BS. Hồ Mạnh Tường
CGRH & IVFAS
 

Mở đầu  

Hơn 30 năm trước đây, ngày 25-7-1978, em bé thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) đầu tiên trên thế giới đã ra đời tại Anh. Hiện nay, TTTON có thể thực hiện được ở hầu hết các nước trên thế giới và mỗi năm có khoảng 1.500.000 trường hợp TTTON và các kỹ thuật liên quan được thực hiện. Ở các nước phát triển, các bé TTTON chiếm 2-5% trên tổng số trẻ sơ sinh hàng năm.

Tại Việt nam, ngày 30-4-1998, ba em bé từ ba trường hợp TTTON thành công đầu tiên ở Việt nam ra đời. Đây là một nỗ lực rất lớn của y khoa Việt nam, khi mà TTTON ở Việt nam được bắt đầu từ nền tảng khoa học còn nhiều yếu kém so với khu vực và thế giới. Sau hơn 17 năm phát triển đã có 20 trung tâm TTTON được thành lập, hiện nay thực hiện hơn 15.000 chu kỳ TTTON mỗi năm.

Không chỉ thu hút bệnh nhân trong nước, TTTON tại Việt nam còn được xem là một dịch vụ y tế chất lượng cao, có uy tín được các bệnh nhân ở các nước trong khu vực và thế giới tìm đến chữa trị. Đến nay, ước tính đã có hơn 20.000 em bé ra đời từ kỹ thuật TTTON tại Việt nam. Chi phí TTTON tại Việt nam hiện thuộc loại thấp nhất thế giới, mặc dù tỉ lệ thành công khá cao.

Hàng loạt công nghệ mới trong kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (HTSS) đã được nghiên cứu ứng dụng thành công tại Việt nam trong thời gian qua. Bài này đề cập đến một số xu hướng kỹ thuật trong HTSS ở Việt nam và trên thế giới trong. 

Đông lạnh phôi bằng thủy tinh hóa 
Kỹ thuật đông lạnh phôi bằng thủy tinh hóa chỉ bắt đầu được chú ý và triển khai trên thế giới từ sau năm 2000. Việt nam là một trong những nước đầu tiên ở khu vực Đông Nam Á áp dụng thành công kỹ thuật này và đưa vào ứng dụng rộng rãi trong điều trị từ năm 2006. Tỉ lệ sống của phôi sau rã đông khi sử dụng thủy tinh hóa hiện nay là trên 95%.

Kỹ thuật này giúp làm giảm chi phí trữ lạnh phôi và tăng tỉ lệ sống của phôi sau rã đông. Trước đây, với kỹ thuật trữ phôi hạ nhiệt độ chậm, các trung tâm cần phải trang bị máy trữ phôi với chí phí gần 30.000 đô-la Mỹ. Ngoài ra, chi phí cho ni-tơ lỏng và bảo trì máy móc cũng rất cao. Trong khí đó, tỉ lệ phôi sống sau rã đông và tỉ lệ có thai của kỹ thuật đông phôi chậm lại thấp hơn so với phương pháp thủy tinh hóa (không cần sử dụng máy trữ phôi). Hiện nay, hầu hết các trung tâm TTTON ở Việt nam đều đã áp dụng thành công kỹ thuật mới này vào qui trình đông lạnh và rã đông phôi.

Kỹ thuật nuôi trứng trưởng thành trong ống nghiệm (IVM)
Với TTTON cổ điển, bệnh nhân thường phải tiêm thuốc kích thích buồng trứng trong nhiều tuần lien tiếp. Việc theo dõi điều trị vừa mất thời gian, tốn kém. Bên cạnh đó, kích thích buồng trứng còn có thể dẫn đến biến chứng là hội chứng quá kích buồng trứng với tỉ lệ mắc là khoảng 5-10%. Với kỹ thuật IVM, bệnh nhân có thể được thực hiện TTTON mà không cần phải kích thích buồng trứng. Trứng sẽ được chọc hút từ các nang nhỏ có sẵn trên buồng trứng, sau đó nuôi trưởng thành ở bên ngoài. Sau khi trứng trưởng thành, việc TTTON sẽ được thực hiện như bình thường. 

Đây có thể nói là một thành công vượt bậc của kỹ thuật HTSS ở Việt nam. Kỹ thuật IVM mang lại hàng loạt các lợi ích cho bệnh nhân như: thuận tiện hơn, thời gian điều trị ngắn hơn, tiêm thuốc ít hơn, chi phí điều trị thấp hơn, kỹ thuật điều trị an toàn hơn.

Chúng ta đã thực hiện thành công kỹ thuật IVM từ năm 2007. Hiện nay, Việt nam được xem như là một trong những nước thực hiện kỹ thuật IVM thành công nhất trên thế giới. Ước tính, hiện nay, trên thế giới, có chưa đến 50 trung tâm TTTON thưc hiện thành công kỹ thuật IVM. Nhiều nước trong khu vực và trên thế giới đã mời các chuyên gia Việt nam đến báo cáo về kỹ thuật IVM tại các hội nghị chuyên ngành. Đồng thời, nhiều trung tâm trong khu vực cũng đã gửi người sang Việt nam để học tập về kỹ thuật IVM.

Ở Việt nam hiện nay, IVM được áp dụng cho các trường hợp buồng trứnng đa nang và có nguy cơ hội chứng quá kích buồng trứng cao tỉ lệ thành công đạt khoảng 80-90% so với TTTON có kích thích buồng trứng. Ở Việt nam, kỹ thuật IVM được thực hiện thường qui tại nhiều trung tâm.

Kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng
Bình thường, đến giai đoạn phôi nang, phôi người phải thoát ra khỏi màng trong suốt (zona pellucida) bao quanh phôi, để có thể bám vào nội mạc tử cung và làm tổ, sau đó phát triển thành thai. Một tỉ lệ đáng kể phôi sau TTTON có thể gặp bất thường trong quá trình thoát màng, khiến hiện tượng phôi thoát màng diễn ra trễ hoặc thậm chí, phôi không thoát màng được. Điều này góp phần làm giảm tỉ lệ thành công của TTTON.

Kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng được thưc hiện bằng cách làm mỏng hoặc làm thủng màng trong suốt trước khi cấy phôi vào tử cung. Kỹ thuật này giúp phôi thoát màng dễ hơn và nhanh hơn, qua đó giúp làm tăng tỉ lệ làm tổ của phôi và tỉ lệ có thai khi làm TTTON. Có hai phương pháp trợ giúp phôi thoát màng phổ biến là phương pháp sử dụng dung dịch Tyrode và phương pháp sử dụng tia LASER không tiếp xúc. 

Kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng dung dịch Tyrode và tia LASER bắt đầu áp dụng thành công ở Việt nam từ năm 2008. Các báo cáo gần nhất cho thấy, kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng bằng LASER hay bằng dung dịch Tyrode đều giúp tăng tỉ lệ làm tổ của phôi và tỉ lệ có thai, đặc biết đối với các trường hợp đã thất bại nhiều lần, bệnh nhân lớn tuổi, trường hợp phôi sau rã đông, hoặc phôi có màng trong suốt dày… Hiện nay, nhiều trung tâm TTTON của Việt nam cũng đã triển khai thành công kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng.

Nuôi cấy phôi ở nồng độ o-xy thấp
Gần đây, nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy rằng nuôi cấy phôi trong môi trường nồng độ o-xy thấp có thể giúp phôi phát triển tốt hơn, tỉ lệ làm tổ của phôi và khả năng có thai cũng cao hơn. Các nhà khoa học cũng ghi nhận rằng, nồng độ o-xy trong vòi trứng (nơi phôi hình thành và phát triển) thấp hơn rất nhiều so với nồng độ o-xy trong các tủ cấy CO2 thông thường trong qui trình TTTON. Do đó, môi trường trong các tủ cấy CO2 thông dụng trước đây là không phù hợp với sinh lý phát triển của phôi. Do đó, trong những năm gần đây, rất nhiều trung tâm TTTON trên thế giới đã chuyển sang phác đồ nuôi cấy phôi với điều kiện nồng độ o-xy thấp.

Kể từ năm 2007, trung tâm IVF Vạn Hạnh là nơi đầu tiên áp dụng nuôi cấy phôi thường qui với tủ cấy chuyên dụng kiểm soát được nồng độ o-xy. Hiện nay, ở Việt nam nhiều trung tâm đã chuyển sang áp dụng phác đồ nuôi cấy phôi này một cách thường qui để cải thiện tỉ lệ thành công.

Kỹ thuật nuôi cấy phôi nang
Trước đây, với các phác đồ nuôi cấy phôi chưa cải tiến, người ta thấy rằng việc nuôi cấy phôi đến giai đoạn phôi nang (ngày 5) ít mang lại hiệu quả trong cải thiện tỉ lệ có thai sau TTTON. Tuy nhiên, các báo cáo trên thế giới trong những năm gần đây cho thấy rằng, nếu đảm bảo được hệ thống nuôi cấy phôi tốt, việc nuôi cấy phôi nang có thể giúp giảm tỉ lệ đa thai và tăng tỉ lệ có thai ở các trường hợp trẻ tuổi và có tiên lượng tốt.

Gần đây, một số trung tâm TTTON lớn ở Việt nam đã bắt đầu nghiên cứu cải tiến hệ thống nuôi cấy phôi và triển khai thực hiện nuôi cấy phôi nang. Nhờ các tiến bộ gần đây trong hệ thống nuôi cấy phôi, các kết quả bước đầu của nuôi cấy phôi nang ở Việt nam là rất khả quan.

Kỹ thuật trữ lạnh mô tinh hoàn
Trong năm 2008, trung tâm IVF Vạn Hạnh đã phối hợp với Bệnh viện Bình dân TPHCM đã triển khai thành công kỹ thuật trữ lạnh mô tinh hoàn. Trước đây, khi chưa trữ lạnh được mô tinh hoàn, các trường hợp vô sinh nam không có tinh trùng sau khi chẩn đoán xác định là có tinh trùng trong tinh hoàn, bắt buộc phải mổ lấy tinh trùng vào mỗi lần chọc hút trứng. Điều này làm tăng chi phí điều trị, cũng như tăng nguy cơ biến chứng của thủ thuật trên bệnh nhân mổ lấy tinh trùng nhiều lần.
Hiện nay kỹ thuật đông lạnh và rã đông mô tinh hoàn đã thực hiện thành công ở hầu hết các trung tâm ở Việt Nam.

Nuôi cấy phôi trong môi trường “clean room”
Nhiều báo cáo trên y văn thế giới cho thấy các tác nhân ô nhiễm trong không khí, dù là vi sinh vật (vi trùng, siêu vi, nấm mốc) hay hóa chất (hữu cơ hay vô cơ) đều ảnh hưởng đến sự phát triển của phôi.

Các ảnh hưởng của ô nhiễm không khí lên TTTON được ghi nhận bao gồm: giảm tỉ lệ thụ tinh, giảm sự phát triển của phôi, giảm chất lượng phôi, giảm tỉ lệ có thai lâm sàng. Một số báo cáo khoa học cho thấy rằng nếu cải thiện chất lượng không khí, tỉ lệ có thai lâm sàng khi thực hiện TTTON cũng sẽ tăng.

Do đó, việc kiểm soát chất lượng không khí trong IVF lab và duy trì các chỉ số không khí ở các tiêu chuẩn nhất định đóng một vai trò rất quan trọng, mang tính quyết định trong qui trình nuôi cấy phôi của một trung tâm IVF. Đảm bảo chất lượng phôi là một trong những yếu tố sống còn của một trung tâm TTTON.

Trung tâm IVFAS, Bệnh viện An Sinh là trung tâm đầu tiên áp dụng công nghệ “phòng sạch” vào lãnh vực TTTON ở Việt Nam. Một số trung tâm TTTON khác sau đó cũng đã đầu tư xây dựng mô hình “phòng sạch” (clean room) cho khu vực TTTON. Tiêu chuẩn phòng sạch cho khu vực TTTON đã được một số nước phát triển trên thế giới khuyến cáo áp dụng cho các trung tâm TTTON từ nhiều năm qua. Các khuyến cáo trên được đưa ra nhằm đảm bảo môi trường phát triển tốt và an toàn nhất cho phôi người.

Việc áp dụng công nghệ phòng sạch và kiểm soát chất lượng không khí trong qui trình nuôi cấy phôi ở một số trung tâm TTTON ở Việt nam cho thấy, chuyên ngành HTSS ở Việt nam đang từng bước theo kịp xu hướng tiêu chuẩn hóa các qui trình kỹ thuật trong TTTON hiện đang phổ biến tại các nước phát triển. Việc áp dụng công nghệ “clean room” cho phòng nuôi cấy phôi và phòng thủ thuật TTTON giúp tạo được một môi trường tốt nhất và an toàn nhất cho sự phát triển của phôi và cho bệnh nhân. Trung tâm IVFMD (Bệnh viện Mỹ Đức) được xem là đơn vị có hệ thống kiểm soát chất lượng không khí theo tiêu chuẩn “clean air” thuộc hàng tốt nhất trong khu vực hiện nay.

Quản lý nguy cơ và Quản trị chất lượng trong kỹ thuật hỗ trợ sinh sản
Trong khoảng 30 năm đầu phát triển của kỹ thuật TTTON, liên tục các cải tiến mới về kỹ thuật đã ra đời giúp cải thiện tỉ lệ thành công trong TTTON. Trong khoảng 10-15 năm trở lại đây, không có những phát kiến kỹ thuật quan trong nữa. TTTON trở thành kỹ thuật điều trị thường qui ở nhiều nước trên thế giới. Trong khoảng 5-10 năm trở lại đây, vấn đề quản lý nguy cơ và quản trị chất lượng ngày càng trở nên vấn đề quan trọng để đảm bảo sự an toàn và cải thiện tỉ lệ thành công. Ngày càng có nhiều nước ra qui định bắt buộc các trung tâm TTTON phải áp dụng các nguyên tắc quản trị chất lượng (có kiểm định) mới được cung cấp dịch vụ TTTON.

Khoảng 5 năm trở lại đây các vấn đề này được phổ biến và quan tâm tại các trung tâm TTTON ở Việt Nam. Đây là một quan điểm và cách thức mới trong cách tổ chức thực hiện các qui trình trong kỹ thuật TTTON. Sắp tới, một số trung tâm TTTON ở Việt Nam đủ điều kiện sẽ có chứng nhận về chất lượng bởi các tổ chức quốc tế. Đây sẽ là một bước hội nhập tiếp tục của chuyên ngành hỗ trợ sinh sản Việt Nam.

Sinh thiết phôi và chẩn đoán di truyền phôi
Một trong những kỹ thuật được triển khai và thảo luận gần đây ở Việt Nam là chẩn đoán di truyền trên phôi trước làm tổ (PGD). Việt Nam lần đầu tiên hoàn thiện qui trình PGD với kỹ thuật FISH năm 2010. Đây là đề tài khoa học cấp thành phố, do các nhà khoa học thuộc Đại học Y dược TPHCM, HOSREM và Bệnh viện Vạn hạnh thực hiện từ năm 2009. 

Nguyên tắc của kỹ thuật (PGD) là các phôi sẽ được xét nghiệm để loại trừ khả năng có các bất thường về di truyền trước khi được cấy vào tử cung và phát triển thành thai nhi. Các cặp vợ chồng do bệnh di truyền có sẵn hoặc do những nguyên nhân khác, mà con của họ có nguy cơ bất thường di truyền cao, sẽ được thực hiện TTTON. Các phôi TTTON sẽ được đem đi chẩn đoán di truyền. Chỉ những phôi không có các bất thường di truyền đã xác định sẽ được cấy vào buồng tử cung.

Năm 2013, Bệnh viện Phụ Sản Trung ương đã chính thức áp dụng kỹ thuật PGD với công nghệ FISH trên người bệnh ở Việt Nam. Sắp tới đây PGD sẽ được triển khai tại nhiều cơ sở y tế khác và với các công nghệ chẩn đoán di truyền hiện đại hơn như aCGH và NGS.

Xu hướng chuyển phôi đông lạnh
Các nghiên cứu gần đây cho thấy kết quả chuyển phôi sau rã đông có khuynh hướng tốt hơn chuyển phôi tươi về nhiều mặt: tỉ lệ có thai cao hơn, tỉ lệ các biến chứng trong thai kỳ thấp hơn và kết quả sản khoa cũng tốt hơn.

Vấn đề được các nhà nghiên cứu phát hiện là trong chu kỳ kích thích buồng trứng, do nồng độ các nội tiết cao gấp nhiều chục lần so với bình thường trong pha nang noãn, nội mạc tử cung phát triển bất thường dẫn đến khả năng làm tổ của phôi thấp và sự phát triển bất thường của bánh nhau trong trường họp có thai. Với các cải tiến của kỹ thuật vitrification, tỉ lệ phôi sống sau khi rã đông thường đạt trên 95%.

Các chứng cứ trên đã dẫn đến xu hướng thay thế dần chuyển phôi tươi bằng chuyển phôi trữ lạnh ở nhiều chỉ định khác nhau. Đồng thời, xu hướng này cũng góp phầnlàm giảm tỉ lệ hội chứng quá kích buồng trứng và tỉ lệ đa thai trong TTTON.

Kết luận
Trong những năm gần đây chuyên ngành HTSS tại Việt nam đã đạt được những bước phát triển vượt bậc cả về số lượng và chất lượng. Hàng loạt các công nghệ mới trên trên thế giới đều được nghiên cứu triển khai áp dụng thành công ở Việt nam. Đặc biệt, trong một số kỹ thuật chuyên sâu, các chuyên gia Việt nam đã có thể tiệm cận trình độ khu vực và thế giới. Có thể nói, việc áp dụng thành công các công nghệ mới với hiện quả cao và chi phí thấp trong hỗ trợ sinh sản, ngoài ý nghĩa về mặt khoa học, còn giúp đem đến cơ hội tiếp cận các kỹ thuật điều trị cao cho nhân dân trong cả nước.