TS. Huỳnh Thị Thu Thủy

TÓM TẮT

Khi băng huyết sau sinh (BHSS) không đáp ứng với điều trị nội khoa, các nhà lâm sàng sử dụng một thủ thuật và phẫu thuật để can thiệp.

Thủ thuật bao gồm:

• Massage tử cung: phương pháp đơn giản, rẻ tiền mà hiệu quả cao. Chèn ép buồng tử cung được khuyến cáo đối với những trường hợp không đáp ứng thuốc điều trị co cơ hay là thuốc điều trị co cơ không sẵn có thì bóng chèn có thể được chọn lựa để điều trị BHSS do đờ tử cung.
• Thuyên tắc động mạch tử cung (UAE): có thể là lựa chọn để điều trị BHSS do đờ tử cung. Tuy nhiên UAE đòi hỏi đầu tư quan trọng, giá tiền của điều trị, máy móc và đào tạo nhân sự.

Phẫu thuật: nếu BHSS không được kiểm soát sau khi điều trị thuốc co tử cung và một số thủ thuật khác thì phẫu thuật phải được chỉ định. Thủ thuật ban đầu nên làm các động tác chèn ép tử cung, thường áp dụng thủ thuật B-Lynch. Nếu can thiệp đầu tiên thất bại, tiến trình tiếp theo nên làm là thắt động mạch tử cung, nhánh nối buồng trứng của động mạch tử cung, động mạch hạ vị. Nếu máu vẫn tiếp tục chảy sau khi thắt động mạch hạ vị thì bắt buộc phải cắt tử cung (mức độ khuyến cáo mạnh).

THỦ THUẬT

Mục đích của các thủ thuật là chèn ép hay kéo căng tử cung nhằm trì hoãn việc phẫu thuật sau khi thất bại với điều trị nội khoa. Đôi khi các thủ thuật này cũng hiệu quả như là một phương pháp điều trị cuối cùng.

Massage tử cung

Massage tử cung là một thủ thuật cọ sát tử cung bằng tay qua thành bụng cho đến khi máu ngừng chảy. Ban đầu, phương pháp này không được xem như là một phương pháp điều trị trong BHSS, nhưng theo khuyến cáo của WHO (2009) massage tử cung nên là phương pháp cần thực hiện ngay khi BHSS (BHSS) được chẩn đoán. Đây được xem như là phương pháp đơn giản, rẻ tiền mà hiệu quả cao.

Hiện tại chưa có thử nghiệm lâm sàng (TNLS) nào trên thế giới đánh giá hiệu quả của massage tử cung trong điều trị BHSS. Một TNLS đánh giá hiệu quả massage tử cung trong dự phòng BHSS, nghiên cứu bao gồm 200 mẫu cho kết quả massage tử cung không làm cải thiện tỉ lệ máu mất >500ml sau sanh (RR 0,52; 95%CI 0,16-1,67) nhưng làm giảm nguy cơ phải sử dụng các thuốc co cơ (RR 0,20; 95%CI 0,08-0,50).

Chèn ép tử cung bằng hai tay

Chèn ép tử cung với hai tay là một thủ thuật khá can thiệp. Người làm thủ thuật dùng một tay chèn tử cung trên thành bụng, tay còn lại đưa vào trong âm đạo để ấn mạnh tử cung giữa hai tay.

Hiện tại chưa có nhiều nghiên cứu về phương pháp này trên thế giới.

WHO rất e ngại khi khuyến cáo sử dụng phương pháp này trong điều trị BHSS. Các chuyên gia khuyến cáo rằng người thực hiện thủ thuật cần được tập huấn thành thạo và thủ thuật này sẽ gây đau rất nhiều cho bệnh nhân.

Chèn ép buồng tử cung

Chèn ép lòng tử cung sẽ gây tăng áp lực trong buồng tử cung do đó sẽ giảm được lượng máu chảy. Có hai phương pháp chèn ép lòng tử cung:

Phương pháp 1 sử dụng các balloon đặt vào buồng tử cung, khi balloon được bơm căng thì nó sẽ gia tăng áp lực trong lòng tử cung. Nếu không có tổn thương đường sinh dục thì lượng máu chảy sẽ được kiểm soát do áp lực trong buồng tử cung lớn hơn áp lực trong các mạch máu. Có nhiều loại bóng chèn trong tử cung: Sengstaken–Blakemore, Bakri balloon, Rüsch hydrostatic balloon với hình dáng khác nhau nhưng hiệu quả tương đương.

Phương pháp 2 là dùng những túi có chứa nhiều gạc cuộn lại ép chặt vào buồng tử cung tạo áp lực trực tiếp lên các hồ huyết hay các bề mặt chảy máu trong lòng tử cung. Nhược điểm của phương pháp này so với bóng chèn trong lòng tử cung là không quan sát được lượng máu tiếp tục chảy từ tử cung sau khi chèn.

Hiện tại trên thế giới chưa có TNLS ngẫu nhiên nào về phương pháp này được báo cáo. Chín báo cáo hàng loạt ca và 12 báo cáo trường hợp bệnh đánh giá 97 bệnh nhân thấy tỉ lệ thành công từ 71% đến 100%. Tại Việt Nam, tác giả Nguyễn Thị Minh Tuyết tiến hành nghiên cứu bóng chèn lòng tử cung điều trị BHSS với tỉ lệ thành công 96,4%. Bệnh viện Từ Dũ trung bình mỗi năm sử dụng 30 Foley làm bóng chèn hiệu quả trên 90% các trường hợp thử nghiệm.

WHO khuyến cáo đối với những trường hợp không đáp ứng thuốc điều trị co cơ hay là thuốc điều trị co cơ không sẵn có thì bóng chèn có thể được chọn lựa để điều trị BHSS do đờ tử cung (mức độ khuyến cáo yếu). Tuy nhiên thực hiện thủ thuật đòi hỏi phải được tập huấn kỹ, lựa chọn bóng chèn phải phù hợp với kích thước buồng tử cung và thủ thuật này có thể gây nhiễm trùng trong buồng tử cung.

Thuyên tắc động mạch tử cung (UAE)

Năm 1990, các nước Âu-Mỹ tiến hành nghiên cứu và ứng dụng kỹ thuật thuyên tắc động mạch tử cung để điều trị u xơ tử cung. Đây là phương pháp an toàn, hiệu quả, chi phí thấp mà còn ưu điểm hơn so với phương pháp phẫu thuật là người bệnh hồi phục sức khỏe nhanh, thời gian nằm viện ngắn, nhất là tránh những sang thương tâm lý do việc phẫu thuật cắt tử cung gây ra. Hiện nay kỹ thuật thuyên tắc động mạch tử cung còn được ứng dụng rất hiệu quả trong những trường hợp chảy máu trong sản phụ khoa.

Một nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu so sánh điều trị với UAE với những phương pháp điều trị khác trong BHSS. 10/13 trường hợp điều trị với UAE là thành công. Trong số 11 trường hợp phải phẫu thuật chỉ có 2 trường hợp ở nhóm UAE. Mười tám báo cáo hàng loạt ca và mười báo cáo trường hợp bệnh về UAE trong điều trị BHSS đã được xuất bản trên thế giới với tổng cộng 340 bệnh nhân với tỉ lệ thành công từ 82% đến 100%.

WHO khuyến cáo, nếu các can thiệp khác không hiệu quả và phương tiện tại chỗ sẵn có UAE có thể là lựa chọn để điều trị BHSS do đờ tử cung (mức độ khuyến cáo yếu). Tuy nhiên UAE đòi hỏi đầu tư quan trọng, chi phí của điều trị, máy móc và đào tạo nhân sự.

PHẪU THUẬT

Mũi may B-Lynch

Kỹ thuật B-Lynch là phương pháp được mô tả trong nhiều nghiên cứu được xuất bản nhất với tỉ lệ thành công từ 89% đến 100%. Đây là mũi may đơn giản và đặc biệt hữu ích không những cầm máu tốt mà còn bảo tồn chức năng sinh sản cho người phụ nữ. Khả năng cầm máu có thể được đánh giá ngay sau khi tiến hành thủ thuật. Tuy nhiên mũi may B-lynch có một số khuyết điểm như phải có đường rạch ngang đoạn dưới, chỉ dùng phải đủ dài và thứ tự mũi may phức tạp. Để khắc phục khuyết điểm này, nhóm nghiên cứu của bác sĩ Hayman đã cải biên phương pháp B-Lynch theo hướng đơn giản hơn nhưng vẫn giữ được hiệu quả. Phương pháp Hayman bao gồm hai mũi may ngang đoạn dưới tử cung và hai mũi may dọc cột quanh thân tử cung để ngăn máu từ động mạch tử cung và động mạch thắt lưng buồng trứng. Giáo sư Chistopher B-Lynch, người sáng lập ra mũi may B-Lynch đã nghiên cứu trên 5 trường hợp với kết quả thành công cao.

Nhóm nghiên cứu tại bệnh viện Hùng Vương nhận thấy đoạn dưới tử cung thường rất bở, dễ chảy máy trong những trường hợp đờ tử cung, do vậy những mũi may ngang đoạn dưới thường có nguy cơ chảy máu và bí sản dịch sau mổ. Do đó, nhóm nghiên cứu cải biên phương pháp B-Lynch, chỉ may hai mũi dọc mà không may thêm ở đoạn dưới tử cung. Qua 13 trường hợp BHSS được may với phương pháp B-Lynch cải tiến, nhóm tác giả thấy hiệu quả phương pháp là rất tốt, máu ngừng chảy là do 3 cơ chế: giảm đáng kể lượng máu đến tử cung, tắc nghẽn các mạch máu vùng nhau bám, duy trì tử cung ở vị trí giúp tử cung co hồi tốt hơn.

Thắt các động mạch

Tương tự như kỹ thuật B-Lynch, không có TNLS nào đánh giá hiệu quả của thắt các động mạch có chọn lọc trong điều trị BHSS. Hai mươi mốt báo cáo hàng loạt ca và 13 báo cáo trường hợp bệnh được xuất bản. Tỉ lệ thành công của các kỹ thuật này được báo cáo từ 62% đến 100%.

Thắt động mạch tử cung: động mạch tử cung cung cấp khoảng 90% lượng máu đến tử cung. Vị trị thắt được đề nghị là thấp hơn 2cm so với đường mổ ngang trên tử cung. Sẽ có một phần cơ tử cung sẽ bị buộc lại nhưng bắt buộc động mạch và tĩnh mạch tử cung phải được thắt hoàn toàn. O’Leary (1995) nghiên cứu trên 265 trường hợp BHSS thấy rằng 95% các trường hợp băng huyết được kiểm soát sau khi thắt động mạch tử cung. Còn theo AbdRabbo (1994) nghiên cứu trên 103 trường hợp, tỉ lệ này là 100%.

Thắt động mạch tử cung - buồng trứng: động mạch buồng trứng xuất phát từ động mạch chủ bụng nhưng có nhánh nối với động mạch tử cung trong dây chằng tử cung buồng trứng.

Thắt động mạch hạ vị: thắt động mạch hạ vị có thể cầm máu trong các điểm chảy máu tại đường sinh dục vì nó làm giảm áp lực tuần hoàn tại vùng chậu. Clark (1985) cho rằng khi thắt động mạch hạ vị 1 bên làm giảm áp lực mạch máu vùng chậu 77%, còn thắt 2 bên thì giảm áp lực mạch máu vùng chậu 85%. Thắt động mạch hạ vị rất nguy cơ tổn thương các cơ quan lân cận nhất là các mạch máu lớn, nói chung là khó thực hiện hơn thắt động mạch tử cung.

KHUYẾN CÁO CỦA WHO

Nếu BHSS không được kiểm soát sau khi điều trị thuốc co tử cung và một số thủ thuật khác thì phẫu thuật phải được chỉ định. Thủ thuật ban đầu nên làm các động tác chèn ép tử cung, thường áp dụng thủ thuật B-Lynch. Nếu can thiệp đầu tiên thất bại, tiến trình tiếp theo nên làm là thắt động mạch tử cung, nhánh nối buồng trứng của động mạch tử cung, động mạch hạ vị. Nếu máu vẫn tiếp tục chảy sau khi thắt động mạch hạ vị thì bắt buộc phải cắt tử cung (mức độ khuyến cáo mạnh).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

• Trần Sơn Thạch, Tạ Thị Thanh Thủy, Nguyễn Vạn Thông, Mũi may B-Lynch cải tiến điều trị BHSS nặng do đờ tử cung, Hội nghị Việt Pháp Châu Á Thái Bình Dương lần V - 2005.
• Jonh R Smith, Barbara G Brennan, Postpartum Hemorrhage, eMedicine speccialties\Medicine, Ob/Gyn, Psychiatry and surgery\Obstetric and Gynaecology - 2006.
• WHO guidelines for the management of postpartum haemorrhage and retained placenta.