống, tiêm bắp 1 ống/ngày).

-      Sinh mổ chủ động khi thai 39 tuần.

Kết quả điều trị

Ngày 23/03/2011, sinh mổ ra một bé gái nặng 3000gr Apgar 9/10 điểm, bảo tồn tử cung. Mẹ và con xuất viện sau sinh mổ 1 tuần an toàn, khỏe mạnh.

Sau sinh mổ 6 tháng mẹ và con khỏe mạnh. Khám lại: sẹo mổ liền tốt, tử cung to bằng tử cung có thai trên 2 tháng, chắc, siêu âm kích thước 10x7x7cm, cơ tử cung xơ hóa, không thấy rõ nhân xơ tử cung.

Trường hợp 2

-      Bệnh nhân 32 tuổi, ở Hà Nội.

-     Bệnh nhân lấy chồng 2 năm chưa có con. Para 0100. Tiền sử lần 1 tiền sản giật, sinh non 30 tuần, con suy dinh dưỡng không nuôi được.

-     Vào viện vì thai 6 tuần, dọa sẩy trên bệnh nhân đa nhân xơ tử cung

Khám lúc vào

-     Tử cung to bằng tử cung có thai trên 3 tháng, chắc.

-     Siêu âm 1 thai 6 tuần trong buồng tử cung. Tử cung to 14x8x7cm, nhiều nhân xơ, nhân to nhất 4cm.

Qua thăm khám chúng tôi tiên lượng khả năng điều trị giữ thai đến đủ tháng ở bệnh nhân này là hết sức khó khăn, hơn nữa đây có thể là cơ hội có con cuối cùng của bệnh nhân.

Quá trình điều trị

Chúng tôi kết hợp khâu vòng cổ tử cung cùng với các giải pháp điều trị giữ thai như trường hợp 1.

Kết quả điều trị

Ngày 30/06/2011, sinh mổ ra một bé gái nặng 2900gr Apgar 9/10 điểm, bóc 5 nhân xơ tử cung 4-5cm ở mặt trước thân tử cung, bảo tồn tử cung. Mẹ và con xuất viện sau sinh mổ 1 tuần an toàn, khỏe mạnh.

Sau sinh mổ 5 tháng, mẹ và con khỏe mạnh. Khám lại: sẹo mổ liền tốt, tử cung to bằng tử cung có thai trên 2 tháng, chắc, siêu âm kích thước 10x7x7cm, nhiều nhân xơ nhỏ 1-1,5cm.

BÀN LUẬN

Qua hai trường hợp giữ thai thành công cho hai bệnh nhân có đa nhân xơ tử cung trên đây, chúng tôi xin chia sẻ với đồng nghiệp một số kinh nghiệm như dưới đây.

Bệnh nhân có nhân xơ tử cung, một hay đa nhân vẫn còn nhiều cơ hội có thai và có con, mặc dù có thể rất khó khăn trong quá trình điều trị giữ thai, do vậy chỉ định phẫu thuật bóc nhân xơ tử cung ở những bệnh nhân còn nhu cầu sinh nên cân nhắc thận trọng vì có tỷ lệ thất bại nhất định, có thể phải cắt tử cung, mất cơ hội có thai, có con của bệnh nhân. Ở những bệnh nhân sau mổ bóc nhân xơ tử cung, khả năng tái phát là 30%, khả năng có thai giảm 18% (Mauricio Cuello Fredes, 2006), có thể do thương tổn buồng tử cung gây dính buồng tử cung sau mổ, cũng có thể là nguy cơ vỡ tử cung khi mang thai sau này. Hiện tại, các tác giả thống nhất chỉ có những u xơ tử cung dưới niêm mạc và trong cơ làm biến dạng buồng tử cung mới ảnh hưởng đến kết quả hỗ trợ sinh sản và rất có hiệu quả khi phẫu thuật lấy bỏ chúng. Không có chỉ định điều trị đối với u xơ tử cung dưới thanh mạc trừ khi nhân quá to gây biến chứng chèn ép. Chỉ định phẫu thuật bóc u còn tranh cãi đối với u xơ tử cung trong cơ không biến dạng buồng tử cung. Ngày nay kỹ thuật mổ bóc u xơ tử cung ngày càng hoàn thiện, đặc biệt là phẫu thuật nội soi bóc u được xem là phương pháp điều trị hiệu quả, cải thiện nhiều khả năng có thai trên bệnh nhân u xơ tử cung, chưa cần can thiệp hỗ trợ sinh sản (tỉ lệ có thai tự nhiên sau phẫu thuật trên 50%). Ngoài ra, còn giúp giảm tần suất sẩy thai, sinh non trong quá trình mang thai khoảng một nửa và ít tác dụng phụ nhất (Nguyễn Duy Tài, 2011). Như vậy, điều trị bệnh nhân hiếm muộn có u xơ tử cung nên được bắt đầu sau khi đã hoàn tất rà soát các nguyên nhân hiếm muộn và bản chất sinh bệnh của u xơ tử cung, vì không phải mọi u xơ tử cung đều phải xử trí và việc điều trị không phải là vô hại. Chỉ định điều trị, phẫu thuật bóc nhân xơ tử cung chỉ nên đặt ra khi người thầy thuốc nghĩ đến đây là một nguyên nhân chính gây vô sinh, hiếm muộn và điều trị u xơ tử cung cần phải thỏa các tiêu chí sau:

-     Không dẫn đến kết cục cắt tử cung và các biến chứng ảnh hưởng đến khả năng sinh sản. Có thai lại được càng sớm càng tốt.

-     Phải mang được bé khỏe mạnh về nhà, nghĩa là không có những biến chứng trong thai kỳ.

U xơ tử cung dưới niêm mạc làm biến dạng buồng tử cung, thay đổi tưới máu niêm mạc tử cung do chèn ép bất thường, ảnh hưởng xấu đến khả năng làm tổ và sự xâm nhập của phôi và nhau thai, làm tăng tần suất sẩy thai và sinh non, giảm tỉ lệ trẻ sinh sống. U xơ tử cung ở đáy thường khởi phát cơn co bất thường cũng làm tăng tỉ lệ sẩy thai và sinh non. Từ những hiểu biết về ảnh hưởng của u xơ tử cung đối với hiếm muộn và thai kỳ, chúng tôi thiết nghĩ việc theo dõi và điều trị giữ thai ở bệnh nhân có đa nhân xơ tử cung cần sự phối hợp chặt chẽ giữa thầy thuốc và bệnh nhân, đặc biệt là sự quan tâm, trách nhiệm của người bác sỹ điều trị vì bệnh nhân có thể sẩy thai hoặc sinh non ở bất kỳ thời điểm nào trong thời gian mang thai. Người bệnh nên được nằm điều trị nội trú tại viện cho đến khi thai nhi càng đủ tháng càng tốt. Hoặc có thể ngoại trú gần viện để có thể điều trị cấp cứu kịp thời vì bệnh nhân có thể có cơn co tử cung và nguy cơ vỡ ối bất kỳ lúc nào. Thêm nữa, cần phải theo dõi sát sự phát triển của thai và phần phụ của thai trong tử cung. Bệnh nhân đa nhân xơ tử cung, tử cung xơ hóa làm giảm tuần hoàn rau thai, có thể dẫn đến thiểu ối, xơ hóa bánh nhau, làm thai chậm phát triển trong tử cung; Với điều kiện nghỉ ngơi, sử dụng thuốc giảm co và cắt cơn co tử cung, kết hợp với sử dụng Aspirin liều thấp hàng ngày có thể cải thiện được tình trạng này. Nên sử dụng liệu pháp corticoid cho tất cả các thai phụ có nguy cơ sinh non ở tuổi thai từ 24 đến 34 tuần (Phạm Bá Nha, 2010). Theo nghiên cứu của Nguyễn Hòa trong 2 năm 2001-2002 tại BVPSTW, sử dụng corticoid cho bệnh nhân có nguy cơ sinh non thấy giảm đáng kể tỉ lệ suy hô hấp ở nhóm sơ sinh non tháng được sử dụng trước sinh là 24,6%, nhóm không được điều trị là 41,4%. Vì thai phụ có đa nhân xơ tử cung luôn bị nguy cơ sinh non rình rập, người thầy thuốc nên áp dụng theo dõi và điều trị dọa sinh non cho những thai phụ này và như vậy mới có thể tăng tỉ lệ các bà mẹ được bế con khỏe mạnh về nhà và đây cũng chính là mục tiêu điều trị giữ thai cho các thai phụ có đa nhân xơ tử cung mà cả thầy thuốc và bệnh nhân đều mong đợi.

Trên thực tế các thai phụ có đa nhân xơ tử cung thường hiếm khi sinh đủ tháng, cơ hội sinh con khỏe mạnh thật hiếm hoi. Cùng với điều trị nội khoa chúng tôi chỉ định khâu vòng cổ tử cung dự phòng sinh non giống như chỉ định ở các thai phụ có tiền sử sản khoa nặng nề hoặc có tiền sử sinh non. Sự kết hợp này đã làm tăng cơ hội sinh con đủ tháng khỏe mạnh cho những thai phụ có đa nhân xơ tử cung. Kỹ thuật khâu vòng cổ tử cung đơn giản với sử dụng mỏ vịt vuông bộc lộ cổ tử cung dễ dàng để khâu, không dùng kẹp cổ, hạn chế sang chấn và chảy máu, bệnh nhân được giảm đau tối đa. Bệnh nhân yên tâm, tâm lý tốt hơn, bớt lo lắng hơn trong quá trình điều trị.

Kết luận

Với hai bệnh nhân đa nhân xơ tử cung được điều trị giữ thai thành công trên đây, chúng tôi chúng tôi xin chia sẻ như sau:

-     Can thiệp phẫu thuật trên bệnh nhân u xơ tử cung còn nhu cầu sinh nên cân nhắc thận trọng.

-     Điều trị giữ thai cho bệnh nhân đa nhân xơ tử cung nên kết hợp khâu vòng cổ tử cung với sử dụng thuốc giảm co dự phòng sẩy thai và sinh non.

-     Nên sử dụng aspirin liều thấp nhằm cải thiện tuần hoàn nhau thai-tử cung, tăng cơ hội giữ thai càng đủ tháng càng tốt.

-     Sử dụng liệu pháp corticoid cho thai phụ có đa nhân xơ tử cung nhằm tăng cơ hội cho họ sinh con khỏe mạnh vì nguy cơ sinh non luôn rình rập họ.

Tài liệu tham khảo

1. Chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản 2003. Bộ Y tế , 2003.

2. Vương Thị Ngọc Lan, Hồ Mạnh Tường (2010). Sử dụng corticoid trước sinh cho các thai kì có nguy cơ sinh non. Sản phụ khoa từ bằng chứng đến thực hành. Nhà xuất bản Y học, 2010.

3. Phạm Bá Nha (2010), Dọa đẻ non và đẻ non. Nhà xuất bản Y học, 2010.

4. Phạm Văn Đức, Nguyễn Duy Tài, 2011. Tổng quan điều trị u xơ tử cung ở bệnh nhân hiếm muộn. Sản phụ khoa từ bằng chứng đến thực hành, Nhà xuất bản Y học, 2011.

5. Dr. Mauricio Cuello Fredes and Dr. Cristian Pomes Correa. Bệnh lý thân tử cung. Atlas Bệnh phụ khoa, 2006.