Nguyễn Bá Mỹ Nhi, Nguyễn Thị Thanh Tâm

- Đọc thêm

GIỚI THIỆU

Tuổi thọ dân số thế giới ngày càng tăng, và dân số trẻ cũng ngày càng tăng, đòi hỏi chất lượng cuộc sống phải được nâng cao. Một trong những vấn đề đặt ra có liên quan giữa hiện trạng đó và sức khỏe phụ nữ là cần nhìn lại việc đánh giá và quan tâm của y học đối với các cơ quan vùng chậu khi bị sa và đặc biệt là hàng loạt các hậu quả nghiêm trọng như tiêu tiểu không kiểm soát hoặc sa lồi, được thống nhất gọi chung là rối loạn chức năng sàn chậu (RLCNSC). Trong khi người phụ nữ vẫn cố gắng chịu đựng và xem đó là một phần bình thường trong đời sống sức khỏe của mình.

Tại Hoa kỳ, khoảng 24% phụ nữ có ít nhất một triệu chứng RLCNSC, tần suất này tăng theo tuổi, số lần sanh, tình trạng béo phì. Nhu cầu điều trị đối với các RLCNSC tăng gấp hai lần tốc độ phát triển dân số trong 30 năm tới do tăng một cách tương đối tỷ lệ người lớn tuổi, cũng như sự hiểu biết sâu rộng thêm về RLCNSC của nhà thực hành lâm sàng. RLCNSC gồm các triệu chứng của đi tiêu không kiểm soát (tại Mỹ là 2,2% - 24%, với chi phí chăm sóc ước tính tốn kém 24,5 triệu USD vào năm 2003), đi tiểu không kiểm soát (tại Mỹ là 49,6% phụ nữ độ tuổi > 20 tuổi, với chi phí chăm sóc 12,4 tỷ USD vào năm 2001); riêng sa tạng vùng chậu (nghiên cứu WHI ^[3] 41,1% phụ nữ 50-79 tuổi và 1/5 phụ nữ sa từ 2 cơ quan trở lên, chi phí 1012 triệu USD vào năm 1997), bất thường cảm giác đường tiểu dưới, bất thường tống phân, rối loạn tình dục và đau mãn tính liên quan các cơ quan vùng chậu ^[7]. Khi khảo sát các nguyên nhân khiến bác sĩ gia đình chuyển bệnh nhân đến nhà phụ khoa, Kapoo và cộng sự đã cho thấy RLCNSC (tiểu không kiểm soát, sa sinh sục) đứng hàng thứ hai chiếm tỷ lệ 18,4% (510/2769) sau nguyên nhân rối loạn kinh nguyệt ^[3]. Rất nhiều nghiên cứu nhằm thu thập sự phối hợp các triệu chứng đường tiểu, sinh dục và bất thường tống phân đã không khỏi làm chúng ta ngạc nhiên khi tỷ lệ này khá cao như: ở bệnh nhân đi tiêu không kiểm soát có tới 24% - 53% người than phiền về tiểu không kiểm soát, 7% - 22% người than phiền về sa tử cung. Ở bệnh nhân bị sa trực tràng cũng có lần lượt là 66% và 34% người kèm tiểu không kiểm soát và sa tử cung ^[8]. Nghiên cứu khác của tác giả Lawrence và cộng sự cũng cho thấy 80% phụ nữ bị tiểu không kiểm soát khi gắng sức hoặc bàng quang tăng hoạt, 69% phụ nữ bị sa tạng vùng chậu và 48% phụ nữ bị tiêu không kiểm soát có ít nhất thêm một rối loạn chức năng sàn chậu khác ^[5]. Tần suất mới mắc tiểu không kiểm soát sau phẫu thuật điều trị tiêu không kiểm soát và sa trực tràng lần lượt là 53% và 65% so với nhóm chứng là 30% ở những phụ nữ bình thường ^[8].

Theo thống kê tại phòng khám niệu phụ khoa bệnh viện Từ Dũ, trong 22 tháng đầu hoạt động từ 2/2009 đến 12/2010 có 564 phụ nữ đến khám vì các RLCNSC (57% khám vì các rối loạn đi tiểu, 43% khám vì sa tạng chậu).  Trong 3 tháng tiếp theo (đến 3/2011), số phụ nữ đến khám vì RLCNSC tăng lên 47,7% (833 trường hợp). Điều này cho thấy nhu cầu khám RLCNSC của phụ nữ ngày càng gia tăng. Đối tượng đến khám tập trung đa số (> 60%) ở nhóm phụ nữ từ 40- 60 tuổi. Với tuổi thọ phụ nữ ngày một gia tăng như hiện nay thì lượng lớn phụ nữ này nếu không được tầm soát, khám và điều trị thích hợp thì có thể họ sẽ phải chịu đựng những khó chịu do bệnh gây ra trong khoảng thời gian khá dài trong cuộc sống còn lại của họ. Bên cạnh đó, 79,5% phụ nữ bị sa tạng chậu kèm tiểu không kiểm soát, ngược lại 56,9% phụ nữ bị tiểu không kiểm soát kèm sa tạng chậu, 36,3% phụ nữ bị sa từ hai tạng chậu từ độ 2 trở lên (như sa bàng quang và tử cung, sa tử cung và trực tràng, sa bàng quang và trực tràng hoặc sa phối hợp cả 3 tạng chậu) cần được thực hiện nhiều kỹ thuật phẫu thuật phục hồi một lúc chứ không chỉ đơn giản là cắt tử cung ngả âm đạo và sửa hội âm kinh điển. Sự phối hợp các triệu chứng này cho thấy cần có một đội ngũ biết cách tiếp cận, đánh giá và điều trị bất cứ rối loạn nào.

Mặc dù có nhiều nghiên cứu về tần suất xuất hiện các RLCNSC, và nhiều kỹ thuật mới cũng như nhiều hiểu biết hơn của y học trong sinh‎ bệnh học gây RLCNSC, đã giúp chúng ta có nhiều công cụ có hiệu quả hơn trong chẩn đoán và điều trị bệnh lí này. Nhưng việc tạo ra một cầu nối để làm thay đổi tốt hơn giữa quan điểm điều trị riêng lẻ không nhấn mạnh vào các rối loạn chức năng sàn chậu trước đây và quan điểm hiện nay về sàn chậu vẫn còn được xem là mới lạ đối với các nhà lâm sàng. Điều này có liên quan đến việc quan điểm sàn chậu là một thể thống nhất chưa được chấp nhận rộng rãi.

Hiện nay vẫn chưa có những chương trình huấn luyện đào tạo để có nhiều các nhà lâm sàng cũng như một đội có kinh nghiệm để làm việc theo nhóm đối với lãnh vực này. Và thực tế, việc điều trị vẫn còn riêng lẻ theo cách của mình khi mỗi chuyên khoa khác nhau như tiết niệu, phụ khoa, đại trực tràng, tiếp nhận người bệnh; dẫn đến việc người bệnh không được điều trị đúng mức, trải qua nhiều lần điều trị nội ngoại khoa khác nhau, gây tổn thất sức khỏe và tăng chi phí trong điều trị rối loạn chức năng sàn chậu.

SƠ LƯỢC VỀ SÀN CHẬU NỮ

Sàn chậu là cấu trúc phức tạp đóng đường ra của khung xương chậu. Bao gồm tất cả các cấu trúc nằm trong khung xương chậu, đi từ xương mu đến xương cụt và thành chậu bên 2 bên; trong đó bao gồm không chỉ cấu trúc đường tiểu dưới, sinh dục và tiêu hóa mà còn cả các thành phần thần kinh, cơ nâng đỡ chúng. Sàn chậu nữ gồm nhiều lớp từ nông vào sâu bao gồm từ da, âm hộ và tầng sinh môn cho đến lớp cơ nông, sâu, dây chằng, mạc nội chậu và cuối cùng là phúc mạc tạng chậu. Niệu đạo, âm đạo và trực tràng đi xuyên qua sàn chậu và được bao quanh bởi các lớp cơ sàn chậu. Chức năng sàn chậu là nâng đỡ cho các tạng vùng chậu. Chức năng này có bình thường hay không tùy thuộc vào vị trí giải phẫu bình thường của hệ thống cơ sàn chậu, hoạt động của cơ sàn chậu và sự toàn vẹn của hệ thống dây chằng và mạc nội chậu. Các lớp cơ sàn chậu hoạt động cùng nhau bằng cách co thắt hay thư giãn để đóng mở đường ra của các tạng vùng chậu (niệu đạo, âm đạo, trực tràng).

Cơ sàn chậu bao gồm cơ nâng và cơ vùng hội âm; cơ nâng giúp nâng đỡ tất cả các cơ quan vùng chậu, trong các khối cơ nâng này có niệu đạo, âm đạo, hâu môn xuyên ngang qua. Vì tính chất phức hợp của các cơ nâng nhằm nâng đỡ cả ba cơ quan này, nên khi có sự suy yếu của hệ thống cơ nâng sẽ dẫn đến sự suy yếu chức năng của bất kỳ hoặc tất cả những cấu trúc mà các khối cơ này nâng đỡ. Rối loạn chức năng cơ nâng có thể là hậu quả của sự căng dãn quá mức hoặc đứt rách các cơ sàn chậu.

Tuy nhiên, hầu hết bệnh nguyên chung của rối loạn chức năng cơ sàn chậu là do tổn thương hệ thống thần kinh, gây ra do mang thai và sanh đẻ; tổn thương thần kinh dẫn đến hậu quả liệt một phần các nhóm cơ. Tổn thương thần kinh thẹn có thể dẫn đến rối loạn chức năng cơ vòng niệu đạo, cơ vòng hâu môn, rối loạn chức năng vận động và cảm giác của hội âm. Tổn thương đáng kể đến các sợi vận động kích thích của thần kinh thẹn (pudendal innervation) sẽ gây rối loạn chức năng đa hệ thống (multisystem) như són tiểu, són phân.

Hệ thống các tạng xuyên ngang sàn chậu được bao bọc trong các lớp cơ dày vừa phải của mô liên kết, thần kinh, cơ. Được biết đến như mạc nội chậu (endopelvic fascia), mô thần kinh, các khối cơ…. Tất cả bao quanh và nâng đỡ 3 khoang (bàng quang, tử cung âm đạo, trực tràng) đâm xuyên ngang các cơ sàn chậu. Ngoài ra, chúng tạo nên các cấu trúc tách biệt khác nhau giữa các cơ quan đâm xuyên ngang qua, đó là vách trực tràng âm đạo, âm đạo bàng quang. Sự thiếu hụt các lớp sợi cơ giữa 2 cơ quan sẽ dẫn đến thoát vị của một hệ thống cơ quan này vào trong cơ quan kia, đưa đến hậu quả sa bàng quang, ruột non , trực tràng, gây rối loạn đi tiểu và giữ nước tiểu, hoặc rối loạn đi tiêu và giữ phân. Và thông thường, có nhiều vị trí của lớp sợi cơ bị tổn thương, biểu hiện bởi sự xuất hiện phối hợp của sa các tạng liên quan ngay dưới thành trước và thành sau âm đạo, đòi hỏi phải can thiệp điều trị cho cả hai thành trước và sau.

KHÁI NIỆM VỂ SÀN CHẬU LÀ MỘT THỂ THỐNG NHẤT

Són tiểu, són phân cũng như sa bàng quang và sa trực tràng là những triệu chứng rất phổ biến ở người phụ nữ trường thành. Do không có sự đánh giá dựa trên quan niệm sàn chậu là một thể thống nhất nên các bác sĩ lâm sàng thường đã điều trị bệnh theo tính chất xuất hiện riêng lẻ từng rối loạn chức năng của các cơ quan khác nhau trong vùng chậu như tiết niệu, sinh dục và đại tiện, bằng cách gởi bệnh đến các chuyên khoa khác nhau: niệu khoa, phụ khoa, và đại trực tràng.

Cách giải quyết vấn đề như trên làm giới hạn tầm nhìn của các nhà lâm sàng, cụ thể hơn là đã nhìn sàn chậu theo chiều dọc (vertical), làm tách rời các chuyên khoa khác nhau, mỗi chuyên khoa đều rất ưu thế về phần điều trị của mình, như niệu khoa (bàng quang, niệu đạo, niệu quản, thận), phụ khoa (tử cung, âm đạo, tầng sinh môn), đại trực tràng (đại tràng , trực tràng, hậu môn), nên chỉ làm rất tốt cho một cơ quan mà họ chịu trách nhiệm điều trị, trong khi cơ quan còn lại bị bỏ sót tổn thương hay không được điều trị. Trong khi đó, luôn luôn có sự phối hợp xuất hiện các triệu chứng một cách đồng thời với nhau, rối loạn đi tiêu, đi tiểu rất phổ biến, xảy ra do những sai lệch cùng lúc của nhiều cơ quan, vì vậy cần thiết phải xem xét cách nhìn sàn chậu theo chiều ngang (horizontal). Đây không phải là điều mới lạ, với cách nhìn này có thể giúp các nhà lâm sàng đánh giá và điều trị các rối loạn chức năng sàn chậu một cách toàn diện hơn, nói cách khác các bác sĩ niệu khoa, phụ khoa, đại trực tràng cần trở thành một đội hợp nhất khi giải quyết các vấn đề về sàn chậu.

G Willy Davila đưa ra khái niệm sàn chậu là một thể thống nhất, xem những cơ quan ở sàn chậu như một đơn vị chức năng duy nhất, và được hiểu biết nhiều hơn nữa nhờ nguồn gốc phôi thai học chung của các cấu trúc sàn chậu. Xoang niệu dục và ổ nhớp nội bì (cloaca) dẫn đến sự tạo ra các cấu trúc bao gồm sàn chậu, do đó không có gì ngạc nhiên khi các triệu chứng của cơ quan này có thể có thể ảnh hưởng lên các cơ quan lân cận, như các triệu chứng kích thích của xoang niệu dục. Sự phát triển bất thường phôi thai học có thể cũng đưa đến rối loạn chức năng sàn chậu bẩm sinh ở người phụ nữ, bao gồm hội chứng niệu đạo ngắn, nút sàn chậu bị ngắn, và thay đổi cảm giác niêm mạc.

Năm 1921, nhóm thực hành Cleveland đã nhận thấy sự cùng cộng tác và hoạt động của nhiều chuyên khoa sẽ đem lại giải pháp trước các vấn đề y học tốt hơn là hoạt động đơn lẻ. Trở lại quá khứ với câu chuyện ngụ ngôn nổi tiếng “Thầy bói xem voi”, sàn chậu là một thể thống nhất hỗ trợ chức năng chung cho ba tạng vùng chậu là đường niệu dưới, âm đạo và trực tràng. Nếu một bệnh nhân có rối loạn chức năng sàn chậu đến 3 chuyên khoa khác nhau sẽ có 3 hướng chẩn đoán, tiếp cận, điều trị khác nhau. Nhưng nếu các nhà niệu khoa, phụ khoa và phẫu thuật đại trực tràng cùng nhìn về chức năng sàn chậu thì họ sẽ có mục tiêu chung là điều trị hội chứng sàn chậu như là tiểu không kiểm soát và sa tạng vùng chậu chứ không phải chỉ điều trị một biểu hiện bệnh liên quan đến lĩnh vực của họ.

Vì vậy phải trải qua nhiều lần phẫu thuật để điều trị cho bệnh nhân bị hội chứng rối loạn chức năng sàn chậu, không thể đem lại lợi ích cho sức khỏe, chi phí cho người bệnh so với việc sữa chữa các tổn thương cấu trúc sàn chậu cùng một lúc và vật lý trị liệu sàn chậu tiếp theo sau để đạt hiệu quả điều trị cao nhất. Đó chính là triết lý của khái niệm sàn chậu là một thể thống nhất.

SINH BỆNH HỌC RLCNSC

CHUẨN HÓA THUẬT NGỮ, ĐỊNH NGHĨA, PHÂN LOẠI CÁC BIỂU HIỆN RLCNSC

Năm 2009, hai hiệp hội quốc tế nổi tiếng về niệu phụ khoa và kiểm soát tiêu tiểu, International Urogynecological Association (IUGA) và International Continence Society (ICS), đã họp các thành viên từ nhiều chuyên khoa khác nhau để đưa ra thuật ngữ và phân loại thống nhất liên quan đến các rối loạn chức năng sàn chậu nhằm đưa đến tiếng nói và hiểu biết chung với bệnh lý này giữa các nhà lâm sàng, các chuyên khoa trong thực hành, nghiên cứu và báo cáo ^[2].

Trong bản báo cáo từ cuộc họp trên, đã đưa ra 250 thuật ngữ và định nghĩa được phân ra theo triệu chứng, dấu hiệu, và các xét nhiệm chuyên biệt như nhật ký đi tiểu, niệu động học, siêu âm, chụp cộng hưởng từ được chuẩn hóa cách thực hiện, các kết quả cần đọc và cách diễn giải.

Rối loạn chức năng sàn chậu được phân ra theo 5 nhóm triệu chứng:

• Đường tiểu dưới:
• Tiểu không kiểm soát (TKKS)
• Nhiễm trùng tiểu dưới
• Chứa đựng bàng quang
• Cảm giác bàng quang
• Quá trình đi tiểu và sau đi tiểu
• Sa tạng vùng chậu
• Khối phồng âm đạo
• Trằn nặng vùng chậu
• Xuất huyết, tiết dịch, nhiễm trùng
• Đẩy khối sa lên khi tiêu tiểu
• Đau lưng dưới
• Rối loạn tình dục
• Giao hợp đau: nông, sâu
• Giao hợp giảm cảm giác, bị cản trở
• Âm đạo rộng
• Rối loạn đường hậu môn trực tràng
• Tiêu không kiểm soát
• Tiêu gấp, tiêu gấp không kiểm soát
• Tống phân phải rặn
• Cảm giác tống phân không hết
• Giảm cảm giác trực tràng
• Táo bón
• Sa trực tràng
• Xuất huyết, chảy chất nhày từ trực tràng
• Đau: đường tiểu dưới và các đau vùng chậu khác
• Đau bàng quang, niệu đạo
• Đau âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn
• Đau vùng chậu có hay không theo chu kỳ
• Đau thần kinh thẹn

ĐIỀU TRỊ CÁC RLCNSC

Điều trị bảo tồn

• Tập vật lý trị liệu sàn chậu
• Điều chỉnh chế độ sinh hoạt phù hợp
• Giảm cân hạn chế béo phì
• Sử dụng thuốc, vật nâng điều trị sa tạng chậu, tiêu tiểu không kiểm soát ….

Điều trị bằng phẫu thuật phục hồi sàn chậu

• Với ý nghĩa phục hồi sàn chậu bằng phẫu thuật, các phẫu thuật này đã thực sự để sửa chữa những tổn thương cấu trúc sàn chậu giúp cải thiện chức năng bị ảnh hưởng, khác hẳn với phẫu thuật cắt bỏ kinh điển.
• Phẫu thuật phục hồi sàn chậu có thể được thực hiện bằng ngả âm đạo, ngả bụng hở hay nội soi. Việc sử dụng mảnh ghép tổng hợp trong các phẫu thuật này đã được chứng minh làm tăng tỷ lệ thành công của phẫu thuật với thời gian mổ và phục hồi sau mổ nhanh trong khi tỷ lệ tái phát thấp đáng kể so với phẫu thuật cắt bỏ kinh điển. Bên cạnh kỹ năng của nhà phẫu thuật thì sự hiểu biết tường tận về giải phẫu chức năng sàn chậu ở trạng thái tĩnh và động cũng là điều kiện tiên quyết giúp cho phẫu thuật thành công.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

• Bump R.C. and Norton P.A., Epidemiology and natural history of pelvic floor dysfunction. Obstet Gynecol Clin North Am, 1998. 25(4): p. 723-46.
• Haylen B.T., et al., An international urogynecological association (IUGA)/international continence society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Neurourology and Urodynamics, 2010. 29(1): p. 4-20.
• Hendrix S.L., et al., Pelvic organ prolapse in the Women's Health Initiative: gravity and gravidity. Am J Obstet Gynecol, 2002. 186(6): p. 1160-6.
• Kapoor D., et al., Referral patterns for pelvic floor disorders. International Urogynecology Journal, 2009. 20(12): p. 1469-1472.
• Lawrence J.M., et al., Prevalence and co-occurrence of pelvic floor disorders in community-dwelling women. Obstet Gynecol, 2008. 111(3): p. 678-85.
• Messelink B., et al., Standardization of terminology of pelvic floor muscle function and dysfunction: report from the pelvic floor clinical assessment group of the International Continence Society. Neurourol Urodyn, 2005. 24(4): p. 374-80.
• McNevin M.S., Overview of pelvic floor disorders. Surg Clin North Am, 2009. 90(1): p. 195-205.
• Willy Davila G., Section I: Concept of the Pelvic Floor as a Unit, in Pelvic Floor Dysfunction. A Multidisciplinary Approach. 2006, Springer. p. 3-6.