BS. Bùi Quang Trung – BS. Triệu Thị Thanh Tuyền

BV Mỹ Đức

1.Tỷ lệ nhiễm HPV ở trẻ gái giảm thấp kể từ khi vaccine HPV được đưa vào sử dụng (Chứng cứ mức độ 2)

Đây là kết quả của một nghiên cứu tại Hoa Kỳ (Laurie Markowitz và cs, CDC) tiến hành trong khoảng thời gian từ 2003-2010 với dữ liệu là những phụ nữ trong nhóm tuổi 14-59. Với mục tiêu đánh giá hiệu quả của vaccine HPV từ thời điểm được đưa vào sử dụng (Gardasil (Merck & Co), cuối năm 2006), dữ liệu nghiên cứu được chia theo 2 khoảng thời gian từ 2003-2006 (n= 4150) và từ 2007-2010 (sau khi vaccine HPV được đưa vào sử dụng, n =4253).

Kết quả:

1. Trong vòng 4 năm sau khi đưa vào chương trình chủng ngừa, tỷ lệ nhiễm các type HPV (6, 11, 16, 18) ở trẻ em gái tuổi từ 14-19 đã giảm đến 56% (95% CI, 38–69) (giảm từ 11.5% (95% CI, 9.2–14.4) trong khoảng thời gian 2003–2006 xuống còn 5.1% (95% CI, 3.8–6.6) trong khoảng thời gian 2007–2010), mặc dù chỉ có khoảng 1/3 số trẻ em gái từ 13-17 tuổi được tiêm đủ 3 liều vaccine. Trong các nhóm tuổi khác, tỷ lệ nhiễm HPV không có sự khác biệt.

2. Hiệu quả ước tính của tiêm một liều vaccine duy nhất là 82% (95% CI, 53-93) trên toàn bộ dân số nghiên cứu.

Tuy kết quả của nghiên cứu thật ấn tượng và cho thấy hiệu quả ước tính của vaccine là cao, nhưng cần thực hiện thêm các nghiên cứu sâu hơn để đánh giá miễn dịch dài hạn (10 năm, thậm chí 20 năm…) sau chủng ngừa, và có thể phân theo nhóm dân số nhận 1 liều, 2 liều hay đủ cả 3 liều.

(Nguồn: http://jid.oxfordjournals.org/content/early/2013/06/18/infdis.jit192.abstract)

2. Bắt đầu tiêm vaccine từ lúc nhỏ để đạt hiệu quả cao nhất

Mặc dù sự an toàn và hiệu quả của vaccine HPV đã được công bố trong nhiều nghiên cứu lớn, tuy nhiên, làm thế nào để tối ưu hóa hiệu quả của tiêm ngừa vaccine là vấn đề luôn giành được nhiều sự quan tâm.

Do thời gian từ lúc nhiễm HPV diễn tiến đến khi xuất hiện các tổn thương tiền ung thư và ung thư CTC là một khoảng thời gian dài, do đó, việc theo dõi và đánh giá hiệu quả của vaccine HPV là không dễ dàng.

Một nghiên cứu gần đây ở Thụy Điển đã cố gắng để khám phá thêm những yếu tố quan trọng có thể giúp cải thiện hơn nữa hiệu quả của vaccine trong việc ngăn ngừa mụn cóc sinh dục và ung thư cổ tử cung.

Các nhà nghiên cứu sử dụng số liệu gồm hơn 2,2 triệu trẻ em gái và phụ nữ (từ 10-44 tuổi) sinh sống trên toàn đất nước Thụy Điển. Trong số này, có 124.000 trẻ em gái và phụ nữ được tiêm ngừa văc-xin HPV tứ giá để phòng ngừa mụn cóc sinh dục và ung thư CTC. Với thời gian theo dõi trung bình 4,4 năm, nhóm nghiên cứu chưa đủ thời gian để nghiên cứu về kết cục ung thư CTC nên chưa thể đánh giá được toàn diện hiệu quả của chương trình tiêm ngừa vaccine HPV. Tuy nhiên, nhóm nghiên cứu đã đánh giá hiệu quả ban đầu của vaccine thông qua tỷ lệ mụn cóc sinh dục.

Kết quả:

1.  Hiệu quả vaccine là 76% ở những phụ nữ nhận đủ 3 liều và có liều đầu tiên được tiêm trước 20 tuổi (95% CI  =  73% - 79%).

2.  Hiệu quả vaccine đạt cao nhất khoảng 93% ở những trẻ em gái được tiêm ngừa đầy đủ trước 14 tuổi (95% CI = 73% - 98%).

3.  Hiệu quả vaccine chỉ là 48% ở những phụ nữ được tiêm ngừa trong độ tuổi 20-22 (95% CI = 22% - 65%).

4.  Vaccine không hiệu quả ở những phụ nữ được tiêm đủ liều mà liều đầu được tiêm sau tuổi 22.

Ngoài ra, nghiên cứu cũng phát hiện ra rằng trình độ học vấn của bố mẹ có liên quan đến việc con em họ được tiêm ngừa vaccine đầy đủ hay không. Cụ thể, nếu có bố hoặc mẹ có trình độ đại học thì trẻ em gái có khả năng được tiêm vaccine cao hơn 15 lần so với trẻ em gái có bố mẹ chưa tốt nghiệp trung học.

Mặc dù phải cần thêm nhiều thời gian nữa để đánh giá hiệu quả của vaccine trong việc phòng ngừa ung thư CTC, tuy nhiên kết quả nghiên cứu đã cho ta biết thêm được phần nào hiệu quả của việc tiêm ngừa vaccine HPV.

(Nguồn: http://jnci.oxfordjournals.org/content/105/7/469.full#sec-11)

3.Sự thiếu hụt kiến thức của cộng đồng về vaccine HPV

Hiện có nhiều tài liệu đã cho thấy việc tiêm ngừa vaccine HPV trong lứa tuổi thanh thiếu niên được coi là một cách để tối đa hóa hiệu quả của chương trình tiêm ngừa. Như kết quả trong nghiên cứu đã được đề cập trong phần đầu của CDC thấy mặc dù thực tế chỉ có khoảng 1/3 số trẻ em gái 13-17 tuổi được tiêm đầy đủ liều vaccine, nhưng tỷ lệ nhiễm HPV đã giảm được đến hơn 50%. Vậy thử tưởng tượng nếu tất cả trẻ em gái được chủng ngừa? Kết quả mà chúng ta thu được có thể là tỷ lệ bệnh lý liên quan đến nhiễm HPV giảm tới gần bằng không. Một kết quả rất đáng để mong đợi. Nhưng thực thế thì cũng còn nhiều điều đáng quan tâm.

Dù cho hiệu quả của vaccine ngày càng được khẳng định, dù cho các y bác sỹ và cộng đồng ngày càng tăng cường thông tin về vaccine HPV và khuyến cáo tiêm ngừa cho thanh thiếu niên…, thì công bố mới đây của CDC lại cho thấy tỷ lệ trẻ em gái được tiêm ngừa vaccine HPV lại không tăng lên (tăng từ 25% lên 53% trong giai đoạn 2007-2011, nhưng không tăng đáng kể từ 2011-2012 (54%)).

Ngoài ra, thật đáng lo ngại khi một khảo sát về tình hình tiêm chủng ở thanh thiếu niên Hoa Kỳ trong thời gian từ 2008 -2010 được công bố trên tạp chí Pediatrics cho thấy ngày càng có nhiều bậc cha mẹ Hoa Kỳ không cho con gái mình tiêm ngừa HPV. Những lý do phổ biến được đưa ra là:

-         Con họ chưa quan hệ tình dục (11,1-14.1%)

-         Vaccin không cần thiết (14,4 - 17,4%)

-         Không nhận được thông tin khuyến cáo từ y bác sỹ (8,5 - 10,8%)

-         Vấn đề an toàn, tác dụng phụ (4,5 - 16,4%)

-         Thiếu kiến thức về chủng ngừa HPV và các bệnh lý liên quan (10,2 -15,8%)

Tuy nhiên, nhìn lại những lý do trên chúng ta thấy những lo lắng hay sự thiếu hụt kiến thức này có thể dễ dàng giải quyết nhờ các kênh thông tin khác nhau (bác sỹ Nhi khoa, bác sỹ Sản phụ khoa, các kênh thông tin sức khỏe cộng đồng,…)

(Nguồn:

1. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6229a4.htm?s_cid=mm6229a4_w

2. http://pediatrics.aappublications.org/content/131/4/645.full)

4. Những phác đồ mới thân thiện hơn, kinh tế hơn

a. Giảm liều vaccine HPV có hiệu quả không thua kém khi tiêm đủ 3 liều (Chứng cứ mức độ 1)

Nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng được tiến hành từ 8/2007- 2/2011 trên 830 trẻ em gái và phụ nữ trẻ tuổi ở Canada. Kết quả phân tích cuối cùng dựa trên các mẫu máu được lấy từ 675 người tham gia (81%).

Các trẻ em gái 9-13 tuổi được phân chia ngẫu nhiên theo tỷ lệ 1:1 thành 2 nhóm. Nhóm 1 được tiêm ngừa 3 liều vaccine HPV tứ giá (phòng ngừa 4 type HPV 6, 11, 16 và 18) vào thời điểm 0, 2, và 6 tháng (n = 261) và nhóm 2 được tiêm ngừa 2 liều vào thời điểm 0 và 6 tháng (n = 259). Những phụ nữ trẻ 16-26 tuổi được tiêm ngừa 3 liều vaccine HPV tứ giá vào thời điểm 0, 2, và 6 tháng (n = 310). Các nhà nghiên cứu đo nồng độ kháng thể vào thời điểm 0, 7, 18, 24, và 36 tháng sau tiêm ngừa.

Nghiên cứu đánh giá tỷ số hiệu giá kháng thể trung bình (GMT ratio) (với khoảng tin cậy 95% [CI], cận dưới 0.5) của HPV 16 và HPV 18 ở những trẻ em gái được tiêm 2 liều không thua kém hơn so với ở những phụ nữ trẻ được tiêm 3 liều tại thời điểm 1 tháng sau liều cuối cùng. Ngoài ra cũng đánh giá tỷ số GMT ở những trẻ em gái được tiêm 2 liều không thua kém hơn so với 3 liều và độ bền vững của tỷ số này kéo dài đến 36 tháng.

Kết quả:

2. Đối với trẻ em gái, tỷ số GMT không thua kém khi tiêm 2 liều so với tiêm 3 liều. Đối với HPV 16 tỷ số là 0.95 (95% CI, 0,73-1,23) và đối với HPV 18 là 0,68 (95% CI, 0,54-0,85). Ở nhóm tuổi này, tỷ số GMT không thua kém này còn duy trì đến tháng thứ 7 cho cả 4 type HPV được tiêm ngừa, nhưng không duy trì đối với HPV 18 ở thời điểm 24 tháng và HPV 6 ở thời điểm 36 tháng.

Nghiên cứu này được thiết kế tốt (phân nhóm tuổi, phân nhóm theo liều lượng). Kết quả nghiên cứu hứa hẹn một liệu trình chủng ngừa hiệu quả hơn, thân thiện hơn (2 liều thay vì 3 liều, hoặc liều thứ 3 là tùy chọn, rút ngắn liệu trình…), giảm bớt được gánh nặng bệnh tật và chi phí cho vaccine  trên toàn cầu.

Tuy nhiên, nghiên cứu không xác định xem nồng độ kháng thể ở trẻ em gái được tiêm 2 liều có đủ cao để tiếp tục bảo vệ cho họ qua tuổi vị thành niên, thành niên hay không? Không so sánh hiệu quả lâm sàng của hai phác đồ, và chưa giải thích được tại sao có sự giảm đáp ứng miễn dịch đối với HPV 18 và HPV 6. Do đó, nghiên cứu với mẫu lớn hơn và thời gian theo dõi lâu hơn nữa là cần thiết.

(Nguồn: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1682939)

b. Nghiên cứu về phác đồ mới ở Việt Nam

Một nghiên cứu tiến hành ở nước ta có sự tham gia của các tác giả trong nước (Vũ Đình Thiểm, Vũ Minh Hương) cùng các tác giả quốc tế được đăng trên The Journal of Infectious Diseases cuối tháng 7/2013 cũng liên quan đến đáp ứng miễn dịch sau tiêm ngừa vaccine HPV.

Nghiên cứu sử dụng vaccine HPV tứ giá với 3 liệu trình thay thế (0, 3, 9 tháng; 0, 6, 12 tháng, hoặc 0, 12, 24 tháng) và so sánh với liệu trình chuẩn (0, 2, 6 tháng).

Kết quả:

-    Đáp ứng miễn dịch ở cả 3 liệu trình trên là không thua kém cho cả 4 type HPV (6, 11, 16, 18) ở thời điểm 32 tháng sau khi tiêm liều thứ 3 so với liệu trình chuẩn.

-    Đối với liệu trình 0, 12, 24 tháng, thì nồng độ kháng thể trước thời điểm tiêm liều thứ 3 cũng tương tự như ở thời điểm 32 tháng sau khi tiêm liều 3.

Nghiên cứu rút ra:

-    Sau khi tiêm đủ 3 liều vaccine thì nồng độ kháng thể là tương tự nhau từ thời điểm 29 tháng sau khi tiêm liều thứ 3 bất kể liều lượng-thời gian.

-    Liệu trình kéo dài không làm giảm đáp ứng miễn dịch.

-    Nghiên cứu cũng gợi ý rằng tiêm 2 liều vaccine HPV tại thời điểm 0 và 12 tháng có thể có khả năng bảo vệ tương tự.

Bằng chứng mới về các liệu trình linh hoạt này có thể có vai trò quan trọng với chính sách tiêm chủng quốc gia. Điều đặc biệt nữa là nghiên cứu này được tiến hành trên dân số là người Việt Nam.

(Nguồn: http://jid.oxfordjournals.org/content/early/2013/08/27/infdis.jit363.abstract)