MỞ ĐẦU

- Xuất huyết tử cung bất thường (XHTCBT) là các trường hợp máu chảy từ tử cung bao gồm các trường hợp kinh nguyệt bất thường và các trường hợp chảy máu do các nguyên nhân khác liên quan đến mang thai, bệnh toàn thân, bệnh ác tính ...và có thể xuất huyết do phối hợp nhiều nguyên nhân.

- Chu kì kinh nguyệt bình thường là sự kết hợp hoạt động điều hòa của một hệ thống gồm trục hạ đồi, tuyến yên, buồng trứng, tử cung và âm đạo. Đặc điểm của một chu kì kinh nguyệt bình thường bao gồm chu kì kinh kéo dài từ 24 đến 35 ngày, hành kinh từ 2 đến 7 ngày và lượng máu kinh tổng cộng <80 ml (trung bình 30-40 ml) mỗi chu kì. Các trường hợp kinh nguyệt bất thường như kinh thưa, thiểu kinh, cường kinh,vô kinh, rong kinh rong huyết, ra huyết sau giao hợp...

- Rối loạn kinh nguyệt và xuất huyết tử cung bất thường là những vấn đề phụ khoa thường hay gặp ở lứa tuổi thanh thiếu niên (10 đến 19 tuổi).
 
NGUYÊN NHÂN

   Chu kì không phóng noãn

- Là nguyên nhân thường nhất gây XHTCBT ở lứa tuổi thanh thiếu niên, chu kì không phóng noãn do nguyên nhân sinh lý và bệnh lý.

- Xuất huyết tử cung do nguyên nhân sinh lý là xuất huyết tử cung chức năng ( Dysfunctional uterine bleeding) gây ra chu kì không phóng noãn do sự chậm trưởng thành của trục hạ đồi, tuyến yên, buồng trứng chiếm 95% các nguyên nhân gây XHTCBT ở độ tuổi thanh thiếu niên.

- Ở những bệnh nhân có chu kì không phóng noãn, nên không có tạo ra nang hoàng thể và không tiết progesterone đối kháng. Sự tăng estrogen kéo dài và không có progesterone đối kháng, làm cho nội mạc tử cung ở giai đoạn tăng sinh không thể chuyển qua giai đoạn chế tiết. Nội mạc tử cung không bong tróc ra cùng một lúc mà cứ dày lên mãi, trong khi đó mạch máu không kịp phát triển làm lớp nội mạc tử cung bên ngoài cùng bị thiếu máu nuôi hoại tử và bong thành từng mảng nhỏ kéo dài gây nên xuất huyết bất thường.

- Biểu hiện của tình trạng không phóng noãn thường là không có kinh từ nhiều tuần đến nhiều tháng, vô kinh sau đó là ra huyết âm đạo kéo dài và nhiều.

- Sự trưởng thành của trục hạ đồi- tuyến yên -buồng trứng xảy ra chậm trong vòng 18 đến 24 tháng sau lần đầu hành kinh và chu kì không phóng noãn có thể xảy kéo dài đến 5 năm sau đó.

Theo McDonough và Gantt, ở tuổi thanh thiếu niên, chu kì không phóng noãn xảy ra từ 55 đến 82 % tính từ lần đầu hành kinh đến 2 năm sau đó , 30 đến 50 % từ 2 đến 4 năm sau lần đầu hành kinh và 20% từ 4 đến 5 năm sau lần đầu hành kinh. Một nghiên cứu đoàn hệ kéo dài 2 năm của tổ chức y tế thế giới WHO , các bé gái trong độ tuổi 11 đến 15 , chỉ có 19 % có chu kì phóng noãn và hành kinh bình thường trong 3 chu kì đầu tiên và 67 % có hành kinh bình thường từ lần đầu hành kinh đến 2 năm sau đó.Thanh thiếu niên bắt đầu hành kinh sớm sẽ có xu hướng có chu kì phóng noãn sớm hơn so với đối tượng hành kinh muộn. Theo Apter và cộng sự ,chu kì không phóng noãn phần lớn xảy ra 2 năm đầu sau khi bắt đầu hành kinh và sau 5 năm hành kinh hơn 80% đạt chu kì có phóng noãn được xác định bằng cách đo nồng độ progesterone giữa pha hoàng thể.

- Bệnh lý các cơ quan cũng dẫn đến tình trạng không phóng noãn như tình trạng cường androgen (hội chứng buồng trứng đa nang), rối loạn chức năng vùng hạ đồi (chán ăn thần kinh , tập thể thao quá mức), bệnh lý nội tiết hay suy buồng trứng sớm.

   Rối loạn quá trình đông cầm máu

- Lượng mất máu ở mỗi chu kì kinh bình thường sẽ tự giới hạn nhờ hoạt động của tiểu cầu và fibrin.

- Ở những bệnh nhân giảm tiểu cầu hoặc có khiếm khuyết quá trình đông cầm máu sẽ mất máu nhiều hơn và thời gian hành kinh kéo dài dẫn đến hiện tượng rong cường kinh.

- Nguyên nhân thường nhất gây rối loạn đông máu là bệnh lý giảm số lượng và chất lượng tiểu cầu, bệnh lý von Willebrand ảnh hưởng đến 1 % dân số. Tuổi thanh thiếu niên, những trường hợp rong cường kinh nặng và có hemoglobin (Hb) <10 g/dl thì 25% là do rối loạn đông cầm máu.

- Những trường hợp rong cường kinh ngay chu kì đầu tiên thì 50% là do rối loạn đông cầm máu. Hơn 19 % thanh thiếu niên với XHTCBT cần nhập viện liên quan đến rối loạn đông cầm máu.

   Liên quan đến thai kì

- Các nguyên nhân liên quan đến thai kì như sảy thai , thai ngoài tử cung , bệnh lý nguyên bào nuôi gây XHTCBT ở tuổi thanh thiếu niên.

   Bệnh lí cơ quan sinh dục

- Chấn thương, di vật vùng sinh dục, nhiễm trùng chlamydia, bệnh lý viêm vùng chậu.

- Polyp ,viêm nhiễm cổ tử cung, ung thư cổ tử cung (dù hiếm).

- U xơ tử cung, u cơ tuyến.

- U buồng trứng tiết estrogen.

   Bệnh lý nội tiết

- Nguyên nhân thường nhất về nội tiết gây xuất huyết tử cung bất thường là bệnh lý về tuyến giáp. Suy giáp thường biểu hiện với triệu chứng cường kinh và cường giáp thường biểu hiện với triệu chứng thiểu kinh.

- Tăng prolactin do khối u hay dùng thuốc sẽ dẫn đến xuất XHTCBT liên quan đến không phóng noãn.

- Hội chứng buồng trứng đa nang cũng gây XHTCBT do không phóng noãn được nghĩ đến khi ở lứa tuổi thanh thiếu niên có tình trạng mập phì, rậm lông, mụn mặt và chu kì kinh nguyệt bất thường.

- Các bệnh lý nội tiết khác gây xuất huyết tử cung bất thường như tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh, rối loạn chức năng gan và suy thượng thận.

   Các nguyên nhân khác

- Các nguyên nhân khác gây XHTCBT (thường nhất là vô kinh) ở tuổi thanh thiếu niên là rối loạn ăn uống, tập thể thao quá mức, giảm cân nhiều và tình trạng căng thẳng.

- Một số loại thuốc tăng chuyển hóa qua men cytochrome P450 ở gan làm giảm nhanh chuyển hóa và giảm hoạt động của các hormon steroid , thứ phát làm giảm tác dụng của estrogen và progesterone gây XHTCBT (như thuốc chống động kinh).

- Một số loại thuốc khác như thuốc ngừa thai, thuốc nội tiết, thuốc chống đông cũng gây XHTCBT.
 
TIẾP CẬN

- Chẩn đoán xuất huyết tử cung chức năng là một chẩn đoán loại trừ, sau khi không tìm được các nguyên nhân thực thể và bệnh lý gây XHTCBT. Hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng cẩn thận giúp phân biệt được nguyên nhân không phóng noãn và các nguyên nhân khác.

  Bệnh sử

- Đối tượng thanh thiếu niên là đối tượng rất khó để khai thác bệnh sử, phòng khám phụ khoa phải đạt yêu cầu cần thiết kín đáo, một bác sĩ, một nữ hộ sinh, bệnh nhân có hoặc không có người thân hoặc người giám hộ. Các bé gái ở độ tuổi này sẽ thoái mái hơn khi khai về các hoạt động tình dục và kinh nguyệt khi không có người thân hoặc người bảo hộ.

• Khai thác tính chất của chu kì kinh nguyệt như: khoảng cách giữa các lần hành kinh, số ngày hành kinh, lượng máu mất, thời điểm có kinh lần đầu, thời điểm bắt đầu bị rối loạn kinh nguyệt.
• Các triệu chứng đi kèm như đau khi hành kinh, rậm lông, giao hợp đau, vú tiết sữa.
• Hỏi về hoạt động tình dục, dịch tiết âm đạo, tính chất khí hư.
• Hỏi về hoạt động thể thao, thuốc đang sử dụng nội tiết, thuốc chống đông.
• Tiền căn cá nhân và gia đình có bệnh thận, tuyến giáp, tiểu đường hay rối loạn đông máu.

- Ở đa số bệnh nhân nữ có XHTCBT do không phóng noãn chỉ cần hỏi về tính chất của chu kì kinh nguyệt không đều đặn và không dự báo được thì có thể chẩn đoán đây là xuất huyết tử cung chức năng và bắt đầu điều trị. Ngược lại nếu bệnh nhân nữ có kinh đều, các triệu chứng tiền kinh nguyệt thường có rụng trứng đến 90 % khi đó truy tìm các nguyên nhân thực thể gây XHTCBT.

  Thăm khám

- Thông tin từ thăm khám giúp xác định bệnh lý thực thể gây XHTCBT ở bệnh nhân thanh thiếu niên, quá trình thăm khám bao gồm:

• Đánh giá huyết động học, dấu hiệu sinh tồn kể cả tư thế đứng được thực hiện đầu tiên.
• Đo cân nặng, chiều cao và độ dài sải tay.
• Đánh giá kiểu hình cơ thể và phân bố mỡ (xem có kiểu hình của hội chứng Cushing, Turner)
• Khám tuyến giáp.
• Tìm các dấu hiệu cường androgen như mụn mặt, rậm lông, giọng nói trầm.
• Khám mắt, thị trường để tìm dấu hiệu của u tuyến yên.
• Khám vú theo phân độ Tanner, sự phát triển của vú do hoạt động của estrogen, sự tiết sữa.
• Khám da tìm dấu hiệu gai đen (acanthosis nigricans) và dấu xuất huyết chấm hay mảng xuất huyết dưới da.
• Khám bụng xác định tử cung và buồng trứng.

-Thăm khám cơ quan sinh dục ngoài được đề nghị ở tất cả các bệnh nhân. Khám xác định kích cỡ âm vật, phát triển lông tuổi dậy thì, màng trinh.Mục đích tìm xem có chảy máu từ nguồn gốc khác ngoài tử cung hay không như chấn thương vùng chậu, tổn thương âm đạo âm hộ, dấu hiệu của bệnh nhiễm trùng qua đường tình dục.

-Thăm khám vùng chậu là cần thiết để đánh giá cấu trúc ống Muller. Khám đường âm đạo bằng tay và qua mỏ vịt là cần thiết xác định tổn thương và đánh giá cấu trúc cổ tử cung, tử cung và buồng trứng ở những bệnh nhân đã có quan hệ. Trường hợp chưa quan hệ thay bằng thăm khám hậu môn trực tràng, khảo sát cấu trúc vùng chậu có thể nhờ các cận lâm sàng hỗ trợ.

  Cận lâm sàng

-Sau khi hỏi bệnh sử và thăm khám các xét nghiệm cận lâm sàng được đề nghị nhằm 2 mục đích:

• Xác định mức độ xuất huyết, tình trạng thiếu máu .
• Tìm các nguyên nhân thực thể có thể gây XHTCBT trên bệnh nhân dựa vào bệnh cảnh lâm sàng.

- Tổng phân tích tế bào máu giúp xác định tình trạng thiếu máu và giảm tiểu cầu. Nhóm máu để cần thiết khi phải truyền máu.

- Thử thai bằng que hay βHCG máu giúp loại trừ những nguyên nhân xuất huyết có liên quan đến thai kì.

- Xét nghiệm chức năng đông máu nội ngoại sinh (aPTT, PT), thời gian máu chảy.

- Xét nghiệm các yếu tố đông máu được thực hiện ở những bệnh nhân có tiền sử gia đình chảy máu và những phụ nữ rong kinh không rõ nguyên nhân. Các xét nghiệm này giúp xác định cũng như loại trừ những bệnh lý đông cầm máu như Von Willebrand, thiếu các yếu tố đông máu và bất thường chức năng tiểu cầu.

- Xét nghiệm truy tìm các bệnh Chlamydia, bệnh lậu hay nhiễm trichomonas cho những bệnh nhân có bệnh lý viêm âm đạo và viêm cổ tử cung.

- Xét nghiệm chức năng tuyến giáp TSH,fT3,fT4, prolactin máu để tìm các nguyên nhân không phóng noãn liên quan đến bệnh lý nội tiết.

- Xét nghiệm đường huyết và các khảo sát chuyển hóa nếu nghi ngờ bệnh lý đái tháo đường hay các rối loạn chuyển hóa khác.

- Xét nghiệm xác định sự rụng trứng như định lượng progesterone giữa pha hoàng thể.

Chẩn đoán hình ảnh

Siêu âm

- Được thực hiện ở bệnh nhân có bất thường qua thăm khám vùng chậu như tử cung to , khối nhân xơ dưới niêm mạc...và để khảo sát các cơ quan vùng chậu.

- Siêu âm ngả bụng thích hợp với đối tượng thanh thiếu niên chưa có quan hệ tình dục còn đối tượng đã có quan hệ thì siêu âm đầu dò âm đạo tốt hơn để đánh giá cấu trúc vùng chậu. Độ nhạy và đặc hiệu để đánh giá bệnh lý bên trong khoang nội mạc tử cung của siêu âm đầu dò âm đạo lần lượt là 56 % và 73 %.

- Siêu âm có bơm nước vào buồng tử cung giúp khảo sát buồng tử cung và những tổn thương bên trong buồng tử cung tốt hơn. Độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp này cao hơn siêu âm ngả âm đạo và tương đương với nội soi buồng tử cung. Khi kết hợp phương pháp này với sinh thiết nội mạc tử cung làm tăng độ nhạy và khả năng tiên đoán âm trong phát hiện bệnh lý nội mạc tử cung.

- Đo độ dày nội mạc tử cung không có ý nghĩa ở độ tuổi thanh thiếu niên.

Soi buồng tử cung

- Giúp chẩn đoán và điều trị những trường hợp nghi ngờ có tổn thương thực thể trong buồng tử cung.

MRI

Không được khuyến cáo sử dụng thường quy, giúp phân biệt u cơ tuyến và u xơ tử cung cũng như khảo sát chính xác vị trí của khối nhân xơ tử cung khi siêu âm không cung cấp đầy đủ thông tin và chính xác.

Nạo sinh thiết buồng tử cung

- Vừa là xét nghiệm giúp loại trừ bệnh lý tăng sinh nội mạc tử cung và ung thư nội mạc tử cung vừa là một phương pháp điều trị.

Theo ACOG 2012 chỉ định nạo sinh thiết liên quan đến XHTCBT ở tuổi thanh thiếu niên là:

• Bệnh nhân XHTCBT, có tiền sử tiếp xúc với estrogen không đối kháng (như béo phì , hội chứng buồng chứng đa nang ).
• Bệnh nhân XHTCBT, điều trị nội thất bại hay tình trạng xuất huyết dai dẳng.        

 
KẾT LUẬN

- Nguyên nhân phổ biến nhất gây xuất huyết tử cung bất thường ở độ tuổi thanh thiếu niên là xuất huyết tử cung chức năng do sự chậm trưởng thành của trục hạ đồi tuyến yên buồng trứng. Đây là một chẩn đoán loại trừ.

- Qua hỏi bệnh sử tính chất chu kì kinh nguyệt không đều đặn và không dự báo trước thì đa phần là chẩn đoán được xuất huyết tử cung chức năng.

- Thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm giúp xác định mức độ xuất huyết và tìm các nguyên nhân thực thể khác gây XHTCBT ở tuổi thanh thiếu niên.

Tài liệu tham khảo:

1.  Elisabeth H. Quint, MD, Yolanda R. Smith, MD “Abnormal Uterine Bleeding in Adolescents -http://www.medscape.com/viewarticle/456474_3”.

2.  Diagnosis abnormal uterine bleeding in reproductive- Aged women-The American College Of Obstetricians And Gynecologists 2012.

3.  Definition and evaluation of abnormal uterine bleeding in adolescents.Uptodate 2012

4.  Phan Thị Ngọc Minh “Xuất huyết tử cung bất thường” Trang 119. Nội tiết sinh sản 2013

5.  Vương Thị Ngọc Lan “Rối loạn phóng noãn” Trang 245 .Nội tiết sinh sản 2013
 

Từ khóa: Tiếp cận xuất huyết tử cung bất thường ở tuổi thanh thiếu niên