Trần Quang Hiền¹, Trần Thị Phương Mai²

¹ Nghiên cứu sinh chuyên ngành Sản khoa - Đại học Y Hà Nội khóa 26

² Giáo sư - Tiến sĩ Bộ môn Sản Phụ khoa - Đại học Y Hà Nội

TÓM TẮT

Mục tiêu

Xác định tỷ lệ nhiễm HIV ở các em bé ở thời điểm 06 tuần tuổi được sinh ra từ các bà mẹ nhiễm HIV đã dùng thuốc ARV dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang được tiến hành tại Bệnh viện Đa khoa trung tâm An Giang trên 68 em bé, con của các phụ nữ mang thai nhiễm HIV đã được dùng ARV trong dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con, các em bé sinh ra được cho bú sữa thay thế hoàn toàn trong 06 tháng kể từ lúc sinh trong thời gian từ tháng 08/2008 đến tháng 12/2010. Em bé được chẩn đoán nhiễm HIV khi có 02 mẫu máu liên tiếp dương tính với xét nghiệm PCR HIV-DNA tại các thời điểm lúc 06 tuần tuổi. Tiêu chuẩn chọn: mẹ chẩn đoán nhễm HIV, chấp thuận nuôi con bằng sữa thay thế trong 06 tháng đầu và đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ: em bé mất dấu, em bé có bú sữa mẹ, mẹ có kết quả xét nghiệm xác định HIV âm tính.

Kết quả

Tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con đến thời điểm 06 tuần tuổi là ở mẹ có dùng ARV tỷ lệ lây truyền HIV sang con là 6,78% (04/59).

Kết luận

Thuốc ARV (đa phần là sử dụng trong chuyển dạ) có thể làm giảm khả năng lây truyền HIV từ mẹ sang con xuống còn 6,78% tính ở thời điểm 06 tuần tuổi.

Key word: ARV, Prevention of mother to child transmission, HIV and Breastfeeding.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong 32 triệu người nhiễm HIV trên toàn thế giới thì có hơn 1 triệu trẻ em. Theo ước tính hiện nay, mỗi ngày có thêm 1.600 cháu bé bị nhiễm HIV trực tiếp từ mẹ sang con. Phần lớn trẻ em đang sống chung với HIV bị nhiễm qua lây truyền từ mẹ sang con xảy ra trong thai kỳ, chuyển dạ và đẻ hoặc trong khi bú mẹ. Khi không có bất kỳ can thiệp nào thì nguy cơ của sự lây truyền này là 15-30% ở quần thể không bú mẹ; bà mẹ đã nhiễm HIV cho con bú làm tăng nguy cơ này lên 5-20% và nguy cơ tính chung là 20-45% [2]. Với phụ nữ mang thai nhiễm HIV không được điều trị bằng thuốc kháng retrovirus hoặc bằng những can thiệp hiệu quả khác thì việc nuôi dưỡng bằng sữa mẹ trong 2 năm hoặc lâu hơn có thể làm tăng gấp đôi nguy cơ lây nhiễm HIV từ mẹ sang con lên khoảng 40% [12],[13]. Có thể giảm nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ sang con xuống dưới 2% bằng các can thiệp bao gồm cho uống thuốc kháng retrovirus (ARV) dự phòng đối với phụ nữ đang mang thai và chuyển dạ và đối với trẻ trong tuần đầu mới sinh, các can thiệp sản khoa trong đó có mổ đẻ có chuẩn bị và tuyệt đối tránh cho con bú [3],[11],[14]. Với những can thiệp này, nhiễm mới HIV ở trẻ em sẽ ngày càng ít gặp hơn ở nhiều nơi trên thế giới, nhất là ở các nước thu nhập cao.

Ở nhiều nơi điều kiện nguồn lực hạn chế, mổ đẻ có chuẩn bị hiếm khi khả thi [15] và thường không được chấp nhận cũng như không an toàn đối với người mẹ khi kiêng cho con bú. Trong những tình huống này, những nỗ lực phòng tránh nhiễm HIV ở trẻ nhỏ trước tiên nhằm vào việc giảm lây truyền HIV từ mẹ sang con quanh lúc chuyển dạ và đẻ vốn chiếm tới một phần ba đến hai phần ba cả quá trình lây truyền, tuỳ thuộc vào việc bà mẹ có cho con bú hay không. Nhiều nước chịu gánh nặng HIV đã áp dụng các phác đồ ARV hiệu quả hơn, bắt đầu từ ba tháng cuối thai kỳ. Những phác đồ này có thể giảm nguy cơ lây truyền trong thai kỳ và khi sinh xuống 2-4% [7],[15].  Với các nước nguồn lực hạn chế và khó tiếp cận dịch vụ, việc dùng các phác đồ ngắn hạn cũng cho thấy kết quả đáng khích lệ. Nhóm DITRAME (2003) [1] với phác đồ AZT từ tuần 36 kết hợp mẹ dùng nevirapine trong chuyển dạ và con dùng nevirapine sau sinh cho thấy tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con lúc 06 tuần là khoảng 6,4%; tương tự, nhóm HIVNET 012 (1999) [5] chỉ dùng nevirapine một liều trong chuyển dạ cho thấy tỷ lệ lây truyền là 11,9%; nhóm SAINT (2003) [9] dùng ZDV + 3TC trong chuyển dạ cho thấy tỷ lệ lây truyền là 8,1%.

Hiện nay, các nghiên cứu về hiệu quả thuốc ARV trong dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con còn rất ít. Với ước muốn nghiên cứu về vấn đề này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu: xác định tỷ lệ nhiễm HIV ở các em bé được sinh ra từ các bà mẹ nhiễm HIV tại đã dùng thuốc ARV dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con ở thời điểm 06 tuần tuổi.

PHƯƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Cắt ngang.

Đối tượng nghiên cứu

Các phụ nữ mang thai đến khám thai và có xét nghiệm tầm soát HIV dương tính từ tháng 06/2008 đến tháng 12/2010.

Tiêu chuẩn chọn

-     Đồng ý tham gia nghiên cứu

-     Xét nghiệm khẳng định mẹ nhiễm HIV

-     Xét nghiệm PCR DNA em bé đủ 02 mẫu kể từ lúc 06 tuần tuổi

-     Đồng ý nuôi con bằng sữa thay thế trong 06 tháng đầu sau sinh

Tiêu chuẩn loại trừ

-     Mẹ xác định HIV âm tính hoặc nghi ngờ

-     Em bé mất dấu không theo dõi được

-     Em bé bú sữa mẹ hoặc sữa hỗn hợp (vừa sữa mẹ và sữa thay thế)

-     Kết quả PCR DNA không đạt yêu cầu.

Nơi tiến hành nghiên cứu

Bệnh viện Đa khoa trung tâm An Giang.

Cỡ mẫu

68 em bé đủ tiêu chuẩn chọn được đưa vào phân tích.

Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận lợi kế tiếp.

Địa điểm tiến hành

Bệnh viện Đa khoa trung tâm An Giang.

Quy trình nghiên cứu

Khi xác định mẹ nhiễm HIV sẽ được tư vấn dùng ARV trong khi mang thai và trong khi chuyển dạ; khi sinh, em bé được tư vấn dùng một liều nevirapine kết hợp ZDV một tuần và được nuôi hoàn toàn bằng sữa thay thế trong 06 tháng đầu sẽ được mời tham gia nghiên cứu. Khi em bé đến 06 tuần tuổi sẽ được xét nghiệm PCR DNA HIV 02 lần liên tiếp để xác định tình trạng nhiễm HIV. Bé được chẩn đoán nhiễm HIV khi có hai lần liên tiếp trở lên có kết quả xét nghiệm HIV RT-PCR-DNA dương tính.

Các biến số chính

-     Biến kết cục: Trẻ nhiễm HIV lúc 06 tuần.

-     Biến độc lập: Tuổi mẹ, tuổi thai, ối vỡ sớm, cắt khâu tầng sinh môn, phác đồ ARV, phương pháp sanh, cân nặng thai.

-     Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 for Windows.

KẾT QUẢ

Trong thời gian từ tháng 06/2008 đến tháng 12/2010, 68 trường hợp em bé được sinh ra từ các bà mẹ được chẩn đoán xác định nhiễm HIV tại bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang được đưa vào nghiên cứu. Trong số 68 trẻ được theo dõi, có 08 trẻ được xét nghiệm PCR DNA HIV dương tính, chiếm tỷ lệ 11,76%.

Bảng 1. Đặc điểm cơ bản của nhóm nghiên cứu

Nhận xét: phụ nữ nhiễm HIV đa phần còn rất trẻ tuổi, 78% là dưới 30 tuổi; nghề nghiệp chủ yếu là nội trợ.

Bảng 2. Phác đồ mẹ dùng ARV trong dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con.

Nhận xét: có đến 53% (36/68) mẹ chỉ dùng ARV trong chuyển dạ.

Bảng 3. So sánh hai nhóm mẹ có dùng ARV và không dùng ARV.

Nhận xét: Mẹ có dùng ARV trước và/hoặc trong chuyển dạ cho thấy tỷ lệ lây truyền HIV cho con thấp hơn mẹ không dùng ARV, 6,78% so với 44,44% lần lượt, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, p=0,008.

Bảng 4. Tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con theo các phác đồ ARV

Nhận xét: mẹ dùng ARV càng sớm và sử dụng các thuốc ARV kết hợp cho thấy hiệu quả dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con hiệu quả hơn.

Bảng 5. Phân tích một số yếu tố có nguy cơ

Nhận xét: Qua phân tích các yếu tố nguy cơ có liên quan chúng tôi tìm thấy thời gian ối vỡ trên 4 giờ có liên quan đến lây truyền HIV từ mẹ sang con, các yếu tố khác chúng tôi chưa tìm thấy sự khác biệt.

BÀN LUẬN

1. Tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con ở thời điểm 06 tuần với đa phần mẹ được sử dụng thuốc ARV chỉ trong chuyển dạ là 11,76%. So với các tác giả khác có sử dụng phác đồ gần giống với chúng tôi cho thấy: tỷ lệ của chúng tôi tương tự tác giả Jackson (2003) [6] là 11,80%, Moodley (2003) [10] là 12,30%. Lý giải điều này chúng tôi cho rằng các sản phụ trong nhóm nghiên cứu chúng tôi đa số dùng phác đồ ARV chỉ trong chuyển dạ như thiết kế nghiên cứu của 2 tác giả nêu trên.

2. Chúng tôi tìm thấy ối vỡ sớm trên 4 giờ có liên quan đến lây truyền HIV từ mẹ sang con ở hai nhóm trẻ không nhiễm HIV và có nhiễm HIV, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, p=0,03. Kết quả nghiên cứu chúng tôi tương tự báo cáo của Garcia (1999) [4] phân tích mối liên quan đơn biến trên 515 trường hợp mẹ nhiễm HIV cho thấy ở nhóm có thời gian ối vỡ đến lúc sinh dưới 4 giờ có tỷ lệ em bé nhiễm HIV là 14,4% (43/298) so với nhóm trên 4 giờ là 26,7% (58/217), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p<0,001; tương tự, tác giả Minkoff (1995) [8] cũng đã báo cáo cho thấy có mối liên quan thời gian ối vỡ sớm đến lúc sinh trên 4 giờ có liên quan đến lây truyền HIV cho con, p=0,02, RR=4,53. Tuy nhiên, theo báo cáo của Mofenson (1999) [10] nghiên cứu trên 480 phụ nữ mang thai nhiễm HIV phân tích yếu tố thời gian ối vỡ đến lúc sinh dưới 4 giờ có tỷ lệ em bé nhiễm HIV là 4,4% so với nhóm trên 4 giờ có tỷ lệ 6,1%, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê, p=0,41.

KẾT LUẬN

Tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con khi có sử dụng ARV (đa phần là dùng ARV trong giai đoạn chuyển dạ) có thể làm giảm khả năng lây truyền HIV từ mẹ sang con xuống còn 6,78%.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Dabis F et al. Effectiveness of a short course of zidovudine and lamivudine and peripartum nevirapine to prevent HIV-1 mother-to-child transmission. The ANRS 1201 Ditrame-plus trial, Abidjan, Cote d’Ivoire. Abstract 219, 2nd IAS Conference on HIV pathogenesis and treatment, Paris, France, 13–16 July 2003.

2. De Cock KM et al. Prevention of mother-to-child HIV transmission in resource-poor countries: translating research into policy and practice. Journal of the American Medical Association, 2000, 283(9):1175–1182.

3. Dorenbaum A et al. Two-dose intrapartum/newborn nevirapine and standard antiretroviral therapy to reduce perinatal HIV transmission: a randomized trial. Journal of the American Medical Association, 2002, 288(2):189–198.

4. Garcia PM et al. Maternal levels of plasma human immunodeficiency virus type 1 RNA and the risk of perinatal transmission, New England Journal of Medicine, 341, 1999, 394-402.

5. Guay LA et al. Intrapartum and neonatal single-dose nevirapine compared with zidovudine for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 in Kampala, Uganda: HIVNET 012 randomised trial. Lancet, 1999, 354(9181):795–802.

6. Jackson JB, Musoke P, Fleming T, et al. Intrapartum and neonatal single-dose nevirapine compared with zidovudine for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 in Kampala, Uganda: 18-month follow-up of the HIVNET 012 randomised trial. Lancet, 2003, 362(9387):859-868.

7. Lallemant M et al. Single-dose perinatal nevirapine plus standard zidovudine to prevent mother-to-child transmission of HIV-1 in Thailand. New England Journal of Medicine, 2004, 351(3):217–228.

8. Minkoff H, Burns DN, Landesman S, Youchah J, Goedert JJ, Nugent RP, Muenz LR, Willoughby AD (1995), The relationship of the duration of ruptured membranes to vertical transmission of human immunodeficiency virus. Am J Obstet Gynecol, 173(2):585-9.

9. Mofenson LM. A critical review of studies evaluating the relationship of mode of delivery to perinatal transmission of human immunodeficiency virus. Pediatric Infectious Disease Journal 1995; 14:169–76.

10. Moodley D et al. A multicenter randomized controlled trial of nevirapine versus a combination of zidovudine and lamivudine to reduce intrapartum and early postpartum mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus type 1. Journal of Infectious Diseases, 2003, 187(5):725–735.

11. Mother-to-child transmission of HIV infection in the era of highly active antiretroviral therapy. Clinical Infectious Diseases, 2005, 40(3):458–465.

12. Nduati RW et al. Effect of breastfeeding and formula feeding on transmission of HIV-1: a randomized clinical trial. Journal of the American Medical Association, 2000, 283: 1167–1174.

13. Newell ML. Mechanisms and timing of mother-to-child transmission of HIV-1. AIDS, 1998, 12:831–837.

14. Read J et al. A prospective cohort study of HIV-1-infected pregnant women and their infants in Latin America and the Caribbean: the NICHD International Site Development Initiative Perinatal Study. 12th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. Boston, MA, USA. 22–25 February 2005 (Abstract 790).

15. Shapiro R et al. Maternal single-dose nevirapine vs. placebo as part of an antiretroviral strategy to prevent mother-to-child HIV transmission in Botswana. AIDS (in press).

16. Stanton CK, Holtz SA. Levels and trends in cesarean birth in the developing world. Studies in Family Planning, 2006, 37(1):41–48.