Phụ thuộc mức độ xuất huyết.

XHTCCN nhẹ

- Nồng độ hemoglobin (Hb) >12 mg/dl, không có triệu chứng thiếu máu. Điều trị ngoại trú, giải thích tình trạng bệnh, dặn dò dấu hiệu theo dõi cần nhập viện. Bổ sung 60 mg sắt mỗi ngày, không cần điều trị nội tiết, nên được theo dõi từ 3 đến 6 tháng

XHTCCN trung bình

- Xuất huyết vừa phải kéo dài hoặc ra kinh thường xuyên mỗi 1 đến 3 tuần , Hb từ 10-12 mg/dl, không có triệu chứng của rối loạn huyết động. Thường được quản lý trong các cơ sở ngoại trú. Cung cấp sắt và vitamin cần thiết, cần bổ sung nội tiết để nội mạc tử cung phát triển ,trở thành chế tiết và bong ra như một chu kì bình thường.

XHTCCN trung bình, ổn định

- Trong trường hợp xuất huyết ổn định có thể dùng thuốc ngừa thai kết hợp hoặc thuốc ngừa thai chỉ có progesterone. Tối ưu là dùng progesterone vi hạt dạng uống vì nó giống progesterone nội sinh hơn.

Thuốc chỉ có progesterone :

• Progesterone vi hạt 200 mg uống mỗi ngày trong 10 đến 12 ngày đầu tiên mỗi tháng hoặc
• Progesterone vi hạt 200 mg uống mỗi ngày trong vòng 12 ngày bắt đầu từ ngày 14 của chu kì kinh, nếu ra huyết trước ngày 14 chu kì thì dùng từ ngày thứ 10 chu kì kinh hoặc chuyển qua phác đồ dùng những ngày đầu kể trên.
• Có thể dùng medroxyprogesterone (10 mg mỗi ngày trong 10 đến 12 ngày đầu tiên mỗi tháng) , hoặc norethindrone acetate (5 mg mỗi ngày trong 10 đến 12 ngày đầu tiên mỗi tháng).

- Nếu ra huyết trong quá trình điều trị progesterone, bệnh nhân nên ngưng progesterone và cho phép kinh nguyệt xảy ra. Ra kinh thường bắt đầu 2-3 ngày sau liều cuối cùng của progesterone, nhưng có thể bị trì hoãn cho đến một tuần. Nếu bệnh nhân không có kinh nguyệt trong vòng một tuần sau liều cuối cùng của progesterone, ngưng điều trị nội tiết và thực hiện các đánh giá nội tiết ( xem phần theo dõi).

XHTCCN trung bình, không ổn định

- Những bệnh nhân hiện có sự ra huyết âm đạo vừa đến nặng và không có chống chỉ định sử dụng estrogen ,sử dụng thuốc uống ngừa thai kết hợp sẽ hiệu quả hơn dùng thuốc chỉ có progesterone, do estrogen có tác dụng cầm máu.

- Thuốc uống ngừa thai một pha (mỗi viên thuốc giống nhau chứa cùng một liều lượng estrogen và progestin) với tối thiểu là 30 mcg ethinyl estradiol được sử dụng để đảm bảo đủ lượng estrogen được cung cấp nhằm ngăn ngừa chảy máu ồ ạt.

- Thuốc ngừa thai kết hợp dạng uống được thực hiện ba lần (mỗi lần 1 viên ) mỗi ngày cho đến khi chấm dứt chảy máu (thường là trong vòng 48 giờ ) và sau đó giảm dần đến hai lần mỗi ngày trong năm ngày, và sau đó giảm xuống mỗi ngày một lần để hoàn thành 21 ngày điều trị. Nếu chảy máu tái phát khi liều mỗi ngày một lần, tăng lên mỗi ngày 2 lần dùng thuốc có thể cần thiết trong 21 ngày . Dùng estrogen liều cao có thể gây buồn nôn, có thể dẫn đến việc không tuân thủ điều trị. Điều trị chống nôn (ví dụ, promethazine hay ondansetron) thường được yêu cầu trước mỗi liều thuốc .

- Điều trị thuốc chỉ có progestin là một thay thế cho bệnh nhân với XHTCCH trung bình  không dung nạp, không thích, hoặc có chống chỉ định với liệu pháp estrogen (ví dụ, bệnh huyết khối động hoặc tĩnh mạch, khối u phụ thuộc estrogen, rối loạn chức năng gan). 

- Bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp progestin hoặc thuốc ngừa thai kết hợp nên theo dõi trong mỗi ba tháng. Nếu chảy máu vẫn còn dù đã có ba tháng điều trị, làm các đánh giá nội tiết (xem phần theo dõi).

- Không giống như các thuốc thừa thai kết hợp, các dẫn xuất chỉ chứa progestin uống không đáng tin cậy ngăn chặn sự rụng trứng. Như vậy, thanh thiếu niên đang được điều trị bằng progesterone uống cần được hướng dẫn để sử dụng các phương pháp ngừa thai khác.

XHTCCN nặng

- Lượng máu mất nhiều, hemoglobin giảm đến <10 mg / dL và có thể hoặc có không gây ra rối loạn huyết động .Điều trị XHTCCN nặng cần phải nhập viện để ổn định tình trạng huyết động học, truyền máu, điều trị bằng thuốc, và hiếm gặp, là điều trị phẫu thuật.

- Bổ sung sắt nên được bắt đầu ngay sau khi bệnh nhân ổn định và có thể uống thuốc bằng miệng hoặc đường truyền mạch. Tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tình trạng thiếu sắt, 60 mg sắt nguyên tố nên được dùng một lần hoặc hai lần mỗi ngày.

Tiêu chuẩn nhập viện

• Hemoglobin <7g/dl
• Sinh hiệu không ổn định, mạch nhanh, huyết áp thấp.
• Ra huyết nhiều đang diễn tiến và hemoglobin <10 g/dl

- Làm công thức máu, chức năng đông máu, truyền máu ,truyền dịch để ổn định huyết động và các liệu pháp cầm máu.

Liệu pháp nội tiết

- Có nhiều lựa chọn liệu pháp hormone cho bệnh nhân XHTCCN nặng. Thuốc ngừa thai kết hợp với liều cao estrogen thường là lựa chọn điều trị đầu tiên. Progestin chỉ là một sự thay thế cho những bệnh nhân mà có chống chỉ định với estrogen. Liệu pháp estrogen tĩnh mạch thường dành cho bệnh nhân huyết động không ổn định, những người không thể dùng thuốc uống.

Thuốc ngừa thai kết hợp dạng uống

- Thường dùng thuốc ngừa thai kết hợp dạng uống một pha với 50 mcg estradiol và 0,5 mg norgestrel hoặc 50 mcg estradiol và 1 mg norethindrone.

- Phác đồ là một viên thuốc kết hợp liều cao mỗi bốn giờ cho đến khi thuyên giảm chảy máu (thường là trong vòng 24 giờ), sau đó bốn lần mỗi ngày trong bốn ngày, sau đó ba lần mỗi ngày trong ba ngày, sau đó hai lần một ngày cho 2 tuần.

- Thay thế: sử dụng estradiol (50 mcg) / norgestrel (0,5 mg) mỗi bốn giờ cho đến khi ngưng chảy máu (thường là trong vòng 24 giờ), sau đó mỗi sáu giờ trong 24 giờ, sau đó mỗi tám giờ trong 48 giờ, sau đó hai lần mỗi ngày để hoàn thành 21 ngày .

- Nếu chảy máu không cầm trong 24 giờ, dùng estrogen liên hợp đường tĩnh mạch và/ hoặc acid aminocaproic.

- Nếu chảy máu tái phát , liều thuốc ngừa thai kết hợp nên được tăng lên đến liều thấp nhất mà không làm chảy máu.

Thuốc chỉ chứa progestin

- Đối với bệnh nhân có thể dùng thuốc uống nhưng mà liều cao estrogen có chống chỉ định (ví dụ, bệnh huyết khối động hoặc tĩnh mạch , khối u phụ thuộc estrogen, và rối loạn chức năng gan).

- Dùng Norethindrone acetate (5-10 mg), hoặc Progesterone dạng vi hạt 200 mg

- Bệnh nhân cần được hướng dẫn uống một viên mỗi bốn giờ cho đến khi chảy máu dừng lại. Sau khi dừng chảy máu, họ có thể uống bốn lần một ngày trong bốn ngày, sau đó ba lần một ngày trong ba ngày, sau đó hai lần một ngày trong hai tuần.

- Những bệnh nhân có chống chỉ định estrogen và phác đồ chỉ chứa progestin không kiểm soát chảy máu, acid aminocaproic hoặc desmopressin có thể được bắt đầu. Nếu chảy máu không được kiểm soát sau khi bổ sung các thuốc cầm máu, can thiệp phẫu thuật được chỉ định.

Liên hợp estrogen

- Dùng estrogen liên hợp (được chiết xuất từ estrogen ngựa) truyền mạch có thể cần thiết đối với một số bệnh nhân (ví dụ, những trường hợp huyết động và ra huyết không ổn định và / hoặc không thể dùng thuốc đường uống). Nó có thể được sử dụng thay cho thuốc thuốc ngừa thai kết hợp dạng uống cho đến khi chảy máu dừng lại. Khi máu ngưng chảy, bệnh nhân sẽ được chuyển sang một thuốc ngừa thai kết hợp dạng uống có chứa ít nhất 50 mcg estradiol.

- Hiệu quả của estrogen tĩnh mạch đã được chứng minh trong một thử nghiệm mù đôi, trong đó 34 bệnh nhân XHTCCN được phân ngẫu nhiên để điều trị tĩnh mạch estrogen liên hợp (25 mg tiêm mạch mỗi bốn giờ cho đến 24 giờ) hoặc giả dược .Điều trị estrogen liên hợp tĩnh mạch khống chế thành công chảy máu trong 72 % bệnh nhân so với 38 % của những người dùng giả dược. Trong hầu hết các trường hợp, chảy máu giảm trong vòng ba giờ bắt đầu điều trị .

- Liều tiêm tĩnh mạch estrogen liên hợp là 25 mg mỗi 4-6 giờ cho đến khi ngưng chảy máu. Không được dùng quá 6 liều vì nguy cơ thuyên tắc phổi là một biến chứng khi dùng nhiều estrogen .Nên dùng thuốc chống nôn trước 1 giờ.

- Chảy máu thường giảm xuống trong vòng 4-24 giờ sau khi bắt đầu tiêm mạch estrogen .Nếu chảy máu kéo dài hơn 24 đến 48 giờ sau khi bắt đầu của estrogen tiêm mạch, progesterone đường uống nên được thêm vào để ổn định nội mạc tử cung. Nếu chảy máu vẫn tồn tại sau 24 giờ, dùng thuốc điều trị cầm máu . Khi máu đã ngưng chảy, bệnh nhân sẽ được chuyển sang một thuốc thuốc ngừa thai kết hợp dạng uống có chứa ít nhất 50 mcg của estradiol.

Điều trị cầm máu

- Trong trường hợp rong kinh nặng không đáp ứng với sau 24 giờ điều trị bằng nội tiết hoặc ở những người có rối loạn chức năng tiểu cầu, thuốc cầm máu được sử dụng. Chúng bao gồm các hợp chất antifibrinolytic, acid aminocaproic, axit tranexamic và desmopressin, là thuốc cổ điển được sử dụng để điều trị các bệnh von Willebrand.Có thể lựa chọn:

• Acid Aminocaproic 5 g uống (mười viên 500 mg hoặc 4 muỗng (20 ml) của xi-rô (1,25 g / 5 mL) trong những giờ đầu tiên, tiếp theo là một liều liên tục của 1-1,25 g (hai viên 500 mg hoặc 1 thìa cà phê (5 ml) siro) mỗi giờ. Điều trị được tiếp tục trong khoảng 8 giờ hoặc cho đến khi chảy máu đã được kiểm soát, hoặc
• Acid Aminocaproic , 4-5 g truyền mạch  (16-20 mL 250 mg / mL dung dịch trong 250 ml chất pha loãng) trong những giờ đầu tiên của điều trị, theo sau truyền liên tục với tốc độ 1 g (4 mL 250 mg / mL trong 50 ml chất pha loãng) mỗi giờ. Điều trị được tiếp tục trong khoảng 8 giờ hoặc cho đến khi chảy máu đã được kiểm soát.
• Desmopressin 0,3 mcg / kg tĩnh mạch trong 15-30 phút. Liều có thể lặp lại trong 48 giờ nếu không có đáp ứng.

Thủ thuật

- Nong và nạo (D & C) hiếm khi được yêu cầu như là một công cụ chẩn đoán hoặc điều trị ở thanh thiếu niên. Nó nên được dùng cho các bệnh nhân tiếp tục bị chảy máu mặc dù điều trị nội tiết tố đầy đủ hoặc những bệnh nhân không thể dùng estrogen. Nếu D & C được thực hiện ở thanh thiếu niên, chăm sóc cẩn thận nhằm ngăn ngừa hội chứng Asherman.

Tiêu chuẩn xuất viện

- Các bệnh nhân có thể xuất viện khi máu đã ngừng chảy và huyết động ổn định.
 
QUẢN LÍ THEO DÕI

Quản lí

- Quản lí sau đợt cấp phụ thuộc vào tình trạng thiếu máu còn tồn tại và mong muốn tránh thai. Thuốc ngừa thai kết hợp liều thấp được sử dụng ở các bệnh nhân mong muốn ngừa thai và những bệnh nhân khởi phát điều trị đợt cấp với estrogen liên hợp. Điều trị progesterone vi hạt dạng uống với bệnh nhân XHTCCN trung bình hoặc nặng mà khởi phát điều trị đợt cấp với phác đồ chỉ progestin và không mong muốn ngừa thai. Thường liệu pháp nội tiết kéo dài từ 3 đến 6 tháng.

Thuốc ngừa thai phối hợp

• Ở những BN thiếu máu nhẹ (Hb>10 mg/dl) dùng thuốc ngừa thai kết hợp một pha với ít nhất 30 mcg ethinyl estradiol dùng liên tục có 7 ngày nghỉ dùng giả dược hoặc không để cho ra huyết, dùng trong 3 đến 6 tháng.
• Ở những BN có triệu chứng thiếu máu (Hb< 10 mg/dl) dùng thuốc ngừa thai kết hợp một pha với ít nhất 30 mcg ethinyl estradiol dùng liên tục không có ngày nghỉ cho đến khi Hb trở về bình thường, dùng liên tục trong 6 tháng. Ra huyết trở lại sau 2-4 ngày có thể nhiều hơn bình thường nhưng thường không quá 7 ngày.

Thuốc chỉ có progestin

• Dùng progesterone vi hạt dạng uống 200 mg mỗi ngày trong 12 ngày đầu của tháng dương lịch hoặc 12 ngày bắt đầu từ ngày 14 của chu kì kinh.
• Phác đồ thay thế dùng medroxyprogesterone 10 mg mỗi ngày trong 10 đến 12 ngày đầu tiên của tháng.

Theo dõi

- XHTCCN nhẹ theo dõi mỗi 3-6 tháng.

- XHTCCN trung bình đến nặng theo dõi chặt chẽ hơn mỗi tháng một lần.

- Sau khi ngừng nội tiết , không ra kinh (loại trừ có thai) hơn 3 tháng, dùng progesterone vi hạt 200mg uống hàng đêm 12 ngày mỗi tháng ít nhất 3 tháng để kích thích ra kinh hoặc có thể dùng thuốc ngừa thai kết hợp.

- Thực hiện các đánh giá nội tiết như FSH, LH, prolactin, dehydroepiandrosterone sulfate, 17-hydroxyprogesterone, testosterone tự do và toàn phần, TSH, và glucose máu để tìm các rối loạn của trục hạ đồi-tuyến yên-buồng trứng , hội chứng buồng trứng đa nang và hội chứng chuyển hóa trong những trường hợp điều trị nội thất bại.

- Tình trạng không phóng noãn mãn tính (2 đến 3 năm), béo phì có tiền sử gia đình ung thư nội mạc tử cung, buồng trứng, vú nên được làm sinh thiết buồng tử cung.

TIÊN LƯỢNG

-XHTCCN được giải quyết khi có sự trưởng thành của trục hạ đồi- tuyến yên- buồng trứng. Thời gian đạt được điều này phụ thuộc vào thời điểm hành kinh lần đầu tiên.Trong những bé gái bắt đầu có kinh nguyệt ở <12 tuổi, từ 12 đến 13 tuổi, và> 13 tuổi, 50 phần trăm có chu kì phóng noãn sau một năm, ba năm, và 4,5 năm, tương ứng . Chu kì kinh nguyệt của người phụ nữ ổn định đều và có phóng noãn thường ở năm thứ 6 kể từ khi bắt đầu hành kinh, trung bình 19 tuổi .

-Tiên lượng xa còn phụ thuộc vào nguyên nhân cơ bản . Bệnh nhân XHTCCN với bệnh sử lâu dài không phóng noãn, và đặc biệt những người có hội chứng buồng trứng đa nang, tăng nguy cơ vô sinh và ung thư nội mạc tử cung sau này.

KẾT LUẬN

Mục tiêu cơ bản điều trị XHTCBT ở độ tuổi thanh thiếu thiếu niên là đưa về chu kì kinh nguyệt bình thường và phòng ngừa di chứng lâu dài. Tùy vào tình trạng huyết động, mức độ xuất huyết mà có các phác đồ khác nhau. Tiên lượng phụ thuộc thời gian trưởng thành của trục hạ đồi- tuyến yên- buồng trứng và vào nguyên nhân cơ bản gây XHTCCN.

Tài liệu tham khảo:

1. Caufriez A. Menstrual disorders in adolescence: pathophysiology and treatment. Horm Res 1991; 36:156.
2. APGO educational series on women's health issues. Clinical management of abnormal uterine bleeding. Association of Professors of Gynecology and Obstetrics, 2006.
3. ACOG Committee on Adolescent Health Care. ACOG Committee Opinion No. 349, November 2006: Menstruation in girls and adolescents: using the menstrual cycle as a vital sign. Obstet Gynecol 2006; 108:1323.
4. ACOG Committee on Practice Bulletins--Gynecology. American College of Obstetricians and Gynecologists.. ACOG practice bulletin: management of anovulatory bleeding. Int J Gynaecol Obstet 2001; 72:263.
5. Gray SH, Emans SJ. Abnormal vaginal bleeding in the adolescent. In: Emans, Laufer, Goldstein's Pediatric & Adolescent Gynecology, 6th, Emans SJ, Laufer MR. (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2012. p.159.
6. Adams Hillard PJ, Deitch HR. Menstrual disorders in the college age female. Pediatr Clin North Am 2005; 52:179.
7. ACOG Practice Bulletin. Management of anovulatory bleeding, Number 14, March 2000 in Compendium of Selected Publications 2004. p.434.
8. Management of abnormal uterine bleeding in adolescents.Uptodate2012