Âu Nhựt Luân*, Lý Thái Lộc**, Nguyễn thị Ngọc Sương** . * Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, ** Khoa Hiếm muộn, Bệnh viện Phụ Sản Hùng Vương TP. Hồ Chí Minh
ABSTRACT

Background:

Nội soi ổ bụng phẫu thuật trước thụ tinh trong ống nghiệm/chuyển phôi (TTTON/CP) không phải là một chỉ định được mặc nhiên công nhận. Báo cáo trình bày quan điểm điều trị khi đứng trước một chỉ định can thiệp qua  nội soi trước TTTON/CP, liên quan đến vị trí, vai trò của nội soi ổ bụng phẫu thuật trước TTTON/CP cho các chỉ định (1) tắc ống dẫn trứng đoạn xa với ứ dịch ống dẫn trứng, (2) đa nang buồng trứng thất bại với kích thích đa noãn có kiểm soát có hay không kèm IUI, (3) u lạc tuyến nội mạc tử cung ở buồng trứng tái phát. Báo cáo cũng đề cập đến vị trí, vai trò của nội soi buồng tử cung chẩn đoán khi có chỉ định TTTON/CP mà bệnh nhân chưa được soi buồng tử cung trước đó.

Phương pháp:

Tổng quan y văn và trình bày quan điểm của khoa Hiếm muộn, BV Hùng Vương TP. HCM.

Nội dung:

Tại khoa Hiếm muộn bệnh viện Hùng Vương TP. Hồ Chí Minh, chúng tôi chủ trương tiến hành tư vấn trước mổ cho mọi bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật vì tắc ODT đoạn xa. Nội dung tư vấn bao gồm việc tìm hiểu hoàn cảnh tài chính của bệnh nhân và khả năng của bệnh nhân chấp nhận hay không phẫu thuật cắt ODT thì đầu. Trong trường hợp bệnh nhân có hoàn cảnh tài chính khó khăn và điểm số ODT 15, chúng tôi sẽ cố gắng thực hiện phẫu thuật neofimbrioplasty. Ngược lại, nếu điều kiện tài chính của bệnh nhân có thể chấp nhận TTTON/CP, chúng tôi sẽ tiến hành cắt ODT ứ dịch khi điểm số đoạn xa theo Mage >10.

Với ứ dịch ODT tái phát, chúng tôi chủ trương thực hiện nội soi ổ bụng second-look nhằm tái đánh giá tình trạng vùng chậu, giải phóng vùng chậu và hai buồng trứng đồng thời với việc cắt bỏ ODT ứ dịch.
Đối với ứ  dịch ODT phát hiện tình cờ khi phẫu thuật “khối u buồng trứng” trên bệnh nhân chưa đủ con, tinh thần “Tiền trảm Hậu tấu”vẫn là chủ đạo. Cần thực hiện việc đánh giá siêu âm hình thái chi tiết trước mọi “khối u buồng trứng”. Khi phẫu thuật, cố gắng thực hiện việc đánh giá một cách khách quan điểm số ODT nhằm có được một quyết định “trên bàn mổ”. Chúng tôi chủ trương thực hiện cắt bỏ ODT thì đầu khi điểm số Mage xấu, để không phải mổ lại second-look cắt ODT  trước các chu kỳ TTTON/CP sau này.

Điều trị ngoại khoa PCOS được chỉ định do thất bại điều trị nội khoa. Nếu thất bại, chỉ định TTTON/CP được đặt ra cho những bệnh nhân này. Với những trường hợp chỉ định TTTON/CP trực tiếp, chúng tôi đề nghị một giai đoạn điều trị ngoại khoa trước một chu kỳ TTTON/CP có hay không chuẩn bị với Metformin. Chúng tôi không chống lại chỉ định TTTON/CP trực tiếp sau thất bại của COHS - IUI, tuy nhiên việc đối phó với OHSS dẫn đến những bất lợi nặng nề trong tương quan giá thành - hiệu quả của điều trị.

Trước một trường hợp u lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng tái phát sau phẫu thuật ở một bệnh nhân có chỉ định TTTON/CP, chúng tôi đề nghị một thái độ tích cực cẩn trọng, dựa vào kích thước của khối LTNMTC. Với LTNMTC kích thước nhỏ ở buồng trứng, bệnh nhân được chuẩn bị trước bằng GnRH-a kéo dài nhiều chu kỳ, tiếp nối chu kỳ TTTON/CP. Với nang lạc tuyến to, cần tiến hành phẫu thuật second-look sau chuẩn bị với GnRH-a, tiếp sau đó bằng điều trị Add-back và TTTON/CP.

Trong trường hợp chỉ định IVF?ET cho LTNMTC thâm nhiễm sâu ở vùng chậu chúng tôi không chủ trương phẫu thuật trước chu kỳ TTTON/CP, nhưng chúng tôi đề nghị một điều trị add-back với GnRH-a đủ dài tiếp nối ngay sau đó bằng một chu kỳ TTTON/CP.

Soi buồng tử cung trước TTTON/CP được chỉ định khi (1) nội mạc tử cung mỏng bất thường, nhất là khi có tiền sử can thiệp thủ thuật trên buồng tử cung, (2) nội mạc tử cung dầy bất thường, (3) phản âm bất thường của nội mạc tử cung ở giai đoạn tiền phóng noãn, (4) cấu trúc phản âm bất thường lòng tử cung.

Kết luận:

Nội soi phẫu thuật trước một chu kỳ TTTON chuyển phôi tại Việt Nam mang nét đặc thù riêng, cần tiến đến một sự đồng thuận dựa trên cơ sở dữ liệu của Y học chứng cứ.