BS. Nguyễn An Nghĩa

HOSREM

I. Giới thiệu

Viêm phổi mắc phải từ cộng đồng ( Community-acquired pneumonia – CAP) được xác định như một tình trạng  nhiễm trùng cấp tính của nhu mô phổi ở bệnh nhân bị nhiễm trùng từ cộng đồng, để phân biệt với viêm phổi mắc phải từ bệnh viện (nosocomical pneumonia). CAP là một bệnh lý nặng và thường gặp với tỷ lệ mắc bệnh đáng kể.

Mục tiêu của bài viết này tập trung vào đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán CAP. Các phần còn lại như dịch tễ học, vi sinh học, tác nhân sinh bệnh, và điều trị sẽ được trình bày trong những bài khác.

Bài viết được chia làm hai phần chính:

• Phần 1: tập trung vào các lâm sàng và xét nghiệm hình ảnh,
• Phần 2: tập trung vào các xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán, tiêu chuẩn chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt.

II.Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của viêm phổi ở trẻ em thường chịu chi phối từ các yếu tố như tác nhân gây bệnh, chủ thể, và mức độ nặng của viêm phổi. Các triệu chứng và dấu hiệu của viêm phổi thường không đặc hiệu; không một triệu chứng đơn lẻ nào đặc trưng cho bệnh lý viêm phổi ở trẻ em.

Sự hiện diện của sốt và ho thường gợi ý đến viêm phổi: các triệu chứng này càng kéo dài, viêm phổi càng có khả năng xảy ra. Tuy nhiên, các dấu hiệu và triệu chứng viêm phổi có thể rất kín đáo, đặc biệt ở trẻ sơ sinh và trẻ nhũ nhi, ở các đối tượng này biểu hiện có thể chỉ là khó ăn, kích thích, bứt rứt không yên. Đau ngực kiểu màng phổi (đau khi hô hấp) là một dấu hiệu không hằng định ở trẻ lớn. Trong một số ít các trường hợp, dấu hiệu đau bụng hay cứng gáy có thể nổi bật do đau quy chiếu từ một ổ nhiễm ở phổi (các thùy trên và thùy dưới, theo thứ tự). Ở trẻ nhỏ, viêm phổi có thể chỉ biểu hiện với sốt và tăng số lượng bạch cầu.

III. Đánh giá lâm sàng

Việc đánh giá trẻ có ho kèm bệnh lý đường hô hấp dưới xoay quanh hai mục tiêu chính: xác định hội chứng lâm sàng (Ví dụ, viêm phổi, viêm tiểu phế quản, suyễn) và đánh giá mức độ nặng của bệnh.

III.1. Tiền căn và bệnh sử

Khai thác tiền căn và bệnh sử có thể giúp xác định tác nhân gây bệnh, khả năng nhiễm các chủng vi khuẩn kháng thuốc, mức độ nặng của bệnh. Cần chú ý khai thác các yếu tố sau:

• Tuổi của trẻ,
• Tình trạng nhiễm trùng đường hô hấp trên trong thời gian gần đây,
• Sốt và các triệu chứng liên quan (nhức đầu, viêm kết mạc, viêm họng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau bụng, nổi ban...)
• Sự hiện diện các triệu chứng ho, đau ngực, thở gấp, khó thở,
• Tăng công thở,
• Cơn ngưng thở,
• Thời gian kéo dài các triệu chứng,
• Các cơn tương tự trước đây,
• Tình trạng tiêm chủng (việc hoàn tất việc chủng ngừa Haemophilus influenzae týp b, Streptococcus pneumoniae, Bordetella pertussis sẽ làm giảm, nhưng không loại bỏ hoàn toàn nguy cơ nhiễm các tác nhân này),
• Các kháng sinh đã dùng,
• Tiền căn nhiễm Chlamydia trong thai kỳ ở mẹ,
• Tiền căn tiếp xúc lao,
• Tiền căn tiếp xúc các bệnh lý khác,
• Tiền căn du lịch hoặc sinh sống tại một số nơi có nguy cơ nội dịch,
• Tiền căn tiếp xúc thú vật,
• Tiền căn nhập và điều trị tại bệnh viện (tiếp xúc với các tác nhân có khả năng kháng thuốc cao).

Thêm vào đó, cần khai thác tình trạng dinh dưỡng của trẻ. Trẻ ăn kém hoặc bỏ ăn là triệu chứng của bệnh lý nặng.

III.2. Khám lâm sàng

Cần đánh giá:

Tổng trạng: ở trẻ nhỏ, đánh giá tổng trạng bao gồm cả khả năng đáp ứng với môi trường xung quanh, khả năng ăn uống, nói chuyện,...Tình trạng thức tỉnh và tím tái cũng cần phải đuợc đánh giá ở tất cả các trẻ, dù rằng ở một số trẻ, tình trạng giảm oxy máu có thể xảy ra mà không tím tái.

Sốt: sốt là một biểu hiện thường gặp trong viêm phổi ở trẻ em. Tuy nhiên, đây là triệu chứng không đặc hiệu và rất hay thay đổi. Một số trẻ nhỏ có thể viêm phổi không kèm sốt liên quan với C. trachomatis hoặc những tác nhân khác. Mặt khác, sốt có thể là triệu chứng duy nhất của viêm phổi.

Thở nhanh

Năm 1998, một tổng kết hệ thống các nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá mối liên quan giữa các dấu hiệu lâm sàng và hình ảnh viêm phổi trên hình ảnh học. Kết quả của tổng kết này cho thấy thở nhanh có tần suất cao gấp đôi ở trẻ có hình ảnh viêm phổi trên X-quang lồng ngực so với trẻ không có biểu hiện viêm phổi trên X-quang, và sự vắng mặt triệu chứng thở nhanh là dấu hiệu có giá trị nhất để loại trừ viêm phổi. Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization – WHO) đưa ra định nghĩa thở nhanh theo độ tuổi như sau:

• Trẻ dưới hai tháng: > 60 nhịp/phút,
• 2-12 tháng: > 50 nhịp/phút,
• 1-5 tuổi: > 40 nhịp/ phút,
• ≥ 5 tuổi: > 20 nhịp/phút.

Nhịp thở thay đổi theo hoạt động của nhũ nhi và trẻ nhỏ. Ở những trẻ này, biện pháp tốt nhất để đánh giá là đếm nhịp thở trong vòng đủ 60 giây. Quan sát di động lồng ngực được ưa thích hơn là nghe phổi, bởi lẽ nghe phổi có thể gây kích thích trẻ, làm tăng giả tạo tần số nhịp thở. Ở trẻ sốt không kèm viêm phổi, cứ mỗi độ Celsius tăng hơn so với thân nhiệt chuẩn sẽ tương ứng với gia tăng 10 nhịp thở/phút. Tuy nhiên, mối liên hệ này ở trẻ có viêm phổi vẫn chưa được đánh giá.

Suy hô hấp

Dấu hiệu suy hô hấp bao gồm thở nhanh, giảm oxy máu, tăng công thở (co rút cơ liên sườn, hạ sườn, thượng ức; phập phồng cánh mũi; thở rên;...). Độ bão hòa oxy nên được đo ở bất kỳ trẻ nào có tăng công thở, đặc biệt lưu ý nếu trẻ có biểu hiện giảm mức độ vận động hoặc bứt rứt.

Dấu hiệu suy hô hấp có tính đặc hiệu hơn so với triệu chứng ho hay sốt trong nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới. Trong một tổng kết trên 192 trẻ < 3 tháng tuổi có biểu hiện sốt (Nhiệt độ > 38ºC), 19 trẻ có biểu hiện suy hô hấp (xác định bởi sự hiện diện ít nhất một trong các dấu hiệu: nhịp thở > 60 nhịp/phút, co lõm, phập phồng cánh mũi, thở rên, ngưng thở, hoặc tím tái). Suy hô hấp hiện diện ở 7 trẻ trong số 12 trẻ có hình ảnh viêm phổi trên X-quang (độ nhạy 59%) và hội chứng này không xuất hiện ở 168 trẻ trong số 180 trẻ không có hình ảnh viêm phổi trên X-quang (độ đặc hiệu 93%).

Các dấu hiệu của suy hô hấp giúp tiên đoán viêm phổi bao gồm giảm oxy máu, thở co lõm ngực, phập phồng cánh mũi. Không như dấu hiệu thở nhanh, sự thiếu vắng các dấu hiệu này không giúp loại trừ viêm phổi.

Khám phổi

Khám phổi có thể giúp cung cấp bằng chứng để chẩn đoán viêm phổi và/hoặc các biến chứng tiềm ẩn.

Ho là triệu chứng khá thường gặp trong viêm phổi, nhưng cũng như sốt, là những dấu hiệu không đặc hiệu. Các dấu hiệu khác (thở nhanh, tăng công thở) có thể xuất hiện trước ho.

Nghe là một công đoạn quan trọng trong thăm khám trẻ có hiện diện các dấu hiệu chỉ điểm viêm phổi. Nghe phổi được tiến hành trên cả hai phế trường của phổi. Các dấu hiệu bất thường có thể phát hiện khi nghe bao gồm: ran nổ, dấu hiệu cô đặc nhu mô phổi (giảm phế âm, tiếng thở phế quản, rung thanh tăng, gõ đục,...)...

Khò khè, triệu chứng hình thành bởi sự rung động của không khí khi đi qua đường dẫn khí hẹp, thường gặp trong những trường hợp viêm phổi do virus và vi khuẩn không điển hình hơn là trong các trường hợp viêm phổi do vi khuẩn thông thường.

Các dấu hiệu hướng tới tràn dịch màng phổi bao gồm đau ngực với cảm giác đè ép, gõ đục, âm phế bào nghe xa xăm, tiếng cọ màng phổi.

III.3. Đánh giá độ nặng

Đây là bước quan trọng không thể thiếu trước khi tiến hành điều trị. Độ nặng viêm phổi được đánh giá thông qua toàn bộ các triệu chứng lâm sàng, bao gồm cả đánh giá mức độ thức tỉnh và khả năng ăn, uống của trẻ. Co lõm hạ sườn và các bằng chứng khác của tăng công thở thường hướng đến một bệnh cảnh nặng.

Viêm phổi nặng được gợi ý bởi:

• Nhiệt độ > 38,5ºC,
• Nhịp thở > 70 nhịp/phút ở trẻ nhũ nhi và > 50 nhịp/phút ở trẻ lớn hơn,
• Co lõm vừa hoặc nặng ở trẻ nhũ nhi và khó thở nặng ở trẻ lớn hơn,
• Phập phồng cánh mũi,
• Tím tái hoặc giảm oxy máu (SaO2 < 92%)
• Cơn ngưng thở ở trẻ nhũ nhi,
• Thở rên,
• Bỏ ăn ở trẻ nhũ nhi và dấu hiệu mất nước ở trẻ lớn hơn.

III.4. Bằng chứng về tác nhân sinh bệnh

Các đặc điểm riêng của viêm phổi do vi trùng, viêm phổi do vi trùng không điển hình, hay viêm phổi do siêu vi được trình bày rõ hơn ở ngay phần bên dưới đây. Tuy nhiên, các đặc điểm này thường trùng lắp với nhau và không thật sự đáng tin cậy khi sử dụng để phân biệt bệnh sinh của từng trường hợp. Hơn nữa, 50% các trường hợp viêm phổi có sự kết hợp của siêu vi và vi trùng.

III.4.1. Vi trùng

Kinh điển, viêm phổi do vi trùng thường gặp nhất là do Streptococcus pneumoniae, bệnh cảnh thường diễn ra vài ngày sau các triệu chứng của nhiễm khuẩn đường hô hấp trên, sau đó bệnh nhi xuất hiện sốt đột ngột và đôi khi kèm với vẻ nhiễm trùng nhiễm độc. Suy hô hấp từ trung bình đến nặng; nghe phổi có thể phát hiện một vài vị trí bất thường có tính khu trú. Các dấu hiệu và triệu chứng của nhiễm trùng huyết và đau ngực khu trú thường giúp hướng đến tác nhân vi trùng. Một điểm đáng chú ý khác là viêm phổi nguyên phát do vi trùng ở trẻ > 5 tuổi thường không có biểu hiện khò khè.

Viêm phổi phế cầu là bệnh cảnh viêm phổi do vi trùng thường gặp nhất ở trẻ em.

III.4.2. Viêm phổi không điển hình

Tác nhân liên quan bao gồm Mycoplasma pneumoniae và Chlamydophila pneumoniae. Bệnh cảnh thường đột ngột với các biểu hiện sốt, suy nhược, đau cơ, nhức đầu, sợ ánh sáng, đau họng. Ho khan thường nặng dần dù cho các triệu chứng khác có cải thiện. Triệu chứng khàn giọng thường xuất hiện  đối với viêm phổi do C. pneumoniae nhiều hơn so với tác nhân còn lại. Khò khè là một dấu hiệu thường thấy trong bệnh cảnh viêm phổi do siêu vi hoặc viêm phổi không điển hình.

M. pneumoniae thường có liên quan với các biểu hiện ngoài phổi. Các biểu hiện da có thể thay đổi từ nhẹ như  hồng ban dạng dát hay chàm đến hội chứng Stevens-Johnson. Các biểu hiện khác bao gồm thiếu máu tán huyết, viêm đa khớp, viêm tụy, viêm gan, viêm màng ngoài tim, và các biến chứng thần kinh.

Trẻ nhũ nhi có thể biểu hiện bệnh cảnh “viêm phổi không sốt ở trẻ nhũ nhi”. Bệnh cảnh này là một hội chứng thường gặp trong độ tuổi từ 2 tuần đến 3-4 tháng. Tác nhân gây bệnh thường nhất là Chlamydia trachomatis, tuy nhiên các tác nhân khác như cytomegalovirus (CMV), Mycoplasma hominis, và Ureaplasma urealyticum cũng được đề cập. Biểu hiện lâm sàng thường khởi đầu âm thầm bởi chảy mũi và thở nhanh, theo sau bởi kiểu ho từng cơn. Khám lâm sàng liên quan với ran nổ lan tỏa thì hít vào. Trẻ có thể có viêm kết mạc kèm theo, hoặc có tiền căn viêm kết mạc.

III.4.3. Viêm phổi siêu vi

Viêm phổi siêu vi thường khởi phát từ từ và thường theo sau các triệu chứng đường hô hấp trên (chảy nước mũi, sung huyết mũi). Trẻ không có vẻ nhiễm độc. Nghe phổi có thể phát hiện các dấu hiệu lan tỏa cả hai phế trường.

Một số siêu vi gây viêm phổi có liên quan đến các triệu chứng ở da (ví dụ, sởi, varicella, herpes simplex virus...)

IV. Hình ảnh học

Sự hiện diện của một tình trạng thâm nhiễm trên X-quang lồng ngực thường giúp xác định viêm phổi. Việc xác định chẩn đoán bằng hình ảnh học là cần thiết bởi vì việc lấy các mẫu bệnh phẩm để cấy và đánh giá vi sinh thường gặp khá nhiều khó khăn.

Chỉ định chụp X-quang lồng ngực

• Bệnh lý nặng,
• Cần để xác định chẩn đoán khi lâm sàng không đủ để kết luận. Xét nghiệm hình ảnh học không cần thiết thực hiện thường quy cho những trẻ nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới mức độ nhẹ, không biến chứng, có thể điều trị ngoại trú,
• Cần loại trừ các nguyên nhân khác gây suy hô hấp (dị vật đường thở, suy tim), đặc biệt đối với các bệnh nhân có bệnh lý tim mạch hoặc một số bệnh lý nền khác,
• Đánh giá biến chứng, đặc biệt ở những trẻ viêm phổi kéo dài và không đáp ứng với điều trị kháng sinh,
• Cần loại trừ viêm phổi ở trẻ nhỏ (3-36 tháng) có sốt > 39ºC kèm tăng số lượng bạch cầu (≥ 20.000 tế bào/microL) và ở trẻ lớn hơn (< 10 tuổi) có sốt > 38ºC, ho, kèm tăng số lượng bạch cầu (≥ 15.000 tế bào/microL).

Có một số điểm cần lưu ý khi xem xét chỉ định thực hiện chụp X-quang và đánh giá hiệu quả của X-quang trong việc giúp ích cho điều trị. Các lưu ý này bao gồm:

• Những dấu hiệu X-quang là những chỉ điểm kém giá trị trong chẩn đoán bệnh sinh và phải kết hợp với các đặc điểm lâm sàng khác để quyết định y lệnh điều trị,
• Các dấu hiệu X-quang xuất hiện muộn hơn các dấu hiệu lâm sàng,
• Những bệnh nhân giảm thể tích máu có thể có hình ảnh X-quang bình thường trước khi được bồi hoàn đầy đủ dịch,
• Có sự khác nhau trong việc nhận định kết quả giữa bác sĩ điều trị và bác sĩ X-quang,
• Việc thực hiện X-quang ở bệnh nhân điều trị ngoại trú không ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh. Một nghiên cứu thực hiện tại Nam Mỹ bởi Swingler GH và cộng sự, tiến hành trên 522 trẻ (2-59 tháng tuổi) điều trị ngoại trú với chẩn đoán viêm phổi theo tiêu chuẩn của WHO, được chỉ định ngẫu nhiên để chụp X-quang lồng ngực hoặc không. Kết quả ghi nhận cho thấy thời gian trung bình để hồi phục bệnh ở cả hai nhóm đều là 7 ngày. Tuy nhiên, các trẻ trong nhóm chụp X-quang có tỷ lệ được chẩn đoán viêm phổi cao hơn nhóm còn lại (14,4% so với 8,4%), điều này dẫn đến việc sử dụng kháng sinh nhiều hơn trong nhóm chụp X-quang (60,8% so với 52,2%).

Tư thế chụp

• Một khi đã chỉ định chụp Xquang, việc chọn lựa tư thế chụp sẽ phụ thuộc vào độ tuổi của trẻ. Đối với trẻ > 4 tuổi, tư thế đứng thẳng chụp lồng ngực sau-trước thường được sử dụng để không gây lớn bóng tim giả tạo. Ở trẻ nhỏ hơn, tư thế chụp sẽ không ảnh hưởng nhiều đến bóng tim, và tư thế nằm ngửa chụp trước-sau thường được ưa chuộng vì dễ giữ trẻ hơn đồng thời không gây cản trở hô hấp.
• Một số tác giả đề nghị tư thế chụp nghiêng bên nhằm phát hiện các thâm nhiễm phía sau vòm hoành hay bóng tim, vốn có thể không thấy được trên phim chụp thẳng. Một nghiên cứu tại Phần Lan thực hiện bởi Kiekara O. và cộng sự, khảo sát X-quang của 201 trẻ có khả năng viêm phổi, trong đó có 158 trẻ được chụp X-quang tư thế nghiêng bên. Phim chụp nghiêng bên bất thường trong 91% trên tổng số 109 trẻ có chẩn đoán xác định viêm phổi. Tuy nhiên, phim nghiêng bên chỉ thực sự giúp ích cho chẩn đoán trong 3 trường hợp. Từ nghiên cứu này, các tác giả đề nghị rằng phim X-quang nghiêng bên nên được thực hiện nếu bác sĩ đọc kết quả X-quang không phải là bác sĩ chuyên về hình ảnh học.
• Chụp X-quang với tư thế nằm nghiêng bên (với bên có biểu hiện triệu chứng ở dưới) có thể cần thiết trong các tình huống nghi ngờ tràn dịch màng phổi.
• CT-scan có thể cần cho bệnh nhân cần khảo sát kĩ hơn nữa về hình ảnh học hoặc để có thể làm sáng tỏ các phát hiện trên phim X-quang thông thường.

Bằng chứng về tác nhân sinh bệnh

• Một số đặc điểm hình ảnh học có liên quan nhất định với một vài tác nhân gây bệnh. Tuy nhiên, không có đặc điểm nào là đáng tin cậy trong việc phân biệt viêm phổi do siêu vi, do vi trùng không điển hình, hay do vi trùng thường.
• Dấu hiệu đông đặc vùng có thể xem là khá đặc hiệu cho viêm phổi vi trùng, nhưng lại có độ nhạy khá kém. Mặt khác, dấu hiệu này không phải lúc nào cũng có thể phân biệt dễ dàng với xẹp phổi, triệu chứng xuất hiện đến 25% trong các trường hợp viêm tiểu phế quản,
• Thâm nhiễm thùy khá đặc hiệu cho các tác nhân vi trùng sinh mủ nhưng cũng thiếu độ nhạy; thâm nhiễm đơn độc một thùy có thể gặp trong 40% các trường hợp viêm phổi do M. pneumoniae. Phần lớn viêm phổi thùy là do phế cầu, nhưng rất nhiều trường hợp viêm phổi do phế cầu không có dấu hiệu động đặc thùy,
• Dấu hiệu thâm nhiễm thùy phổi đông đặc, nhất là khi có sự hiện diện tràn dịch màng phổi lượng lớn hoặc hoại tử nhu mô, là các dấu hiệu giúp định hướng tác nhân vi trùng,
• M. pneumoniae và siêu vi phần lớn có khuynh hướng lan tỏa dọc theo hệ thống phế quản, gây ra kiểu tổn thương phế quản phổi. Tuy nhiên, một số týp huyết thanh của S. pneumonia (6,18,19) cũng có thể liên quan với kiểu tổn thương tương tự trên X-quang,
• Bệnh lý hạch rốn phổi/trung thất gợi ý bệnh lao hoặc nấm.

V. Tổng kết phần 1

• Các dấu hiệu và triệu chứng của CAP không có tính đặc hiệu; không dấu hiệu hay triệu chứng đơn độc nào có thể chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em,
• Khai thác tiền căn và bệnh sử nên tập trung vào các điểm có thể giúp xác định các hội chứng lâm sàng (viêm phổi, viêm tiểu phế quản) và thu hẹp danh sách các tác nhân có thể gây bệnh,
• Các dấu hiệu lâm sàng có liên quan với viêm phổi (đã được xác định bằng hình ảnh X-quang) bao gồm thở nhanh, tăng công thở, giảm oxy máu, phế âm thay đổi. Sự kết hợp các triệu chứng có ý nghĩa hơn triệu chứng đơn độc. Sự không hiện diện triệu chứng thở nhanh giúp loại trừ viêm phổi,
• Khai thác tiền căn, bệnh sử và khám lâm sàng giúp xác định độ nặng của bệnh đồng thời, một phần nào đó, giúp ích cho việc xác định nhu cầu cần chụp X-quang và các xét nghiệm hỗ trợ khác,
• Cả lâm sàng lẫn hình ảnh học đều không đáng tin cậy trong việc phân biệt tác nhân gây viêm phổi,
• X-quang phổi nên được thực hiện trong các tình huống sau:

·         Bệnh lý nặng,

·         Xác định chẩn đoán khi lâm sàng không đủ để kết luận. Xét nghiệm hình ảnh học không cần thiết thực hiện thường quy cho những trẻ nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới mức độ nhẹ, không biến chứng, có thể điều trị ngoại trú,

·         Cần loại trừ các nguyên nhân khác gây suy hô hấp (dị vật đường thở, suy tim), đặc biệt đối với các bệnh nhân có bệnh lý tim mạch hoặc một số bệnh lý nền khác,

·         Đánh giá biến chứng, đặc biệt ở những trẻ viêm phổi kéo dài và không đáp ứng với điều trị kháng sinh,

·         Cần loại trừ viêm phổi ở trẻ nhỏ (3-36 tháng) có sốt > 39ºC kèm tăng số lượng bạch cầu (≥ 20.000 tế bào/microL) và ở trẻ lớn hơn (< 10 tuổi) có sốt > 38ºC, ho, kèm tăng số lượng bạch cầu (≥ 15.000 tế bào/microL).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. William J Barson, Clinical features and diagnosis of community-acquired pneumonia in children, 16/01/2009. UpToDate.
2. Taylor JA, Establishing clinically relevant standards for tachypnea in febrile children younger than 2 years, Arch Pediatr Adolesc Med 1995; 149:283.
3. Murphy CG, Clinical predictors of occult pneumonia in the febrile child. Acad Emerg Med 2007; 14:243,
4. World Heath Organization. The management of acute respiratory infections in children. In: Practical guidelines for outpatient care. World Heath Organization, Geneva, 1995.