CNSH TrưCNSH Trương Văn Hải – IVFMD Buôn Ma Thuột

Hiện nay, cả nam giới và nữ giới mắc bệnh thận mãn tính (chronic kidney disease - CKD) đều có khả năng sinh sản bị suy giảm đáng kể và thiếu hụt nội tiết tố liên quan đến tăng urê máu, viêm mãn tính và thay đổi nồng độ hormone sinh sản. Tổng hợp lại, các tài liệu cho thấy sự thiếu hụt thận hiến tặng để ghép và thời gian chờ đợi kéo dài khiến bệnh nhân bị suy thận giai đoạn cuối (end stage renal disease - ESRD) ngày càng nặng, cùng với thời gian chạy thận nhân tạo (hemodialysis - HD), dẫn đến vô số các tác động xấu đến hệ sinh sản, nghiêm trọng nhất là gây vô sinh. Phương pháp ghép thận vẫn là tiêu chuẩn vàng để cải thiện những mối lo ngại do ESRD gây nên, đặc biệt là ở người trẻ. Tuy nhiên, mối quan tâm lớn là ảnh hưởng của ESRD đối với khả năng sinh sản của nam giới như thế nào, và liệu ghép thận có cải thiện chức năng sinh sản hay không?

Nhiều nam giới bị suy thận dẫn đến hiếm muộn do thiểu năng sinh dục, rối loạn cương dương (erectile dysfunction - ED), suy yếu quá trình sinh tinh và ngừng trệ quá trình trưởng thành tinh trùng gây ra cryptospermia hoặc azoospermia. Ghép thận đã được chứng minh là có thể giải quyết một số - nhưng không phải tất cả - vấn đề trên, như việc bình thường hóa nội tiết tố sinh sản, cải thiện các thông số tinh dịch (số lượng, khả năng di động, hình thái tinh trùng) và phục hồi một phần chức năng cương dương. Bài viết này đề cập về những ảnh hưởng của bệnh thận giai đoạn cuối đối với chức năng sinh sản nam, và những cải thiện sau điều trị ghép thận.

1. Thay đổi nội tiết tố trong ESRD

Những thay đổi nội tiết tố liên quan đến ESRD là rất đáng kể và có hậu quả nghiêm trọng đối với nhiều vấn đề sức khỏe của nam giới, tuy nhiên những thay đổi sinh lý cơ bản trong trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến sinh dục (hypothalamic-pituitary-gonadal - HPG) vẫn còn ít được biết đến. Ví dụ, testosterone đã được chứng minh là giảm trong ESRD, và tỷ lệ thiểu năng sinh dục ở nam giới phụ thuộc HD có thể cao hơn 50%.

Nghiên cứu của Carrero và cộng sự năm 2011 đánh giá nồng độ testosterone (T) và sự thiếu hụt testosterone trên 260 nam giới bị ESRD. Kết quả có sự thiếu hụt T ở 44% bệnh nhân, 33% bệnh nhân có sự suy giảm T (10-14 nmol/L). Nồng độ T có liên quan nghịch với các chất tiền viêm như IL-6, fibrinogen, kích hoạt một số phản ứng viêm mãn tính. Do đó, sự thiếu hụt T và các phản ứng viêm là một dấu hiệu phổ biến trên nhóm bệnh nhân ESRD, các triệu chứng này không có liên quan đến bệnh lý tim mạch hoặc một số bệnh khác. Bên cạnh đó, nồng độ testosterone (T) giảm kích thích trục HPG dẫn đến LH tăng, nên bệnh nhân bị thiểu năng sinh dục dạng hypergonadotropic hypogonadism. Ngoài ra, những rối loạn chức năng của tế bào leydig cũng làm suy giảm sản xuất T, và ảnh hưởng đến quá trình hình thành tinh trùng. Ngoài những thay đổi trên, prolactin cũng tăng cao trong bệnh thận mạn. Sự gia tăng này chủ yếu được cho là do mất cơ chế phản hồi âm và giảm độ thanh thải ở thận do suy giảm hệ thống lọc. Nhiều nghiên cứu gần đây cũng đã chứng minh lượng hormone AMH giảm, gây tác động xấu lên tế bào Sertoli và gây ức chế tế bào Leydig trên nhóm bệnh nhân ESRD.

2. ESRD và quá trình sinh tinh

Dị tật niệu dục bẩm sinh và ESRD/vô sinh
Nhiều bệnh nhân trẻ tuổi bị suy thận mãn tính thứ phát do dị tật bẩm sinh, cũng có thể dẫn đến vô sinh nam bởi các cơ chế riêng biệt. Ví dụ, bệnh thận đa nang (sự gia tăng các nang thận 2 bên) có liên quan đến u nang túi tinh, giãn túi tinh, tắc ống phóng tinh, u tuyến tiền liệt và suy nhược cơ thể. Bệnh nhân bị bệnh thận đa nang có thể bị giảm khả năng di động của tinh trùng, gây khó khăn cho quá trình thụ tinh (Luciano and Dahl, 2014).

Hội chứng “bụng quả mận” (prune-belly syndrome) bao gồm ba loại dị tật: thứ nhất là thiểu sản hoặc bất sản cơ của thành bụng, thứ hai là dị tật của đường tiết niệu và thứ ba là tinh hoàn ẩn cả hai bên. Hội chứng này có liên quan đến tình trạng vô sinh nam và gần như không thể chữa khỏi do teo tinh hoàn và thiểu sản tuyến tiền liệt. Phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI) thường được đề xuất trên nhóm đối tượng này, tuy nhiên tỷ lệ có con chỉ đạt khoảng 5,0% và có thể tiềm ẩn nguy cơ bất thường di truyền cho con.

Không có ống dẫn tinh một bên hoặc hai bên bẩm sinh (CUAVD hoặc CBAVD) được xác định ở 1% nam giới điều trị vô sinh (10% trong số những người mắc chứng azoospermia) và bệnh lý này khiến nam giới bị suy thận thứ cấp do một số cơ chế liên quan đến thận. Ngoài những khó khăn trong điều trị những bệnh lý liên quan đến suy thận này, thì việc điều trị vô sinh thường cũng khó khăn không kém và đòi hỏi liệu trình cẩn thận cho bệnh nhân, và đa số các trường hợp đòi hỏi sự can thiệp của công nghệ hỗ trợ sinh sản.

ESRD và suy giảm sinh tinh
Ngoài mối liên hệ giữa nguyên nhân bẩm sinh đối với ESRD và vô sinh, tăng urê máu ảnh hưởng mạnh đến chức năng tinh trùng, do đó ảnh hưởng tới khả năng có con của nam giới. Quá trình này là sự kết hợp đa yếu tố, và ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình sinh tinh, rối loạn cương dương và mất cân bằng nội tiết tố. Phân tích tinh dịch ở nam giới mắc CKD cho thấy giảm thể tích xuất tinh, teo tinh hoàn, giảm chức năng tế bào Sertoli. Xu và cộng sự đã mô tả rõ hơn hiện tượng này ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo và ghi nhận tình trạng giảm khoảng 50% thể tích tinh dịch, khả năng sống, khả năng di động và hình thái bình thường của tinh trùng ở bệnh nhân ESRD so với nhóm chứng. Nam giới chạy thận trong thời gian dài cũng được chứng minh là bị giảm thể tích tinh hoàn theo thời gian. Thể tích tinh hoàn hai bên trung bình ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo nhỏ hơn đáng kể so với nhóm chứng khỏe mạnh (31,7 so với 36,4 ml, p <0,01). Sinh thiết tinh hoàn và phân tích định lượng bằng phương pháp nhuộm trichrome Masson cho thấy sự gia tăng xơ hóa mô kẽ ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo so với nhóm chứng (41,5% so với 14,8%, p <0,01), bên cạnh đó, đã có sự ức chế tăng sinh tế bào mầm sinh dục, gây ảnh hưởng nghiêm trọng tới quá trình sinh tinh. Ngoài ra, sự gia tăng ferritin huyết thanh tương quan nghịch với thể tích tinh hoàn (p <0,01). Việc tạo ra các protein biến đổi 4-HNE (protein liên quan đến quá trình stress oxy hóa) đã tăng lên đáng kể 3,1 lần ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo so với nhóm chứng (Shiraishi và cs., 2008).

Nghiên cứu của Xu và cộng sự năm 2012 đã chứng minh rằng khả năng di chuyển của tinh trùng và hình thái bình thường là hai thông số tinh dịch cơ bản bị ảnh hưởng nhiều nhất bởi tăng urê máu. Bên cạnh đó, độ di động có tương quan trực tiếp với thời gian chạy thận nhân tạo. Phân tích sâu về cấu trúc tinh trùng đã cho thấy những thay đổi hình thái với những bất thường ở cả đầu và đuôi như các bất thường bao gồm ít hoặc không có acrosome, bất thường cấu trúc nhân, bất thường hình thái đầu, đuôi gập đuôi cuộn hoặc bất thường về số lượng và cấu trúc ty thể. Phân tích sinh hóa cũng cho thấy có sự điều hòa giảm độ dẫn truyền qua màng ở nhóm bệnh nhân xơ nang thận (CFTR) trong những trường hợp urê máu cao (H. M. Xu và cs., 2012). Tóm lại, suy thận mạn gây nhiều ảnh hưởng nghiêm trọng tới hoạt động của hệ thống sinh dục nam, làm suy giảm chức năng tinh trùng và có thể gây vô sinh.

3. Những thay đổi về chức năng sinh sản sau khi ghép thận

Hiện nay, một số bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối được ghép thận từ nguồn thận hiến tặng nhằm cải thiện chức năng lọc máu. Ghép thận cũng có nhiều ảnh hưởng đến khả năng sinh sản ở nam giới. Việc phẫu thuật cắt và ghép thận có thể dẫn đến tổn thương cấu trúc tinh hoàn bao gồm ống dẫn tinh và hệ thống mao mạch cung cấp máu cho tinh hoàn. Do đó, cần chú ý bảo tồn hệ thống này trong quá trình cấy ghép thận để đảm bảo chức năng sinh sản.

Những nghiên cứu đầu tiên về sự thay đổi cấu trúc tinh hoàn thông qua sinh thiết tinh hoàn ở những nhóm suy thận, chạy thận và ghép thận đã được tiến hành. Rodrigues Netto năm 1980 đã tiến hành sinh thiết tinh hoàn của 9 bệnh nhân trước và sau khi ghép thận. Nghiên cứu cho thấy sự gia tăng về số lượng tế bào sinh tinh và tinh trùng, nhưng không có sự thay đổi nào về số lượng tế bào Sertoli được ghi nhận. Prem và cộng sự 1996 đã nghiên cứu 19 bệnh nhân trước và sau khi ghép thận. Kết quả cho thấy trước khi ghép thận, có sự ngừng trưởng thành tinh trùng và suy giảm sinh tinh. Sau khi ghép thận, đã có những cải thiện đáng kể của quá trình sinh tinh và trưởng thành về cấu trúc, chức năng tinh trùng. Bên cạnh đó, đã có sự phục hồi nồng độ testosterone và LH sau khi cấy ghép thận so với trước khi ghép, khác biệt có ý nghĩa thống kê. Chất lượng tinh dịch được cải thiện ở 13 bệnh nhân ở các thông số thể tích tinh dịch, độ di động và hình dạng bình thường sau mỗi lần xuất tinh.

Bên cạnh những phân tích về hiệu quả ghép thận đối với chức năng sinh sản của nam giới trưởng thành, một khía cạnh đáng lưu ý là liệu ghép thận ở giai đoạn trước dậy thì có ảnh hưởng đến chức năng sinh sản nam hay không? Nhiều ý kiến cho rằng suy thận, sự tăng cao của urê huyết thanh trước dậy thì có ảnh hưởng nghiêm trọng và dường như không thể phục hồi chất lượng sinh sản. Nghiên cứu của Tainio và cộng sự đã kiểm tra một nhóm nhỏ gồm 24 bệnh nhân nam mắc chứng ESRD thứ phát đã trải qua ghép thận ở độ tuổi trung bình 10 tuổi và so sánh họ với nhóm chứng phù hợp về tuổi khỏe mạnh (n= 44). Nhóm đã đánh giá những người đàn ông trẻ tuổi này trong khoảng 20 năm kể từ khi ghép thận và ghi nhận những thông số về kích thước tinh hoàn, chức năng nội tiết và chất lượng tinh dịch. Họ nhận thấy kích thước tinh hoàn trung bình giảm 3 lần đáng kể so với đối chứng nam khỏe mạnh, tương ứng với đó là mức testosterone thấp hơn (322 so với 399 pmol/L), LH cao hơn (7,6 so với 3,3 IU/L). Chất lượng tinh dịch cũng có những sai khác phản ánh những thay đổi này. Những người được cấy ghép thận có số lượng tinh trùng giảm 100 lần, với 28% bệnh nhân bị azoospermia. Đáng lưu ý, phần lớn nhóm nghiên cứu của họ được điều trị phác đồ cyclosporin có hoặc không có mycophenolate. Do đó, tăng urê máu và sử dụng thuốc ức chế miễn dịch trong thời gian dài có thể gây ra những ảnh hưởng xấu đến khả năng sinh sản nam giới (Akbari và cs., 2003).

4. Khả năng có con sau khi ghép thận

Những nghiên cứu trước đây đã chứng minh rằng khả năng sinh sản sau khi chạy thận nhân tạo là một vấn đề khó khăn, tỷ lệ có bạn đời thụ thai giảm hơn 50% ở những trường hợp này. Tuy nhiên, những cải thiện đáng kể đã được ghi nhận ở nhóm ghép thận. Nghiên cứu của Xu và cộng sự năm 2011 thực hiện trên 212 nam giới tại Trung Quốc. Kết quả là 212 người này đều có bạn đời thụ thai bình thường từ 15 đến 204 tháng sau khi ghép thận. Kết quả là có 216 trẻ được sinh ra, với cân nặng trung bình từ 3115-3384g. Tất cả những bệnh nhân này đều ghi nhận chức năng sinh sản bình thường (Xu và cs., 2011). Một nghiên cứu khác với cỡ mẫu lớn của Morken và cộng sự năm 2015 đã ghi nhận 475 trẻ được sinh ra từ người cha ghép thận, không có sự khác biệt về tỷ lệ dị tật bẩm sinh, biến chứng sản khoa khi so sánh với nhóm đối chứng khỏe mạnh.

Mặc dù có sự cải thiện về các thông số tinh dịch ở hầu hết các bệnh nhân sau khi ghép thận, một số trường hợp bệnh nhân vẫn bị oligoasthenozoospermia. Những trường hợp này cần có sự can thiệp của phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI). Phương pháp ICSI đã được chứng minh là cách tiếp cận khả thi và đem lại hiệu quả cho nhóm bệnh nhân này. Nghiên cứu của Zeyneloglu và cộng sự năm 2005 đã báo cáo hiệu quả sinh con thành công trên nhóm bệnh nhân oligoasthenozoospermia sau ghép thận ở 2 trong 3 cặp vợ chồng. Cặp vợ chồng còn lại mặc dù đã chuyển phôi nhiều lần nhưng vẫn không thụ thai. Nghiên cứu của Berkkanoglu năm 2015 cũng báo cáo kết quả thụ thai ở 4 trong số 8 cặp vợ chồng, với 3 trẻ sinh sống sau ICSI. Ngoài ra, còn một loạt các báo cáo khác trên nhóm bệnh nhân thận đa nang, ghép thận và đái tháo đường, ghép thận ở chồng và ghép gan ở vợ.

Kết luận
Suy thận mạn giai đoạn cuối có ảnh hưởng nghiêm trọng đối với nội tiết sinh sản nam, dẫn đến suy giảm chức năng sinh sản và vô sinh theo nhiều cơ chế khác nhau. Ghép thận và hỗ trợ sinh sản đã được chứng minh là cải thiện các thông số tinh dịch và hiệu quả điều trị ở nhóm bệnh nhân này. Tuy nhiên, cần những nghiên cứu lớn hơn về nội tiết sinh sản ở nhóm bệnh nhân suy thận mạn và ghép thận để có thể nâng cao chất lượng điều trị, đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân.

Lược dịch từ: Scott D. Lundy and Sarah C. Vij. Male Infertility in renal failure and transplantation. Transl Androl Urol. 2019 Apr; 8(2): 173–181.

Từ khóa: Ảnh hưởng của suy thận giai đoạn cuối và ghép thận đến chức năng sinh sản nam