BS. Bùi Quang Trung

Bệnh viện Mỹ Đức

I. Đại cương

Thai đoạn kẽ là thai ngoài tử cung (TNTC) ở đoạn kẽ ống dẫn trứng (ODT) [1]. Đoạn kẽ ODT tính từ lỗ trong của ODT chạy trong lớp cơ TC đến điểm mà ODT bắt đầu lộ ra khỏi TC. Đoạn kẽ ODT có đường kính 0,7 mm dài khoảng 10-20 mm, hướng ra ngoài và lên trên từ khoang nội mạc tử cung (NMTC) [2, 3].

Thai đoạn kẽ chiếm tỷ lệ khoảng 2-4% tổng số TNTC hay vào khoảng 1 trong số 2500-5000 trẻ sinh sống. Trước năm 1893, báo cáo về thai đoạn kẽ chỉ có được nhờ khám nghiệm tử thi. Hiện nay, nhờ việc có thể chẩn đoán được sớm và đã có nhiều kinh nghiệm hơn trong việc xử trí thai đoạn kẽ nên đã giảm tỷ lệ tử vong bà mẹ vào khoảng 2-2,5%, tức là cứ 50 ca thai đoạn kẽ thì có 1 ca tử vong, nhưng vẫn còn cao hơn 7 lần so với TNTC nói chung [3, 4, 5, 6].

Nhìn chung, các yếu tố nguy cơ của thai đoạn kẽ cũng tương tự như với TNTC ở các vị trí khác. Trong một nghiên cứu báo cáo trên 32 trường hợp thai đoạn kẽ, Tulandi và cộng sự công bố những yếu tố nguy cơ cao bao gồm: tiền sử TNTC (thấy trong 40,6% trường hợp), cắt vòi trứng cùng bên hay đối bên (37,5%), mang thai nhờ thụ tinh trong ống nghiệm (34,4%) và tiền sử có bệnh lây truyền qua đường tình dục (25%), kích thích rụng trứng (3,1%) [7]. Trong một nghiên cứu khác trên 27 ca thai đoạn kẽ, cho thấy 54% trường hợp có tiền sử cắt hay thắt vòi trứng, 54% có tiền sử TNTC, 29,7% là mang thai nhờ thụ tinh trong ống nghiệm, 12,5% có tiền sử viêm nhiễm vùng chậu [6, 8]. Tuy nhiên, trong hầu hết các ca thai đoạn kẽ có thể không tìm được một yếu tố nguy cơ rõ ràng [9].

Thuật ngữ “thai đoạn kẽ” và “thai ở sừng” tử cung (cornual pregnancy) trước đây thường được sử dụng với ý nghĩa giống nhau và đều để chỉ túi thai đóng ở đoạn kẽ của ODT [3, 10, 11…]. Hiện nay, xu hướng phân định ra hai thuật ngữ này là khác nhau, dùng để chỉ hai dạng thai khác nhau, trong đó, thai ở sừng là thai trong tử cung [6].

Ngoài ra, thai đoạn kẽ thường nhầm lẫn trong chẩn đoán với thai ở góc tử cung (angular pregnancy) [6].Theo định nghĩa của TNTC là thai đóng ở ngoài khoang NMTC [1, 4, 12] nên dù vị trí của cả 3 đều ở gần nơi tiếp giáp giữa vòi trứng và buồng tử cung, tuy nhiên hai dạng sau là những thai trong tử cung vì nằm trong khoang NMTC [13, 14]. Sự phân biệt chính xác ba dạng này rất quan trọng về phương diện lâm sàng bởi vì thái độ trong việc tiếp cận, quản lý và kết cục của mỗi dạng là khác nhau [6].

II. Chẩn đoán

Việc chẩn đoán thai đoạn kẽ cũng cần dựa trên các tiêu chuẩn sử dụng cho các loại TNTC khác. Y văn thế giới ghi nhận, hầu hết các trường hợp thai đoạn kẽ được chẩn đoán sau khi đã xuất hiện các triệu chứng điển hình của TNTC: trễ kinh, đau bụng, ra huyết âm đạo [4, 6]. Theo Jurkovic và cộng cự (2009) ba triệu chứng này chỉ thấy ở khoảng 40% trường hợp và cũng không đặc hiệu cho thai đoạn kẽ, vì chúng có thể xuất hiện trong cả những rối loạn khác trong thai kỳ giai đoạn sớm [14]. Còn theo nghiên cứu của Soriano và cộng sự (2007) trên 27 ca thai đoạn kẽ: đau bụng xuất hiện trong 48% trường hợp, ra huyết âm đạo (29%), vỡ và sốc mất máu (22,2%) và không triệu chứng là 33,3% [8]. Có lẽ tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng không cao nên phần nào ảnh hưởng đến việc chậm trễ trong chẩn đoán. Xét nghiệm chẩn đoán có hCG nước tiểu hay Beta hCG huyết thanh (+) [4, 6]. Trường hợp túi thai vỡ có thể thấy đau bụng cấp tính, chảy máu ổ bụng, Hct thấp, shock [3, 4, 15].

Ngoài ra, hình ảnh tử cung phình lên ở một bên góc cũng có thể sờ thấy [6]. Tuy nhiên, cần thận trọng vì trường hợp có thai trên bệnh nhân có tử cung dị dạng (hai sừng hay có vách ngăn) hay trên tử cung có u xơ cũng có hình ảnh tương tự. Lúc này, việc biết được hình dạng tử cung trước khi mang thai sẽ rất giá trị. Ngoài ra, u xơ tử cung thường cứng chắc hơn so với hình ảnh mềm mại của thai đoạn kẽ [4]. Tuy nhiên những phân biệt này thường là khó khăn, và hình ảnh học sẽ giúp ích rất nhiều, nhất là siêu âm.

Lâu nay, người ta thường cho rằng thai đoạn kẽ được phát hiện muộn hơn TNTC nói chung [6]. Tuy nhiên, những chứng cứ hiện tại đã cho thấy điều này không hoàn toàn đúng. Một vài nghiên cứu cho thấy tuổi thai lúc được chẩn đoán là 6,9 ± 0,3 tuần đến 8 ± 2 tuần [6, 7, 16]. Trong khi đó, trong một nghiên cứu lớn về TNTC không phải thai đoạn kẽ cho thấy tuổi thai trung bình lúc được chẩn đoán là 6,8-8,8 tuần [17].

Do khả năng giãn nở tốt của lớp cơ bao quanh túi thai, vỡ thai kẽ thường thấy xuất hiện từ sau tuổi thai 9 - 12 tuần, chậm hơn so với xảy ra ở các vị trí khác của ODT, thậm chí có ca được báo cáo vỡ khi thai đã 17 tuần [18]. Tuy nhiên cũng có nhiều báo cáo vỡ tử cung lúc tuổi thai 7 - 9 tuần [13]. Thai làm tổ ở đoạn này sẽ được nhận nguồn máu nuôi dồi dào từ chỗ thông nối của động mạch tử cung - động mạch buồng trứng [19], nên mất máu nhiều và sốc có thể xảy ra rất nhanh khi thai bị vỡ. Ngoài ra, phẫu thuật thai đoạn kẽ cũng có nguy cơ chảy máu nhiều [6, 7, 20,21]. Như vậy, việc đưa ra một chỉ số nghi ngờ cao và phát hiện sớm thai đoạn kẽ là yếu tố quyết định làm giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong của mẹ [6].

Do vị trí bám của thai ở đoạn kẽ nên việc chẩn đoán sớm là khá khó khăn, nếu không nói là không thể khi chỉ dựa vào các đặc điểm lâm sàng, các yếu tố nguy cơ...như đã nói ở trên. Ngày trước, khi chưa ứng dụng siêu âm vào chẩn đoán thai đoạn kẽ, việc chẩn đoán thường chỉ được xác định sau khi mở b