GS. BS. Nguyễn Thy Khuê

Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

Có hai tình huống cần phân biệt

Tình huống thứ nhất: bệnh nhân đã được chẩn đóan đái tháo đường, trong quá trình diễn tiến của bệnh, bệnh nhân có thai.

Tình huống thứ hai: tình trạng tăng đường huyết được phát hiện lần đầu tiên trong thai, không lọai trừ trường hợp bệnh nhân đã có đái tháo đường nhưng không được chẩn đóan. Trường hợp này được gọi là đái tháo đường thai kỳ. Muốn xác định xem bệnh nhân đã bị đái tháo đường nhưng chưa được chẩn đóan hoặc đái tháo đường thai kỳ thực sự thì làm nghiệm pháp dung nạp glucose trong khỏang 6-12 tuần lễ sau sinh.

BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ THAI KỲ

Bệnh nhân đái tháo đường type 1 và type 2 đều có thể thụ thai. Để tạo điều kiện tốt nhất cho bà mẹ và em bé bệnh nhân nên lên kế họach có thai trước và ổn định đường huyết thật tốt trước khi thụ thai. Khi có thai bệnh nhân cần được phối hợp chăm sóc tòan diện bởi bác sĩ đa khoa, bác sĩ chuyên khoa đái tháo đường, bác sĩ sản phụ khoa, bác sĩ chuyên khoa bệnh lý sơ sinh và nữ hộ sinh.

1. CÁC VẤN ĐỀ CẦN ĐƯỢC QUAN TÂM KHI BỆNH NHÂN ĐÁT THÁO ĐƯỜNG CÓ THAI

1.1. Bệnh nhân ĐTĐ có thai có thể xảy ra tai biến gì?

Thường các tai biến chỉ xảy ra nếu đường huyết không được ổn định tốt hoặc bệnh nhân đã có các biến chứng trước khi có thai

Đối với em bé:

Sinh non

Dị tật thai

Thai to hoặc chậm tăng trưởng trong tử cung so với tuổi thai bình thường

Thai chết lưu

Thai bị thiếu surfactant ở phế nang

Các rối lọan chuyển hóa lúc sơ sinh: đa hồng cầu, tăng bilirubin gây vàng da kéo dài, hạ calci huyết, hạ đường huyết sơ sinh.

Đối với thai phụ:

• Tăng huyết áp thai kỳ (có thể bị tiền sản giật)
• Đa ối

1.2. Thai kỳ có thể ảnh hưởng như thế nào đến diễn tiến của bệnh đái tháo đường?

Ảnh hưởng lên chuyển hóa đường:

Quí 1: có tình trạng đồng hóa ở thai phụ và tăng insulin huyết, tăng nhạy cảm với insulin. Nếu bệnh nhân ói mửa nhiều dễ bị hạ đường huyết và nhiễm ceton.

Quí 2: thai phụ có tình trạng dị hóa, đề kháng insulin, tăng nhu cầu về insulin. Đường huyết có khuynh hướng tăng cao.

Quí 3: tình trạng đề kháng insulin càng tăng. Đường huyết có khuynh hướng tăng cao và tăng nguy cơ bị nhiễm toan ceton.

Các biến chứng thóai biến:

Đáy mắt: bệnh võng mạc ĐTĐ có khuynh hướng nặng thêm. Nếu bệnh nhân dặn lúc sinh hoặc có cơn tăng huyết áp, có thể gây xuất huyết voõng  mạc hoặc xuất huyết vào thể kính.

Thận: tăng đạm niệu, tăng khả năng bị nhiễm trùng tiểu, nếu bệnh nhân bị bệnh thận mạn thường tình trạng suy thận sẽ gia tăng, tăng nguy cơ tiền sản giật.

Tim mạch: nếu bệnh nhân có bệnh có tim thiếu máu sẽ tăng khả năng bị suy tim và nhồi máu cơ tim cấp.

1.3. Nếu bệnh nhân không muốn có thai có thể dùng các biện pháp tránh thai nào?

Phương pháp tốt nhất là dựa trên chu kỳ kinh nguyệt tính ngày rụng trứng để tránh thụ thai. Tuy nhiên trên thực tế phương pháp này ít thành công và đò hỏi người phụ nữ phải có kinh rất đều.

Đặt vòng tránh thai: không được khuyến cáo dùng cho phụ nữ chưa sinh nở.

Hormon estrogens và progestogens, nếu không có chống chỉ định và trên bệnh nhân ĐTĐ dưới 15 năm.

Thuốc progestogens dạng uống hoặc cấy dưới da.

2. ĐIỀU TRỊ ĐTĐ LÚC CÓ THAI

2.1. On định đường huyết

Mục tiêu đường huyết:

Glucose máu toàn phần lúc đói dưới 95mg/dL (5.3mmol/L), glucose máu toàn phần 1 giờ sau ăn < 140mg/dL (7.8mmol/L) và 2 giờ sau ăn < 120mg/dL (6.7mmo/L). Cũng không nên để mức glucose huyết lúc đói thấp hơn 60mg/dL. Ceton trong máu và trong nước tiểu phải âm tính nếu bệnh nhân ăn uống đúng cách.

Nhiều thai phụ sẽ giữ mức glucose huyết ổn định sau khi ăn uống đúng cách và luyện tập đều đặn.

Dinh dưỡng điều tri:

Tổng số năng lượng mỗi ngày dành cho bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ được tính dựa trên cân nặng lý tưởng, trên phụ nữ đã có cân nặng lý tưởng tổng số năng lượng là 30 kilocalo/kg cân nặng đang có mỗi ngày, phụ nữ có cân nặng dưới 80% cân nặng lý tưởng cần 40kilocalo/kg cân nặng đang có/ ngày, phụ nữ nặng cân vượt quá từ 120% đến 150% cân nặng lý tưởng cần 25 kilocalo/kg cân nặng đang có/ ngày. Nếu cân nặng lý tưởng của bệnh nhân vượt quá 150% cân nặng lý tưởng cần giới hạn tổng số năng lượng khoảng 12 kilocalo/kg cân nặng đang có/ngày.  Chú ý đến sự tăng trọng cần thiết trong thai kỳ: 0.45kg(1lb) mỗi tháng trong quí đầu, 0.2-0.35kg( 0.5-0.75lb) mỗi tuần trong quí 2 và 3 của thai kỳ.

Thành phần của mỗi nhóm thức ăn như sau: 35-45%  tổng số năng lượng dành cho carbohydrat. (Có trường phái 45-55% tổng số năng lượng dành cho carbohydrat) hay tối thiểu> 150 gam carbohydrat mỗi ngày. 20-25%tổng số năng lượng dành cho protid và 35-40% (có trường phái chấp nhận 25-40%) tổng số năng lượng dành cho lipid.

Tổng số năng lượng được chia đều cho 3 bữa ăn chính và 3 bữa ăn lỡ.  Nên nhấn mạnh đến carbohydrat hấp thu chậm (đường phức và các chất xơ). Phụ nữ có thai đặc biệt nhạy cảm với tác dụng của glucocorticoid vào buổi sáng, do đó không nên ăn nhiều carbohydrat vào buổi sáng, nhiều khi chỉ cần  giới hạn lượng carbohydrat trong bữa ăn sáng glucose huyết của bệnh nhân cũng ổn định.

Điều trị bằng thuốc:

Nếu bệnh nhân không thể ổn định glucose huyết bằng tiết chế đơn thuần sẽ phải dùng đến Insulin để điều trị. Hiện nay có nghiên cứu cho thấy thuốc glyburide qua nhau thai không đáng kể nhưng thuốc này chưa được các Hiệp Hội ĐTĐ tại hầu hết các nước chấp nhận dùng cho thai phụ ĐTĐ. Ngoài ra nhóm thuốc Biguanides đã được dùng trong điều trị buồng trứng đa nang và có một số trường hợp bệnh nhân có thể có thai nhưng nhóm thuốc này hiện nay vẫn chưa được chấp nhận dùng cho thai phụ.

Loại Insulin được sử dụng thường nhất là Insulin thường tác dụng nhanh (Regular Insulin- Insulin Actrapid) và Insulin bán chậm NPH. Có thể dùng dưới dạng pha sẵn 30/70 gồm 1/3 là Insulin thường và 2/3 là Insulin tác dụng bán chậm. Liều trung bình lúc khởi đầu là 0.7 đơn vị/ kg cân nặng mỗi ngày. Liều trong ngày có thể chia tiêm 3 lần hoặc 2 lần mỗi ngày, trước bữa ăn. Nếu tiêm 2 lần mỗi ngày thì thường 2/3 tổng liều sẽ được tiêm trước khi ăn sáng và 1/3 tổng liều sẽ được tiêm trước khi ăn chiều. Trong trường hợp không khẩn cấp Insulin được tiêm dưới da.

Nếu có điều kiện bệnh nhân nên có một máy tự theo dõi đường huyết mao mạch tại nhà và liên hệ với bác sĩ khi có thay đổi bất thường của mức glucose huyết. Có thể theo dõi glucose huyết lúc đói, 1-2 giờ sau ăn và một lần buổi tối trước khi đi ngủ.

Chú ý tìm thể ceton trong máu hoặc trong nước tiểu khi glucose huyết không ổn định hoặc khi thai phụ ói mửa nhiều.

Ngoài mức glucose huyết còn cần phải quan tâm đến huyết áp, đạm niệu, phù, tiền sản giật hhoặc sản giật. Mục tiêu sau cùng của điều trị là bảo đảm sức khoẻ cho cả thai phụ và thai nhi, ngăn ngừa các trường hợp thai chết lưu, suy hô hấp, thai to đưa đến các tình huống phải mổ bắt con hoặc trật khớp vai thai nhi nếu sinh qua đường âm đạo,

3. Theo dõi thai kỳ

Theo dõi thai phu: cân nặng, huyết áp, phù, đường huyết, đạm niệu và nước tiểu nên được chú trọng mỗi lần tái khám ngòai khám tổng quát thường qui.

Theo dõi sức khoẻ thai nhi: nghe tim thai mỗi lần khám thai, đếm số lần thai máy mỗi giờ, siêu âm để đo vòng bụng của thai nhi.

Tuần lễ thứ 8-12 của thai kỳ dự đoán có thể làm siêu âm để xác định tuổi thai.

Tuần lễ 18-22, siêu âm thai nhi, trên thai phụ có nguy cơ thấp siêu âm lại vào tuần lễ 28 và 37 để theo dõi sự tăng trưởng của thai nhi. Trên thai phụ có nguy cơ cao, làm siêu âm mỗi 3-8 tuần. Nguy cơ thai to khi vòng bụng của thai nhi lớn hơn bách phân vị 70 trở lên.

Theo dõi thai máy

Từ tuần lễ 28, nếu thai máy (đếm số lần thai nhi đụng chân vào bụng thai phụ) dưới 4 lần mỗi giờ phải nghi có suy thai.

Theo dõi tim thai:

Thai phụ nguy cơ thấp: theo dõi mỗi tuần kể từ tuần thứ 36.

Thai phụ có nguy cơ cao: theo dõi tim thai từ tuần lễ thứ 27, mỗi 1-3 lần/tuần.

Theo dõi nguy cơ thiếu surfactant ở phổi bằng cách chọc dò dịch ối. Đây là phương pháp xâm lấn, chỉ thực hiện trên thai phụ có nguy cơ cao.

Nguy cơ được dựa trên mức glucose huyết có ổn định tốt hay không và các biến chứng mạch máu sẵn có của thai phụ.

4. Thời gian sinh và phương pháp sinh

Trên thai phụ có nguy cơ thấp có thể sinh vào tuần lễ thứ 39-40 trừ khi có các vấn đề phụ khoa hoặc đe doạ sinh con to. Ở các thai phụ có nguy cơ cao, đường huyết không ổn định, nêu thai nhi không có đe doạ bị suy hô hấp, thiếu surfactant ở phổi, nên cân nhắc trì hoãn đến tuần lễ thứ 38-40. Nếu quyết định cho thai ra sớm trước tuần lễ thứ 37 cần phải chọc dò nước ối, đo các thông số để xem nguy cơ trẻ có thể bị suy hô hấp hay không.

Nếu thai nhi không có đe doạ bị suy hô hấp, chỉ nên mổ bắt con nếu cân nặng dự tính của thai nhi > 4000-4200 gam để tránh các tai biến như trật khớp vai. Khi sinh qua đường âm đạo, cần theo dõi tim thai liên tục, nếu glucose huyết của mẹ lớn hơn 150mg/dL (8.3mmol/L) khả năng thai nhi bị thiếu oxy sẽ cao.

5. Sử dụng Insulin trong lúc sinh

Trong khi sinh nên dùng Insulin thường tác dụng nhanh truyền qua đường tĩnh mạch, liều trung bình 1-2 đơn vị mỗi giờ cùng với 7.5gam glucose. Nếu cần mổ bắt con liều dùng cũng tương tự. Dù đánh thuốc mê toàn thân hay gây tê tủy sống, gây tê màng cứng thai nhi cũng không bị ảnh hưởng nếu đường huyết của mẹ ổn định.

Đường huyết của thai phụ nên được duy trì < 110 mg/dL.

Bảng sau đây giúp điều chỉnh liều Insulin cho thai phụ:

Nếu có bơm tiêm Insulin có thể pha Insulin vào dung dịch NaCl 9‰ và điều chỉnh liều theo mức glucose huyết như trên.

Khi truyền tĩnh mạch Insulin phải theo dõi glucose huyết tốt nhất là một giờ một lần bằng mày thử mao mạch để chỉnh liều cho chính xác.

Cũng cần theo dõi Kali của bệnh nhân trước khi truyền tĩnh mạch glucose, nhất là khi bệnh nhân ăn uống kém, và theo dõi Kali trong lúc truyền glucose tuỳ kết quả xét nghiệm.

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

1. Đại cương

Theo định nghiã đái tháo đường thai kỳ là tình trạng rối loạn dung nạp glucose và/hoặc tăng đường huyết được phát hiện lần đầu tiên trong thai kỳ. Định nghiã này không loại trừ trường hợp bệnh nhân có ĐTĐ từ trước mà không biết. Định nghiã này cũng không phân biệt sau khi sinh bệnh nhân còn tăng đường huyết hay không.

Đái tháo đường thai kỳ có xuất độ thay đổi tùy tiêu chí chẩn đoán và tùy chủng tộc. Thông thường tỉ lệ lưu hành của đái tháo đường thai kỳ thay đổi từ 1-14%. Tại Việt Nam theo thực hiện tại Quận 8 thành phố Hồ Chí Minh, tỉ lệ đái tháo đường thai kỳ khoảng 4%. Tại Mỹ tỉ lệ này vào khoảng 4%, nhưng trên phụ nữ da trắng không thuộc gốc Tây Ban Nha tỉ lệ này vào khoảng 2%.

Trong một số hiếm trường hợp trong lúc có thai bệnh nhân bị ĐTĐ típ 1.

2. Cơ chế bệnh sinh

Trên bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose, đỉnh sớm của sự tiết Insulin và đáp ứng tiết Insulin đối với kích thích tăng đường huyết đều giảm so với phụ nữ không bị đái tháo đường thai kỳ. Ngoài ra nồng độ ProInsulin cũng cao hơn chứng tỏ bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ có sự giảm  tiết Insulin ngoài các bất thường do thai nghén gây ra.

3. Tầm soát đái tháo đường trong thai kỳ

Hiện nay Hiệp Hội Đái Tháo Đường Mỹ khuyến cáo phát hgiện và tầm sóat đái tháo đường trong thai kỳ như sau:

Tầm sóat đái tháo đường trong thai kỳ bằng cách phân tích các yếu tố nguy cơ và nếu phù hợp sẽ làm nghiệm pháp dung nạp glucose.

Nếu có đái tháo đường trong thai kỳ, sản phụ sẽ được tầm sóat bệnh đái tháo đường sau khi sinh khỏang 6-12 tuần và tiếp tục theo dõi sau đó để kịp phát hiện đái tháo đường hoặc tiền đái tháo đường.

Ngay khi thai phụ đến khám thai lần đầu, nên đánh giá các yếu tố nguy cơ. Nếu thai phụ có yếu tố nguy cơ (như béo phì, tiền căn có đái tháo đường thai kỳ, có đường trong nước tiểu, có tiền căn gia đình bị đái tháo đường) sẽ phải thử glucose huyết lúc đói ngay. Nếu glucose huyết đói ≥ 126 mg/dL hoặc glucose huyết bất kỳ ≥ 200mg/dL thử lại glucose huyết vào ngày sau. Nếu glucose huyết bình thường hoặc thai phụ có yếu tố nguy cơ trung bình sẽ thực hiện tầm sóat vào tuần lễ thứ 24-28 của thai kỳ.

Tầm sóat ĐTĐ thai kỳ

Thực hiện vo tuần lễ thứ 24-28 của thai kỳ

Nghiệm pháp tầm soát cho uống 50g glucose không cần nhịn đói và đo đường huyết tương 1 giờ sau, nếu kết quả ³ 140 mg/dL sẽ làm tiếp nghiệm pháp chẩn đoán với 100g glucose, đo đường huyết tương lúc đói, 1,2 và 3 giờ sau. Kết quả chẩn đoán đã được đề cập ở bảng dưới đây theo Carpenter và Coustan. Nếu sau khi uống 50 gam glucose chọn mức glucose huyết ≥ 140mg/dL  thì phát hiện được 80% thai phụ bị đái tháo đường thai kỳ, nếu đặt mức giới hạn là 130 mg/dL sẽ phát hiện được 90% trường hợp.

Tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường trong thai kỳ theo đề nghị của Carpenter và Coustan suy diễn từ kết quả của O’Sullivan

Tầm soát đái tháo đường trong thai kỳ không cần thực hiện trên thai phụ có tất cả các đặc điểm sau, tuổi nhỏ hơn 25 và có chỉ số khối lượng cơ thể bình thường trước khi có thai, không có tiền căn gia đình trực hệ bị đái tháo đường và thuộc chủng tộc hoặc sắc dân có nguy cơ ĐTĐ thấp, không có tiền sử rối lọan dung nạp glucose, không có tiền căn sản khoa bất thường.

Ngoài ra người ta cũng đang cố gắng toàn cầu hoá tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường trong thai kỳ theo WHO, dùng 75g glucose.

Sau đây là bảng tầm soát đái tháo đường thai kỳ theo Tổ Chức Sức Khoẻ Thế Giới (WHO) và Hiệp Hội Nghiên Cứu Đái Tháo Đường Châu Âu (EASD):

Chú thích: muốn đổi từ mmol/L thành mg/dL, nhân trị số của mmol/L với 18

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.  Basic and Clinical endocrinology. Francis Greespan. David G. Gardner. 7th edition. 2008

2.  Joslin’s Diabetes Mellitus by Joslin Diabetes Center. 14 th edition 2005

3.  Hanna FWF, Peters JR. Screening for Gestational Diabetes; past, present and future. Diabetic Medicine 19:351-358. 2002

4.  Report of the Pregnancy and Neonatal Care Group of the European Association for the Study of Diabetes. Diabetic Medicine, 13: S43-S53, 1996

5.  WHO Consultation: Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications: Report of a WHO Consultation. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. WHO/NCD/NCS/99.2, Geneva: World Health Organization. 1999.

6.  Summary and Recommendations of the Fifth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care. Vol 30 (suppl 2) July 2007.