CN. Ngô Hoàng Tín, ThS. Nguyễn Hữu Duy, Bs. Huỳnh Ngọc Bảo Lâm
IVF Vạn Hạnh

I.Tổng quan

Cùng với sự phát triển của nền y học hiện đại, hiệu quả chẩn đoán và điều trị ung thư ngày càng được nâng cao. Tuy nhiên, vẫn còn rất ít thông tin về dự trữ buồng trứng và hiệu quả của điều trị hỗ trợ sinh sản (Assisted Reproductive Technology-ART) ở nhóm bệnh nhân này. Các nghiên cứu cho thấy, ngay cả khi ung thư được kiểm soát hiệu quả thì khả năng sinh sản của bệnh nhân vẫn bị ảnh hưởng. Từ đó tạo ra nhu cầu cấp bách trong việc cải thiện hiệu quả điều trị, xây dựng chiến lược can thiệp hiệu quả trong thụ tinh trong ống nghiệm (In vitro fertilization-IVF) ở những người đã trải qua điều trị ung thư.
Các nghiên cứu vẫn chưa đánh giá hết được tác động của phác đồ điều trị ung thư đối với dự trữ buồng trứng và đáp ứng với điều trị sinh sản. Tuy nhiên, người ta thấy rằng việc sử dụng hóa trị và xạ trị trong điều trị có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến khả năng sinh sản của phụ nữ trong tương lai như: dẫn đến suy buồng trứng, mãn kinh sớm, làm giảm 50% cơ hội có con sau điều trị ung thư. Vì vậy, sau điều trị ung thư, một số phụ nữ cần được hỗ trợ về khả năng sinh sản để cải thiện cơ hội mang thai [1].
Nhằm duy trì khả năng sinh sản, trước khi điều trị ung thư, bệnh nhân có thể tiến hành trữ lạnh noãn, phôi hoặc mô buồng trứng. Trong đó, trữ lạnh noãn và/hoặc phôi sau quá trình kích thích buồng trứng có kiểm soát là phương pháp tốt nhất để bảo tồn khả năng sinh sản. Ngoài ra, nuôi trưởng thành noãn non trong ống nghiệm (In Vitro Maturation – IVM) thông qua kích thích nhẹ buồng trứng cũng là một phương pháp tiềm năng do có thể thực hiện gần như ngay lập tức ở bất kỳ giai đoạn nào của chu kỳ nang noãn nhưng phương pháp này cần được nghiên cứu thêm để đánh giá độ ổn định về lâu dài [2].

II.Hiệu quả điều trị thụ tinh trong ống nghiệm ở bệnh nhân sau ung thư

1. Kết quả điều trị:

Bảo tồn sinh sản trước khi bắt đầu điều trị ung thư được khuyến khích rộng rãi và cho kết quả khả quan trong nhiều nghiên cứu (Bảng 1). Theo Hội Y học sinh sản Hoa Kỳ (American Society for Reproductive Medicine- ASRM) [3], trữ lạnh noãn/phôi trước điều trị giúp tối ưu hóa cơ hội có con cho bệnh nhân. Mặc dù phụ nữ chuẩn bị điều trị ung thư thường thu được số lượng noãn và phôi tương đương hoặc chỉ hơi thấp hơn so với nhóm không ung thư, họ thường cần liều FSH cao hơn và có nguy cơ hủy chu kỳ cao hơn [1]. Do đó, với mục đích giảm thiểu các nguy cơ không mong muốn và đối với các trường hợp không thể trì hoãn điều trị ung thư, IVM là một giải pháp an toàn và hiệu quả hơn [4]. Một số nghiên cứu áp dụng IVM trên bệnh nhân ung thư (Bảng 1) ghi nhận tỷ lệ trưởng thành noãn khả thi nhưng thấp hơn nhóm đối chứng như báo cáo của Virant-Klun và cộng sự (2021) cho thấy bệnh nhân ung thư có tỷ lệ noãn chưa trưởng thành thấp hơn đáng kể so với nhóm vô sinh thông thường (30,0% so với 43,6%; p<0,05) nhưng sau khi IVM, tỷ lệ thụ tinh và phát triển thành phôi của những noãn này không khác biệt [5]. Nhìn chung, các nghiên cứu cho thấy việc bảo tồn sinh sản sớm (trước điều trị) là một hướng khả thi và cần thiết cho bệnh nhân ung thư [2,5,6].
Sau khi điều trị ung thư, mối quan tâm hàng đầu ở phụ nữ là khả năng mang thai. Theo nghiên cứu của ASRM, tỷ lệ sinh sống ở phụ nữ đã điều trị ung thư là 29%, so với 48% ở những phụ nữ không có tiền sử ung thư. Một nghiên cứu lớn khác cũng cho thấy tỷ lệ thành công IVF ở bệnh nhân ung thư thấp hơn so với nhóm bệnh nhân không có tiền sử ung thư (35% so với 40%) [7]. Nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng bệnh nhân ung thư có thể trải qua những thay đổi sinh lý và hormone do sự tác động của liệu pháp điều trị ung thư dẫn đến giảm khả năng thụ thai.
 

Ngoài ra, nhiều nghiên cứu cũng cho thấy điều trị ung thư có tác động bất lợi đến dự trữ buồng trứng như làm giảm số nang noãn thứ cấp. Những bệnh nhân trải qua ung thư có đáp ứng kém với liều kích thích buồng trứng [1,11], đồng thời số lượng noãn thu được, số lượng noãn trưởng thành cũng thấp hơn đáng kể so với nhóm chứng [11]. Bên cạnh đó, có mối quan ngại rằng khi thực hiện kích thích buồng trứng sẽ làm tăng nguy cơ tái phát ung thư. Một số báo cáo cho thấy có thể hạn chế nguy cơ này thông qua quá trình kích thích buồng trứng được thực hiện với việc sử dụng đồng thời chất ức chế aromatase như letrozole, có thể làm giảm bớt, nhưng không loại bỏ nồng độ estrogen tăng cao. Tuy nhiên, liều kích thích buồng trứng bằng gonadotrophin và letrozole có ảnh hưởng đến sự tái phát ung thư hay không vẫn cần được nghiên cứu thêm [1].

2. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị:

Tuổi của bệnh nhân
Tuổi là yếu tố tiên quyết ảnh hưởng đến hiệu quả của IVF, đặc biệt ở bệnh nhân điều trị ung thư. Nghiên cứu của Wei và cộng sự (2023) cho thấy phụ nữ dưới 35 tuổi có chất lượng và số lượng noãn tốt hơn, từ đó tăng khả năng tạo phôi và mang thai [9]. Trong khi đó, phụ nữ trên 40 tuổi có dự trữ buồng trứng thấp, chất lượng noãn kém, khiến tỷ lệ thành công giảm rõ rệt. Đồng thời, phụ nữ trẻ có khả năng đáp ứng điều trị tốt hơn và ít biến chứng hơn trong quá trình IVF [12].
Loại ung thư và phương pháp điều trị
Loại ung thư và phương pháp điều trị ảnh hưởng đến khả năng sinh sản qua nhiều cơ chế. Hóa trị và xạ trị có thể phá hủy tế bào mầm, làm giảm chức năng buồng trứng vĩnh viễn. Theo Bal và cộng sự (2021), các bệnh nhân sau hóa trị ung thư máu hoặc lympho có nguy cơ suy buồng trứng sớm rất cao [13]. Ngược lại, các bệnh nhân ung thư tuyến giáp có thể bảo toàn khả năng sinh sản tốt hơn sau điều trị, như nghiên cứu của Huang và cộng sự (2021) chỉ ra rằng kết quả IVF không bị ảnh hưởng đáng kể ở nhóm này [14].
Ngoài ra Wei và cộng sự (2023) chứng minh rằng sử dụng dụng cụ tử cung phóng thích levonorgestrel trong điều trị ung thư nội mạc tử cung, giúp bảo tồn khả năng mang thai và khi kết hợp với chuyển phôi đông lạnh sau IVF giúp nâng cao tỷ lệ thai lâm sàng [15].
Thời gian từ khi điều trị ung thư đến khi tiến hành IVF
Thời điểm tiến hành IVF sau điều trị ung thư cũng đóng vai trò rất quan trọng. Thời gian lý tưởng là ít nhất 1–2 năm sau điều trị để giảm nguy cơ tái phát, đồng thời cho phép phục hồi chức năng buồng trứng [8]. Tuy nhiên, trì hoãn quá lâu có thể làm giảm cơ hội có con do suy giảm dự trữ buồng trứng. Những bệnh nhân thực hiện IVF trên 3 năm sau điều trị có nguy cơ tái phát cao hơn nếu không được theo dõi sát [9].
Tình trạng sức khỏe tổng quát và các yếu tố tâm lý
Bệnh nhân ung thư thường gặp vấn đề về tâm lý như lo âu, trầm cảm, ảnh hưởng đến nội tiết và quá trình kích thích buồng trứng. Nghiên cứu của Virant-Klun và cộng sự (2021) cho thấy bệnh nhân có trạng thái tâm lý tích cực trước IVF có tỷ lệ noãn trưởng thành và phôi chất lượng cao cao hơn đáng kể [5]. Bên cạnh đó, các yếu tố sức khỏe tổng thể như BMI, chế độ dinh dưỡng, giấc ngủ và vận động thể chất cũng góp phần quyết định hiệu quả điều trị [10].
Tóm lại, việc nghiên cứu và hiểu biết sâu sắc về các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả của điều trị thụ tinh trong ống nghiệm ở những bệnh nhân đã trải qua điều trị ung thư là rất cần thiết, không chỉ để nâng cao tỷ lệ thành công của các chu kỳ IVF mà còn để đảm bảo rằng bệnh nhân có thể tiếp cận những cơ hội tốt nhất trong việc xây dựng gia đình của mình trong tương lai.

III.Một số phương pháp cải thiện hiệu quả điền trị thụ tinh trong ống nghiệm ở bệnh nhân ung thư

1. Trước khi điều trị ung thư

Giai đoạn trước điều trị là thời điểm tối ưu để bảo tồn khả năng sinh sản, đặc biệt với các bệnh nhân chưa lập gia đình hoặc chưa sinh con. Việc lựa chọn phương pháp phù hợp phụ thuộc vào thời gian có thể trì hoãn điều trị ung thư, loại ung thư và độ tuổi bệnh nhân.
Một trong những kỹ thuật được áp dụng phổ biến là trữ lạnh noãn hoặc phôi. Khi bệnh nhân đã lập gia đình hoặc có bạn đời, trữ phôi được xem là phương pháp mang lại tỷ lệ mang thai cao hơn. Tuy nhiên, với bệnh nhân chưa lập gia đình, trữ noãn là lựa chọn an toàn và khả thi. Ngày nay, với sự phát triển của kỹ thuật trữ lạnh bằng phương pháp thủy tinh hóa, hiệu quả của trữ noãn trong bảo tồn sinh sản đã tiệm cận với trữ phôi [6].
Một kỹ thuật khác cũng được sử dụng trước và trong điều trị ung thư là IVM, IVM được sử dụng phổ biến ở nhóm bệnh nhân có hội chứng buồng trứng đa nang, nhóm bệnh nhân có nguy cơ quá kích buồng trứng cao, cũng như ở phụ nữ ung thư cần điều trị ngay mà không thể chờ đợi chu kỳ kích thích buồng trứng đầy đủ [5]. Trong quy trình IVM, noãn được thu từ các nang noãn nhỏ, có đường kính từ 5 đến 10 mm hoặc từ mô buồng trứng vừa phẫu thuật, sau đó, các noãn non này được nuôi trong môi trường chứa các yếu tố tăng trưởng, gonadotropin và steroid để kích thích hoàn tất quá trình phân bào và hình thành noãn trưởng thành (MII) trong vòng 24–48 giờ. Tuy nhiên, nguy cơ trưởng thành noãn không thành công sau 48 giờ nuôi cấy IVM vẫn còn cao, hiệu suất tạo phôi thấp, khó khăn trong việc thu hồi noãn chưa trưởng thành từ các nang nhỏ hơn 9 mm [6].
Ngoài ra, trữ mô buồng trứng cũng là giải pháp tiềm năng cho bệnh nhân chưa dậy thì hoặc không đủ thời gian để tiến hành chu kỳ IVF. Theo tổng quan hệ thống của Mohd Faizal và cộng sự (2022), kỹ thuật lấy mô buồng trứng trước điều trị, trữ lạnh và cấy ghép lại sau điều trị ung thư đã ghi nhận nhiều ca thành công lâm sàng trên thế giới, dù phương pháp này vẫn còn trong giai đoạn nghiên cứu tại nhiều trung tâm [6].
Trong trường hợp cần bắt đầu điều trị ung thư cấp thiết, phác đồ IVF truyền thống có thể không đủ thời gian, khi đó, phác đồ kích thích buồng trứng “Random-start” cho phép bắt đầu IVF vào bất kỳ thời điểm nào trong chu kỳ kinh nguyệt, giúp rút ngắn thời gian mà không ảnh hưởng đến kết quả thu noãn [5,6]. Điều này đặc biệt quan trọng với các bệnh ung thư ác tính cần hóa trị ngay lập tức như ung thư máu, ung thư hạch.

2. Trong khi điều trị ung thư

Ngoài IVM, một phương pháp khác vẫn có thể áp dụng trong quá trình điều trị là sử dụng GnRH agonist trong hóa trị. Dù cơ chế bảo vệ buồng trứng chưa hoàn toàn được hiểu rõ, giả thuyết hiện tại cho rằng GnRH agonist giúp “ngủ đông” hoạt động buồng trứng, từ đó giảm độc tính của hóa trị lên nang noãn đang phát triển. Mặc dù còn cần thêm nghiên cứu, một số bằng chứng đã cho thấy hiệu quả giảm tỷ lệ suy buồng trứng sớm [10].

3. Sau khi điều trị ung thư

Sau khi kết thúc điều trị, cần đánh giá lại chức năng sinh sản bằng các chỉ số như AMH, FSH, AFC từ đó lựa chọn phác đồ IVF phù hợp. Dolmans và cộng sự (2021) khuyến nghị loại bỏ các yếu tố cản trở như u xơ tử cung trước IVF để tăng tỷ lệ làm tổ [12]. Trường hợp của Suri và cộng sự (2023) ghi nhận một ca thành công IVF sau phẫu thuật bảo tồn ở bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung và buồng trứng cùng lúc, cho thấy khả năng sinh sản sau ung thư hoàn toàn khả thi nếu có kế hoạch điều trị hợp lý [16].
Wei và cộng sự (2023) cũng chứng minh rằng những bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung được điều trị bằng dụng cụ tử cung chứa levonorgestrel vẫn có thể thực hiện IVF và chuyển phôi đông lạnh an toàn, với tỷ lệ có thai lâm sàng lên tới 55% [15]. Nghiên cứu này cho thấy hướng tiếp cận điều trị ung thư đồng thời bảo tồn tử cung và chức năng sinh sản một cách hiệu quả, mở ra cơ hội lớn cho bệnh nhân mong muốn sinh con sau điều trị.
Bên cạnh đó, hỗ trợ tâm lý, tư vấn sinh sản và chăm sóc sức khỏe toàn diện sau ung thư là cần thiết để tối ưu hóa khả năng mang thai. Meernik và cộng sự (2023) nhấn mạnh rằng những bệnh nhân được chăm sóc đa chuyên khoa (bác sĩ ung thư – bác sĩ sản – chuyên gia tâm lý) có kết quả sinh sản và chất lượng cuộc sống cao hơn đáng kể [10]. Việc xây dựng các chương trình theo dõi hậu ung thư tích hợp tư vấn sinh sản nên được ưu tiên trong hệ thống y tế để đảm bảo quyền sinh sản cho bệnh nhân ung thư trong tương lai.

IV.Kết luận

Tóm lại, hiệu quả của thụ tinh trong ống nghiệm ở bệnh nhân sau điều trị ung thư phụ thuộc vào các can thiệp thực hiện ở các thời điểm khác nhau trong suốt quá trình điều trị. Hiệu quả của IVF bị giảm đáng kể sau dù chỉ một đợt hóa trị, nên IVF nên được thực hiện trước khi hóa trị. Đối với những người cần hóa trị ngay lập tức, có thể sử dụng phác đồ “Random Start”, IVM kết hợp với sử dụng GnRH agonist, bảo quản lạnh mô buồng trứng và / hoặc trữ lạnh noãn trước khi điều trị. Sau khi điều trị, cần đánh giá lại chức năng buồng trứng, điều chỉnh phác đồ kích thích cá thể hóa, đồng thời cung cấp hỗ trợ tâm lý toàn diện là những yếu tố phải đặt lên hàng đầu để nâng cao hiệu quả điều trị IVF.
Trong bối cảnh nghiên cứu đang không ngừng phát triển và các công nghệ y học tiên tiến dần được áp dụng vào lâm sàng, hy vọng rằng các chiến lược can thiệp toàn diện sẽ tiếp tục cải thiện tỷ lệ thành công của IVF trên bệnh nhân sau điều trị ung thư, qua đó, từng bước nâng cao khả năng có con và chất lượng cuộc sống của họ.

V.Tài liệu tham khảo

1. Dolinko AV, Farland LV, Missmer SA, Srouji SS, Racowsky C, Ginsburg ES. Responses to fertility treatment among patients with cancer: a retrospective cohort study. Fertil Res Pract. 2018;4(1):1–7.
2. Nogueira D, Fajau-Prevot C, Clouet M, Assouline P, Deslandres M, Montagut M. Outcomes of different in vitro maturation procedures for oocyte cryopreservation for fertility preservation and yet another live birth in a cancer patient. Life. 2023;13(6):1355.
3. American Society for Reproductive Medicine. Fertility preservation in patients undergoing gonadotoxic therapy or gonadectomy: A committee opinion. Fertil Steril. 2018;110(3):380–6.
4. Creux H, Monnier P, Son WY, Buckett W. Thirteen years’ experience in fertility preservation for cancer patients after in vitro fertilization and in vitro maturation treatments. J Assist Reprod Genet. 2018;35(4):583–92.
5. Virant-Klun I, Bedenk J, Jancar N. In vitro maturation of immature oocytes for fertility preservation in cancer patients compared to control patients with fertility problems in an in vitro fertilization program. Radiol Oncol. 2021;56(1):119–28.
6. Mohd Faizal A, Sugishita Y, Suzuki-Takahashi Y, Iwahata H, Takae S, Horage-Okutsu Y, et al. Twenty-first century oocyte cryopreservation–in vitro maturation of immature oocytes from ovarian tissue cryopreservation in cancer patients: A systematic review. Womens Health (Lond). 2022;18:17455057221114269.
7. Peterson BD, Sejbaek CS, Pirritano M, Schmidt L. Assisted reproductive technology in cancer survivors: Outcomes from a nationwide study. Hum Reprod. 2019;34(9):1769–76.
8. Keefe KW, Lanes A, Stratton K, Green DM, Chow EJ, Oeffinger KC, et al. Assisted reproductive technology use and outcomes in childhood cancer survivors. Cancer. 2024;130(1):128–39.
9. Wei H, Pan N, Wang Y, Ma C. Analysis of risk factors for recurrence in infertile endometrial cancer patients after in vitro fertilization treatment. Front Endocrinol. 2023;14:1224622.
10. Meernik C, Poole C, Engel SM, Rauh-Hain JA, Luke B, Nichols HB. Outcomes after assisted reproductive technology in women with cancer: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod. 2023;38(1):30–45.
11. Das M, Shehata F, Son WY, Tulandi T, Holzer H. Ovarian reserve and response to IVF and in vitro maturation treatment following chemotherapy. Hum Reprod. 2012;27(8):2509–14.
12. Dolmans MM, Isaacson K, Zhang W, Gordts S, Munro MG, Stewart EA, et al. Intramural myomas more than 3–4 centimeters should be surgically removed before in vitro fertilization. Fertil Steril. 2021;116(4):945–58.
13. Bal MH, Harlev A, Sergienko R, Levitas E, Har-Vardi I, Zeadna A, et al. Possible association between in vitro fertilization technologies and offspring neoplasm. Fertil Steril. 2021;116(1):105–13.
14. Huang N, Zeng L, Yan J, Chi H, Qiao J. Analysis of in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection outcomes in infertile women with a history of thyroid cancer: a retrospective study. Reprod Biol Endocrinol. 2021;19(1):82.
15. Wei H, Pan N, Wang Y, Ma C. Segmented in vitro fertilization and frozen embryo transfer in levonorgestrel-releasing intrauterine device treated patients with endometrial cancer. Arch Gynecol Obstet. 2023;308(6):1845–52.
16. Suri V, Bansal R, Aggarwal N, Sikka P, Chopra S, Saha SC, et al. Successful in vitro fertilization following conservative surgery for synchronous endometrioid tumor of ovary and uterus. J Ovarian Res. 2023;16(1):63.