TS. Lâm Đỗ Phương Uyên
Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
 
Tiền sản giật là một biến chứng nghiêm trọng trong thai kỳ, ảnh hưởng khoảng 3–5% thai kỳ trên toàn thế giới, ước tính khoảng 4 triệu phụ nữ hàng năm. Đây là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở bà mẹ và thai nhi trên toàn thế giới với khoảng 50.000 thai phụ và để lại hậu quả suốt đời cho cả mẹ và con. Thai phụ bị ảnh hưởng có nguy cơ cao bị đột quỵ, bệnh tim mạch, bệnh thận và rối loạn chuyển hóa. Về phía thai nhi, tiền sản giật thường liên quan đến tình trạng chậm phát triển của thai nhi, tử vong chu sinh và sinh non, cũng như dễ bị tăng huyết áp, tiểu đường và suy giảm chức năng thần kinh ở tuổi trưởng thành^1-3. Mặc dù tiền sản giật đã được mô tả từ lâu trong các tài liệu y khoa, nhưng hiểu biết của chúng ta về cơ chế sinh bệnh của nó vẫn chưa chắc chắn và các can thiệp lâm sàng còn hạn chế. Các can thiệp hiện tại nhằm mục đích làm giảm huyết áp và co giật, nhưng phương pháp điều trị chắc chắn duy nhất vẫn là chấm dứt thai kỳ. Do đó, nhu cầu cấp thiết về các liệu pháp mới để khắc phục tình trạng này đang được chú ý, CBP-4888 là một loại thuốc siRNA được tiêm dưới da để ức chế biểu hiện của sFLT-1 trong nhau thai gần đây đã được FDA chấp thuận. Bước tiến này làm nổi bật mối quan tâm ngày càng tăng và tiềm năng đáng kể liệu pháp gen trong việc kiểm soát tiền sản giật. Những tiến bộ và triển vọng của liệu pháp gen trong điều trị rối loạn chức năng nhau thai cũng như những thách thức và cân nhắc quan trọng đối với các phương pháp điều trị mới này cũng đang được chú ý.
 
Cơ chế sinh bệnh học của tiền sản giật và liệu pháp gene trong bối cảnh lâm sàng
Tiền sản giật biểu hiện bằng tăng huyết áp khởi phát đột ngột và protein niệu hoặc tổn thương cơ quan đích khác trong thai kỳ. Trong ba tháng đầu của thai kỳ, các tế bào nuôi dưỡng tiền thân (CTB) nằm trong các nhung mao neo giữ phân hóa thành các tế bào nuôi dưỡng ngoài nhung mao (EVT) và mang kiểu hình xâm lấn. Các EVT di chuyển vào màng đệm của mẹ và thay thế các tế bào cơ trơn của động mạch xoắn ốc và động mạch quay để đảm bảo tưới máu đầy đủ cho nhau thai trong suốt thai kỳ. Việc tái tạo mạch máu bị khiếm khuyết gây ra tình trạng cung cấp oxy không đủ cho nhau thai và gây ra căng thẳng hợp bào nuôi dưỡng và giải phóng các yếu tố như phản ứng protein chưa gấp, thích nghi chuyển hóa, apoptosis vào máu mẹ. Trong số đó, các yếu tố chống hình thành mạch - tyrosine kinase-1 giống fms hòa tan (sFLT-1), endoglin hòa tan (sENG)), cytokine tiền viêm, exosome và túi ngoại bào được phóng thích vào máu mẹ gây rối loạn chức năng nội mô toàn thân, gây tăng huyết áp và rối loạn chức năng đa cơ quan ở thai phụ bằng cách hoạt động như các thụ thể mồi cho yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF) và yếu tố tăng trưởng nhau thai (PGF)⁴.
Liệu pháp gen được chấp thuận và áp dụng vào bối cảnh lâm sàng của tiền sản giật liên quan đến việc chuyển vật liệu di truyền vào các tế bào đích để đạt được hiệu quả điều trị. Do đó, nó ngụ ý hai điều để tạo ra các vectơ thích hợp: hiểu biết đầy đủ về sinh bệnh học của tiền sản giật và giả định rằng bệnh chỉ do một con đường rối loạn chức năng nhau thai gây ra. Các phát hiện từ các mô hình trong ống nghiệm và dữ liệu từ động vật cũng như những tiến bộ trong thiết kế vectơ đặc hiệu cho nhau thai để giảm thiểu rối loạn chức năng bánh nhau hướng đến liệu pháp gen kiểm soát tiền sản giật.
Chiến lược của liệu pháp gen bao gồm việc sử dụng vật liệu di truyền (DNA hoặc RNA) để nhắm mục tiêu vào một gen cụ thể nhằm ngăn ngừa hoặc điều trị bệnh bằng cách tăng hoặc giảm biểu hiện hoặc chỉnh sửa trình tự của gen đó⁵. Bước quan trọng cho liệu pháp gen hiệu quả là sử dụng các vectơ để vận chuyển vật liệu di truyền đến cơ quan đích. Theo đó, các con đường quản lý có thể được chia thành các phương pháp in vivo và ex vivo. Nhiều phương pháp in vivo đã được thử nghiệm để tối ưu hóa hiệu quả của liệu pháp gen, trong đó, tiêm dưới da và tiêm tĩnh mạch là 2 chiến lược ưu thế nhất⁶. Trong các phương pháp ex vivo, các tế bào được lấy từ bệnh nhân, nuôi cấy và xử lý trong phòng thí nghiệm bằng liệu pháp gen rồi đưa trở lại vào cơ thể bệnh nhân được chú ý⁷.
 
Liệu pháp gen trong kiểm soát rối loạn chức năng bánh nhau
Cơ quan đích – Bánh nhau  
Các liệu pháp hiệu quả trong kiểm soát rối loạn chức năng bánh nhau vẫn còn hạn chế so với các vấn đề sức khỏe lớn khác do tính phức tạp vốn có của thai kỳ và nguy cơ gây ra hậu quả lâu dài chưa biết đối với thai nhi. Can thiệp duy nhất được chấp nhận đối với tiền sản giật là dùng aspirin dự phòng trước khi kết thúc tam cá nguyệt đầu tiên. Các liệu pháp tiềm năng khác bao gồm statin hoặc chất ức chế phosphodiesterase, nhưng các phân tử nhỏ này dễ dàng đi qua bánh nhau và đến thai nhi, cuối cùng dẫn đến các tác dụng phụ không mong muốn⁸. Vì vậy, liệu pháp trúng đích phát triển mang lại giá trị tối ưu cho việc điều trị đặc hiệu ở bánh nhau để giảm phơi nhiễm cho thai nhi đồng thời tối đa hóa hiệu quả của thuốc.
Vectơ virus
Vectơ virus đã nhận được sự chú ý đáng kể trong nghiên cứu về hệ thống cung cấp thuốc nhắm mục tiêu vào bánh nhau trong những năm gần đây. Liệu pháp bánh nhau do adenovirus trung gian đã chứng minh được hiệu quả trong các mô hình in vitro và in vivo, bao gồm dòng tế bào nuôi dưỡng, động vật gặm nhấm, cừu và linh trưởng. Việc cung cấp adenovirus của các vectơ biểu hiện yếu tố tăng trưởng giống insulin (IGF-1) và yếu tố VEGF có thể cải thiện sự phát triển của thai nhi và ngăn ngừa rối loạn chức năng tim do thai nhi chậm phát triển (FGR) gây ra. Mặc dù vậy, khả năng giảm miễn dịch và quá trình chuyển đổi kéo dài vẫn là điều đáng lo ngại về tính an toàn lâu dài của chúng ở thai nhi tiếp xúc.
Các vectơ không phải virus
Các hệ thống không phải virus để đưa thuốc vào bánh nhau cũng mang lại những lợi thế đáng kể, chẳng hạn như tính an toàn về mặt miễn dịch và sự tích tụ tự phát trong bánh nhau, sau những thích nghi sinh lý của hệ thống tim mạch ở thai phụ trong thời kỳ mang thai. Việc ứng dụng công nghệ nano vào việc đưa thuốc vào nhau thai đã được nghiên cứu chuyên sâu trong vài năm trở lại đây. Các hạt nano, bao gồm nano lipid, nano polyme và nano vô cơ, có thể nhắm mục tiêu vào các tế bào hoặc mô mong muốn theo bốn cách: đường dẫn qua tế bào, nội bào, xuất bào và hấp thu qua trung gian chất vận chuyển⁹.
Một số nghiên cứu cũng chỉ ra tiềm năng của các vectơ nhắm mục tiêu bánh nhau như liposome gắn peptide CNKGLRNK nằm ở lớp nội mạc của động mạch xoắn màng đệm và mạch máu của vùng mê cung nhau thai chuột, thông qua tiêm tĩnh mạch đuôi, cho hiệu quả điều trị đáng kể. Trong khi đó, hạt nano gắn peptide liên kết chondroitin sulfate A ở bánh nhau (plCSA-BP) có khả năng liên kết đặc hiệu với tế bào nuôi dưỡng và tăng cường mang DNA VEGF và estradiol, giúp tái cấu trúc động mạch tử cung, sửa đổi chất nền, điều chỉnh vi môi trường bánh nhau, có khả năng thoát lysosome, đóng vai trò quan trọng trong việc tăng cường hiệu quả và giảm tác dụng phụ của thuốc đối với thai nhi¹⁰. Tuy nhiên, một số yếu tố của các vectơ không phải virus như độc tính và khả năng xuyên qua hàng rào bánh nhau vẫn còn khó nắm bắt và cần được nghiên cứu sâu hơn trước khi sử dụng ở người.
Mặc dù có tất cả các ưu điểm, các liệu pháp này đòi hỏi sự hiểu biết sâu sắc về tiền sản giật để xác định đúng mục tiêu kiểm soát và điều trị. Do sinh lý bệnh của rối loạn chức năng bánh nhau và hậu quả của nó vẫn chưa được mô tả rõ ràng, việc điều chỉnh hoạt động của chúng trong chiến lược điều trị chủ yếu dựa trên siRNA nên được cân nhắc.
 
Liệu pháp gen trong kiểm soát cân bằng sinh mạch
Trong thai kỳ bình thường, nhau thai tiết ra một lượng lớn PGF vào tuần hoàn máu mẹ để thúc đẩy sự liên kết của VEGF với thụ thể VEGFR-2 thay vì VEGFR-1. Sự kích hoạt ưu tiên của VEGFR-2 trong các tế bào nội mô rất quan trọng đối với sự thích nghi mạch máu mẹ. Trong thai kỳ tiền sản giật, nồng độ sFLT-1 lưu hành cao trong tuần hoàn máu mẹ làm đào thải PGF và VEGF, dẫn đến giảm tín hiệu VEGFR-2 gây rối loạn chức năng nội mô nghiêm trọng². Do đó, hiện tượng mất cân bằng sinh mạch do tỷ lệ sFLT-1/PGF tăng là dấu hiệu dự báo tiền sản giật đang phát triển. Một nghiên cứu lâm sàng thí điểm ở người đã chứng minh rằng việc loại bỏ sFLT-1 bằng cách tách chiết có thể làm giảm rối loạn chức năng nội mô và trì hoãn việc chấm dứt thai kỳ¹¹. Mặc dù apheresis không thể áp dụng cho các ứng dụng lâm sàng quy mô lớn do giá thành cao cùng các yêu cầu phức tạp, nhưng việc điều chỉnh kiểm soát cân bằng sinh mạch là chiến lược điều trị mạnh, cung cấp mục tiêu cụ thể phù hợp cho liệu pháp gen. Chẳng hạn như một phức hợp siRNA-sflt1-polyamidoamine có tác dụng ức chế biểu hiện và tiết sFLT1 trong các tế bào HTR-8/SVneo và cải thiện kết quả thai kỳ và các triệu chứng của mẹ ở mô hình chuột mắc tiền sản giật. Một nghiên cứu khác có chọn lọc làm im lặng ba mRNA sFLT1 đóng vai trò biểu hiện quá mức sFLT-1 trong bánh nhau mà không ảnh hưởng đến biểu hiện của mRNA FLT1 toàn phần bằng cách sử dụng liên hợp siRNA cholesterol. Nghiên cứu này đã thành công trong việc ức chế các dấu hiệu lâm sàng của rối loạn chức năng bánh nhau mà không gây tác dụng phụ đối với thai nhi ở chuột và khỉ đầu chó mang thai¹¹.
Từ những nghiên cứu này, CBP-4888, một loại thuốc làm im lặng gene sFLT-1 đã được phát triển. Đây là sự kết hợp liều cố định của hai oligonucleotide siRNA liên hợp lipid được tổng hợp hóa học (siRNA-2283 và siRNA-2519) nhắm vào hai đồng dạng mRNA sFLT1 để ức chế hoàn toàn biểu hiện sFLT1 trong bánh nhau¹². Mặt khác, VEGF cũng được coi là một phân tử quan trọng khác đối với sức khỏe của nội mô, từ cầu thận đến não và gan, cũng như một protein quan trọng trong FGR. Tiền sản giật do sFLT-1 gây ra ở loài gặm nhấm đã được giảm nhẹ bằng cách tiêm VEGF tái tổ hợp. Do đó, tiềm năng của liệu pháp gen dựa trên VEGF đã được thừa nhận và một nghiên cứu triển vọng kéo dài 6 năm nhằm đánh giá tính an toàn và hiệu quả của liệu pháp VEGF mang adenovirus (Ad. VEGF) trong FGR khởi phát sớm nghiêm trọng đã được thực hiện. Liệu pháp Ad. VEGF sử dụng các vectơ adenovirus để biểu hiện quá mức VEGF-A và VEGF-D vì chúng có tiềm năng sinh mạch mạnh nhất trong họ VEGF. Tiềm năng của liên hợp adenovirus VEGF-A và -D trong điều trị rối loạn chức năng bánh nhau thông qua khả năng hình thành ống trong các tế bào nội mô từ người, cừu, chuột lang và thỏ¹³. Gần đây, mRNA VEGF-A được bao bọc trong các hạt nano lipid có thể ion hóa vào dòng tế bào nuôi dưỡng JEG-3 và nhau thai chuột, mRNA VEGF-A trung gian gây giãn mạch ở bánh nhau và thúc đẩy khả năng điều trị tình trạng suy bánh nhau.
 
Liệu pháp gen đối với các yếu tố tăng trưởng insulin
Hạn chế tăng trưởng của thai nhi là hậu quả của rối loạn chức năng bánh nhau và thường liên quan đến tăng huyết áp ở tiền sản giật. Các yếu tố tăng trưởng insulin (IGF) do nhau thai tiết ra trong thời kỳ mang thai, có liên quan đến sự phát triển của tế bào nuôi và biểu hiện của chúng có mối tương quan tích cực với sự phát triển của thai nhi. Nhiều bằng chứng cho thấy việc cung cấp IGF có mục tiêu sẽ cải thiện sự phát triển của thai nhi. Nghiên cứu chi tiết về tình trạng biểu hiện quá mức IGF1 trong các điều kiện in vitro và in vivo để điều trị FGR đã thực hiện bằng cách bao bọc các plasmid biểu hiện IGF1 dưới sự kiểm soát của chất xúc tác đặc hiệu của tế bào nuôi CYP19A1 với đồng hợp PHPMA115-b-PDMEAMA115. Các hạt nano này cải thiện sự biệt hóa EVT, tái tạo mạch máu và tăng khả năng vận chuyển glucose và axit amin ở chuột lang. Việc phân phối có mục tiêu protein liposome-IGF-2 đến bánh nhau trong mô hình chuột FGR giúp cải thiện trọng lượng bánh nhau và giảm số lượng thai nhi FGR¹¹. Các chiến lược này cho thấy triển vọng cao trong việc điều trị rối loạn chức năng bánh nhau nhẹ và nên được chú ý ở những bánh nhau có rối loạn chức năng nặng hơn trong tiền sản giật.
 
Micro RNA
MicroRNA (miRNA) là một nhóm RNA ngắn và không mã hóa, điều hòa sau phiên mã biểu hiện gen và tham gia vào nhiều quá trình bệnh lý khác nhau. miRNA có thể nhắm mục tiêu nhiều mRNA cùng lúc, do đó điều chỉnh một số con đường truyền tín hiệu. miRNA điều chỉnh các quá trình tế bào như biệt hóa, tăng sinh, di cư và xâm lấn của tế bào nuôi và biểu hiện của các yếu tố liên quan đến quá trình hình thành mạch, bao gồm sFLT-1 và VEGF, đóng vai trò thiết yếu trong quá trình phiên mã ở bánh nhau và là nguyên nhân chính gây tiền sản giật. Biểu hiện của miR-210, miR-126 và miR-148/152 ở bánh nhau có sự khác biệt đáng kể giữa bệnh nhân có huyết áp bình thường và tiền sản giật, cho thấy có tiềm năng là công cụ chẩn đoán hoặc mục tiêu điều trị tiền sản giật. Liên hợp axit nucleic peptide ức chế miR-145 hoặc miR-675 thúc đẩy sự tăng sinh tế bào nuôi dưỡng phôi trong các mẫu cấy ghép bánh nhau tam cá nguyệt đầu tiên của người và giúp tăng trọng lượng của thai nhi và bánh nhau ở mô hình chuột. Mặc dù chưa có thuốc nào dựa trên miRNA được chấp thuận để điều trị rối loạn chức năng bánh nhau, một số liệu pháp dựa trên miRNA chống lại các bệnh di truyền, chuyển hóa và ung thư đang được thử nghiệm lâm sàng. Khả năng sự tương đồng giữa quá trình biệt hóa tế bào nuôi dưỡng phôi và sự phát triển của khối u, liệu pháp dựa trên miRNA chống ung thư sẽ sớm cung cấp các lựa chọn có giá trị cho bệnh tiền sản giật¹¹.
 
Hệ thống renin-angiotensin-aldosterone
Hệ thống renin-angiotensin-aldosterone (RAAS) có thể đóng vai trò trong tiền sản giật, chứng minh thông qua các mô hình động vật biểu hiện hoạt hóa RAAS quá mức dẫn đến kiểu hình giống tiền sản giật¹⁴. Các đột biến angiotensinogen (AGT) có liên quan đến tăng huyết áp trong thai kỳ và việc giảm nồng độ angiotensinogen trong máu bằng siRNA được bao bọc trong các hạt nano lipid đã làm giảm huyết áp ở chuột Sprague-Dawley tăng huyết áp tự phát. Một nghiên cứu mô hình tiền sản giật ở chuột sử dụng siRNA N-acetylgalactosamine nhắm mục tiêu vào Agt trong mô hình áp lực tưới máu tử cung giảm (RUPP) cho thấy việc giảm biểu hiện Agt làm giảm tăng huyết áp ở mẹ và cải thiện kết quả của thai nhi mà không vượt qua hàng rào bánh nhau, cho thấy RAAS có thể bị ức chế để điều trị các biểu hiện của rối loạn chức năng bánh nhau.
 
Ý nghĩa và giá trị của liệu pháp gene trong kiểm soát tiền sản giật
Mặc dù rối loạn chức năng bánh nhau là nguyên nhân chính gây tiền sản giật, căn bệnh này vẫn do đa yếu tố và liệu pháp gene thường hướng đến các cơ chế thích nghi khác nhau của hợp bào. Bánh nhau không phải là nơi trú ẩn cho thai nhi mà là giao diện phức tạp và năng động giữa tuần hoàn máu mẹ và thai nhi.
Việc cung cấp thông tin di truyền cụ thể cho tế bào nuôi vẫn là trở ngại chính, nhưng đây cũng là cơ hội chưa từng có để giảm tác dụng phụ cho thai nhi. Nhau thai áp đặt những hạn chế đối với việc vận chuyển các phân tử lớn, khiến kích thước và hình dạng phân tử, nhắm mục tiêu vào các phối tử, điện tích bề mặt và thành phần vật liệu trở thành những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết quả điều trị⁹. Số tuần tuổi của thai cũng cần được xem xét khi thiết kế thuốc và cấu trúc phát triển của bánh nhau cũng ảnh hưởng đến việc lựa chọn hệ thống cung cấp. Đối với các hệ thống virus, các vấn đề về an toàn chủ yếu liên quan đến khả năng sinh miễn dịch, đặc biệt là đối với các vectơ adenovirus và các tác động biểu sinh, ngay cả đối với các vectơ không tích hợp. Trong khi đặc điểm an toàn của các hạt nano đang được cải thiện, nhưng hầu hết bằng chứng đều có nguồn gốc từ các mô hình tế bào và động vật. Cần thực hiện thêm các nghiên cứu trước khi chuyển sang liệu pháp cho người và mỗi loại vectơ không phải virus nên được thử nghiệm độc lập về tính vô hại. Việc phục hồi quá trình tưới máu ex vivo của lá mầm ở người có thể mang lại triển vọng mới để đưa gen vào bánh nhau. Mặc dù có nhiều lợi ích đáng kể, việc tích hợp liệu pháp gene vào thực hành lâm sàng sẽ gặp phải một số thách thức, như tính an toàn vẫn phải được theo dõi ở người, việc tiến hành các thử nghiệm lâm sàng ở phụ nữ mang thai vẫn tốn kém và phải cân nhắc về mặt y đức. Mặc dù vẫn cần thêm nhiều hiểu biết sâu sắc về các cơ chế phân tử, liệu pháp gene với mục tiêu hướng đến rối loạn chức năng bánh nhau vẫn mang ý nghĩa lớn trong kiểm soát và điều trị tiền sản giật.
 
Tài liệu tham khảo

1. Magee LA, Brown MA, Hall DR, et al. The 2021 inter- national society for the study of hypertension in preg- nancy classification, diagnosis & management recommendations for international practice. Pregnancy Hypertens. 2022;27:148–169. doi: 10.1016/j. preghy.2021.09.008

2. Bokuda K, Ichihara A. Preeclampsia up to date-what’s going on? Hypertens Res. 2023;46(8):1900–1907. doi: 10.1038/s41440-023-01323-w

3. Hung SK, Lee M-S, Lin H-Y, et al. Impact of hyperten- sive disorders of pregnancy on the risk of stroke stra- tified by subtypes and follow-up time. Stroke. 2022;53 (2):338–344. doi: 10.1161/STROKEAHA.121.034109

4. Dimitriadis E, Rolnik DL, Zhou W, et al. Pre- eclampsia. Nat Rev Dis Primers. 2023;9(1):8. doi: 10. 1038/s41572-023-00417-6

5. Anguela XM, High KA. Entering the modern era of gene therapy. Annu Rev Med. 2019;70(1):273–288. doi: 10.1146/annurev-med-012017-043332

6. Corydon IJ, Fabian-Jessing BK, Jakobsen TS, et al. 25 years of maturation: A systematic review of RNAi in the clinic. Mol Ther Nucleic Acids. 2023;33:469–482. doi: 10.1016/j.omtn.2023.07.018

7. Herzog RW, Popplewell L. Gene Therapy. In: S. Karger, editor. Fast Facts. 2020. doi: 10.1159/isbn.978- 3-318-06667-8

8. Pels A, Onland W, Berger RMF, et al. Neonatal pul- monary hypertension after severe early-onset fetal growth restriction: post hoc reflections on the Dutch STRIDER study. Eur J Pediatr. 2022;181(4):1709–1718. doi: 10.1007/s00431-021-04355-x

9. Tang M, Zhang X, Fei W, et al. Advance in placenta drug delivery: concern for placenta-originated disease therapy. Drug Deliv. 2023;30(1):2184315. doi: 10.1080/ 10717544.2023.2184315

10. Zhang B, Liang R, Zheng M, et al. Surface- functionalized nanoparticles as efficient tools in tar- geted therapy of pregnancy complications. Int J Mol Sci. 2019;20(15):20(15. doi: 10.3390/ijms20153642

11. Sun F, Peers de Nieuwburgh M, Hubinont C, Debiève F, Colson A. Gene therapy in preeclampsia: the dawn of a new era. Hypertens Pregnancy. 2024 Dec;43(1):2358761. doi: 10.1080/10641955.2024.2358761. Epub 2024 May 30. PMID: 38817101.

12. Concord M. Comanche biopharma receives US FDA fast track designation for CBP-4888 for the treatment of sFlt-1 mediated pre-term preeclampsia. 2023. Accessed 2024 May 28. https://comanchebiopharma. com/comanche-biopharma-receives-us-fda-fast-track- designation-for-cbp-4888-for-the-treatment-of-sflt-1- mediated-pre-term-preeclampsia/

13. Rossi C, Lees M, Mehta V, et al. Comparison of efficiency and function of vascular endothelial growth factor adenovirus vectors in endothelial cells for gene therapy of placental insufficiency. Hum Gene Ther. 2020;31(21–22):1190–1202. doi: 10.1089/ hum.2020.006

14. Gathiram P, Moodley J.  The role of the renin-angiotensin-aldosterone system in preeclampsia: a review. Curr Hypertens Rep. 2020;22(11):89. doi: 10. 1007/s11906-020-01098-2