Mở đầu
Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO), sinh non được định nghĩa là tình trạng chuyển dạ sinh trước khi tuổi thai được 37 tuần (hay 259 ngày). Theo số liệu thống kê năm 2018, tỉ lệ hiện mắc của sinh non tháng trên toàn cầu là 11.1%. Tử vong do sinh non và các biến chứng của nó chiếm 16% tỉ lệ tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi và chiếm 35% các nguyên nhân gây tử vong ở trẻ sơ sinh [1]. Nhiều nỗ lực tìm kiếm các yếu tố nguy cơ cũng như các yếu tố tiên đoán chuyển dạ sinh non đã được thực hiện nhằm góp phần giảm bớt gánh nặng của tình trạng này. Trong hơn hai thập kỷ qua, viêm âm đạo do vi khuẩn (hay nhiễm khuẩn âm đạo) đã được biết đến là một trong những yếu tố nguy cơ của chuyển dạ sinh non. Nhiều bằng chứng đã cho thấy mối liên quan giữa bệnh lý nhiễm khuẩn âm đạo và nguy cơ sinh non. Tuy nhiên, cơ chế bệnh sinh của nhiễm khuẩn âm đạo chưa rõ ràng là khó khăn cho việc chẩn đoán cũng như chỉ định điều trị ở phụ nữ nói chung và phụ nữ mang thai nói riêng. Bên cạnh đó, hiệu quả của việc điều trị nhiễm khuẩn âm đạo trong thai kỳ vẫn còn gặp phải nhiều tranh cãi [2]. Bài viết này nhằm mục đích cập nhật các vấn đề chẩn đoán, điều trị nhiễm khuẩn âm đạo trong thai kỳ khi xem xét trong mối liên quan với vấn đề sinh non.

Tổng quan về nhiễm khuẩn âm đạo
Nhiễm khuẩn âm đạo là một bệnh lý phổ biến, với tỉ lệ hiện mắc ở phòng khám tư là 4-17%, và con số này là 23% khi được khảo sát ở các khoa lâm sàng. Ở phụ nữ mang thai, tỉ lệ hiện nay được báo cáo trong các nghiên cứu là khoảng 6-32% [2]. Khuẩn hệ âm đạo bình thường bao gồm cả vi khuẩn kỵ khí và ái khí, trong đó, vi khuẩn Lactobacillus sp - được cho là có khả năng tạo ra hàng rào bảo vệ âm đạo của vật chủ trước các tác nhân vi sinh vật gây bệnh, chiếm hơn 95% trong khuẩn hệ [3]. Nhiễm khuẩn âm đạo là một tình trạng nhiễm đa vi khuẩn được đặc trưng bởi sự thiếu hụt các chủng Lactobacilli sản xuất hydrogen peroxide và sự tăng trưởng quá mức của các vi sinh vật kỵ khí không bắt buộc như G.vaginalis, Mycoplasma hominis, Bacteroides sp, Peptostreptococcus sp, Fusobacterium sp, Prevotella sp và Atopobium vaginae [3].
Việc chẩn đoán nhiễm khuẩn âm đạo kết hợp giữa triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, thể hiện trong tiêu chuẩn Amsel 1983. Chẩn đoán được thiết lập khi thỏa 3/4 tiêu chuẩn: 1. Tiết dịch âm đạo bất thường, 2. pH âm đạo > 4.5, 3. “whiff test dương tính (dịch tiết âm đạo có mùi cá thối trước hoặc sau khi thử bằng KOH), 4. hiện diện tế bào “clue cell” trên phết âm đạo [3]. Tiêu chuẩn này được áp dụng như nhau cho cả phụ nữ mang thai và không mang thai [2].
Tiết dịch âm đạo thông thường là sinh lý. Khi vấn đề này trở nên dai dẳng hay ảnh hưởng đến sinh hoạt của người phụ nữ, việc chẩn đoán nên được đặt ra. Một khi nhiễm khuẩn âm đạo được chẩn đoán, việc điều trị nên được chỉ định [3]. Thuốc được khuyến cáo là Metronidazole 500 mg uống 2 lần mỗi ngày trong vòng 1 tuần hoặc Clindamycin 300 mg uống 2 lần mỗi ngày trong vòng 7 ngày. Không có bằng chứng cho thấy Metronidazole gây dị tật bẩm sinh hoặc đột biến khi sử dụng cho phụ nữ mang thai [2].

Điều trị nhiễm khuẩn âm đạo trong thai kỳ và các kết cục
Nhiễm khuẩn âm đạo làm tăng tỉ lệ sinh non và các kết cục bất lợi khác như vỡ ối non, sẩy thai, viêm màng ối, nhiễm trùng hậu sản, nhiễm trùng vết mổ lấy thai. Mặc dù vậy, việc tầm soát và điều trị nhiễm khuẩn âm đạo chỉ được đặt ra cho những thai kỳ có nguy cơ sinh non cao. Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội sản phụ khoa Canada (8/2017), việc tầm soát và điều trị nhiễm khuẩn âm đạo trong thai kỳ tùy thuộc vào mức độ nguy cơ sinh non của thai kỳ đó [2]. Cụ thể là ở những thai kỳ có nguy cơ sinh non thấp, người ta nhận thấy, không có bất kì lợi ích nào trong việc tầm soát và điều trị nhiễm khuẩn âm đạo. Một số nghiên cứu lâm sàng có nhóm chứng dẫn chứng về điều này đã được đưa ra như McGregor và cộng sự (1994), Josef và cộng sự (1995), McDonald hay Finland (2000). Họ đã thực hiện điều trị nhiễm khuẩn âm đạo ở cho những thai kỳ đang ở tam cá nguyệt thứ hai bằng Clindamycin hoặc Metronidazole so với nhóm chứng được điều trị bằng giả dược. Các kết quả đều cho thấy, việc điều trị nhiễm khuẩn âm đạo ở những đối tượng này không làm giảm tỷ lệ chuyển dạ sinh non cũng như các kết cục bất lợi khác như vỡ màng ối trên thai non tháng, trẻ sơ sinh nhẹ cân [2].
Còn ở những thai kỳ có nguy cơ sinh non cao, khuyến cáo cho rằng việc điều trị trên đối tượng này có thể mang lại lợi ích. Thai kỳ có nguy cơ sinh non cao là những thai kỳ có tiền căn sinh non, sinh con nhẹ cân, vỡ màng ối trên thai non tháng ở những lần mang thai trước đó. Các nghiên cứu về đề tài này được đưa ra trong khuyến cáo cho thấy hai chiều hướng trái ngược nhau. Một nhóm nghiên cứu cho thấy việc điều trị nhiễm khuẩn âm đạo làm giảm tỉ lệ mới mắc chuyển dạ sinh non cùng với các kết cục bất lợi khác (Morales 1994, Hauth 1995, McDonald 2007). Trong khi đó, một nhóm các nghiên cứu khác cho rằng việc điều trị nhiễm khuẩn âm đạo bằng Metronidazole trên các đối tượng này không những không mang lại lợi ích mà còn làm tăng tỉ lệ sinh non so với nhóm được điều trị bằng giả dược (Shennan 2006, Morency 2007) [2].
Có thể thấy, khuyến cáo của Hiệp hội sản phụ khoa Canada (2017) tổng hợp các chứng cứ về vấn đề điều trị nhiễm khuẩn âm đạo từ những nghiên cứu đã công bố cách đây hơn một thập niên. Và thực tế, việc tìm kiếm các nghiên cứu trong vòng 5 năm trở lại đây để trả lời cho câu hỏi “Việc điều trị nhiễm khuẩn âm đạo trong thai kỳ có làm giảm tỉ lệ sinh non hay không?” gặp nhiều khó khăn do sự vắng mặt của đề tài này trên các cơ sở dữ liệu hiện hành.

Sinh học phân tử, một hướng tiếp cận khác
Khó khăn để hiểu được cơ chế sinh bệnh dẫn đến việc chẩn đoán chưa rõ ràng là những hạn chế trong việc tiếp cận nhiễm khuẩn âm đạo. Ngoài việc tiếp cận chẩn đoán nhiễm khuẩn âm đạo bằng chỉ số Nugent hay tiêu chuẩn Amsel, các phương pháp ứng dụng công nghệ sinh học phân tử cũng thấy nhiều ưu điểm. Các phương pháp này bao gồm: xét nghiệm thăm dò trực tiếp (Direct probe assays), xét nghiệm khuếch đại DNA (Nucleic acid amplification test (NAATs)), emerging assays, microarray analysis, giải trình tự gene (sequencing technology). Các phương pháp sinh học phân tử có tính khách quan, có khả năng phát hiện những loại vi khuẩn khó nuôi cấy, đồng thời có khả năng định lượng vi khuẩn trong mẫu bệnh phẩm [4]. Nhờ những ưu điểm này, chúng ta có cái nhìn cụ thể hơn về thành phần của khuẩn hệ âm đạo, nhận diện những khuẩn hệ âm đạo bình thường và không bình thường, cũng như những khuẩn hệ có khả năng là yếu tố nguy cơ của sinh non tháng. Đã có những nghiên cứu áp dụng công nghệ sinh học phân tử vào việc đánh giá mối liên quan giữa các loại khuẩn hệ âm đạo và nguy cơ sinh non được thực hiện. Năm 2018, tại Canada, Fraser và CS đã công bố một nghiên cứu bệnh chứng [5], để so sánh sự khác biệt về khuẩn hệ âm đạo giữa thai kỳ sinh non và thai kỳ đủ tháng. Nhóm bệnh gồm 94 trường hợp chuyển dạ sinh tự nhiên trước 37 tuần, nhóm chứng gồm 356 trường hợp sinh đủ tháng. Nghiên cứu đã loại bỏ những trường hợp có các yếu tố nguy cơ sinh non khác như: tiền căn khâu eo kênh cổ tử cung trong thai kỳ này hoặc thai kỳ trước đó, những trường hợp dị dạng tử cung; và cũng loại bỏ những trường hợp có các yếu tố có thể dẫn đến việc phải chấm dứt thai kỳ sớm như tiền sản giật, thai chậm tăng trưởng trong tử cung. Trong tam cá nguyệt một, mỗi thai phụ tự lấy hai mẫu phết âm đạo dưới sự hướng dẫn của nhân viên y tế. Mẫu phết âm đạo thứ nhất được nhuộm Gram, đánh giá điểm Nugent. Mẫu phết âm đạo còn lại được dùng để trích xuất DNA và giải trình tự gene rRNA 16S. Kết quả của nghiên cứu cho thấy các khuẩn hệ âm đạọ có Lactobacillus gasseri (L.gasseri)/ L.johnsonii (-5.36, 95% CI -8.07 -2.65), L.crispatus (99%)/ L.acidophilus (99%) (-4.58, 95% CI -6.20 -2.96), L.iners (99%)/ Ralstonia solanacearum (99%) (-3.98, 95% CI -6.48 -1.47) và Bifidobacterium longum/ Bifidobacterium breve (-8.84, 95% CI -12.96 -4.73) có thể liên quan đến việc làm giảm nguy cơ sinh non sớm (dưới 34 tuần) nhưng không làm giảm nguy cơ sinh non muộn (34 đến dưới 37 tuần). Thêm vào đó, khuẩn hệ âm đạo với tính đa dạng cao và có sự hiện diện của những tác nhân liên quan đến nhiễm khuẩn âm đạo như Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae và Veillonellaceae bacterium có thể làm tăng nguy cơ chuyển dạ sinh non sớm (4.22, 95%CI 1.24, 24.85) nhưng không làm tăng nguy cơ chuyển dạ sinh non muộn (1.63, 95%CI 0.68, 5.04) khi so sánh với những khuẩn hệ có độ đa dạng thấp và không ưu thế thành phần Lactobacillus sp.

Kết luận
Việc chẩn đoán nhiễm khuẩn âm đạo chỉ nên được đặt ra trên những trường hợp có triệu chứng. Việc điều trị nhiễm khuẩn âm đạo trong thai kỳ có nguy cơ sinh non cao có thể mang lại lợi ích; không có chỉ định điều trị nhiễm khuẩn âm đạo cho những trường hợp có nguy cơ sinh non thấp. Ứng dụng sinh học phân tử vào việc phân tích thành phần của khuẩn hệ âm đạo hứa hẹn mang lại nhiều hướng đi mới trong tiên đoán chuyển dạ sinh non khi nhìn trong mối liên quan giữa nhiễm khuẩn âm đạo và vấn đề sinh non tháng.

BS. Nguyễn Hà Ngọc Thiên Thanh - BS. Thân Trọng Thạch
Tài liệu tham khảo:
1.       Vogel, J.P., et al., The global epidemiology of preterm birth. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2018.
2.       Yudin, M.H. and D.M. Money, No. 211-Screening and Management of Bacterial Vaginosis in Pregnancy. J Obstet Gynaecol Can, 2017. 39(8): p. e184-e191.
3.       Beckmann, C.R.B., Obstetrics and Gynecology 7th ed. 2014: Lippincott Williams & Wilkins/Wolters Kluwer.
4.       Coleman, J.S. and C.A. Gaydos, Molecular Diagnosis of Bacterial Vaginosis: an Update. J Clin Microbiol, 2018. 56(9).
5.       Tabatabaei, N., et al., Vaginal microbiome in early pregnancy and subsequent risk of spontaneous preterm birth: a case-control study. Bjog, 2018.

Từ khóa: