BS Nguyễn Khánh Linh, IVF AS

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) được xem là một bệnh lý có thể làm giảm khả năng sinh sản, dù cơ chế vẫn chưa được xác định chính xác. Khoảng 10 - 25% bệnh nhân làm thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) bị LNMTC, trong đó 17 - 44% có u LNMTC ở buồng trứng (Ioanna Tsoumpou và cs, 2009). Cho đến nay, phẫu thuật vẫn được xem là biện pháp điều trị hiệu quả nhất đối với u LNMTC ở buồng trứng (Ioanna Tsoumpou và cs, 2009). Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân có u LNMTC ở buồng trứng cần làm TTTON, thì phẫu thuật bóc u trước khi TTTON hay không vẫn còn gây nhiều tranh cãi. Nhóm ủng hộ phẫu thuật cho rằng u LNMTC có thể sản xuất ra các độc tố làm giảm chất lượng trứng, giảm tỉ lệ thụ tinh, ngoài ra trong trường hợp u lớn sẽ gây cản trở việc chọc hút trứng và tăng nguy cơ nhiễm trùng vùng chậu nếu chọc trúng u (Jaques Donnez và cs, 2001; Garcio Velasco, 2009). Trong khi đó, nhóm không ủng hộ phẫu thuật lý luận rằng phẫu thuật bóc u không cải thiện tỉ lệ thai lâm sàng mà còn có thể làm giảm dự trữ buồng trứng (Gupta và cs., 2006; Garcia Velasco và Somigliana, 2009; Tsoumpou và cs., 2009), tăng nguy cơ ngưng chu kỳ điều trị do đáp ứng kém với kích thích buồng trứng, do không trứng hoặc không phôi. Theo y văn thế giới, tỉ lệ giảm dự trữ buồng trứng nặng chiếm 7 – 21% sau mổ bóc u (Laura Benaglia và cs, 2010), tỉ lệ ngưng chu kỳ điều trị có thể lên đến 47% (Keiji Kuroda và cs 2009). Số trứng chọc hút và số phôi giảm so với nhóm không mổ bóc u (Demirol và cs, 2006). Tuy nhiên, theo nhiều nghiên cứu, tỉ lệ có thai khi TTTON ở nhóm mổ bóc u LNMTC và nhóm không mổ bóc u không khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm TTTON không có LNMTC. Theo Keiji Kuroda và cs 2009, tỉ lệ có thai ở nhóm không mổ bóc u, có mổ bóc u, LNMTC không kèm u ở buồng trứng và nhóm không có LNMTC lần lượt là 30%, 29,6%, 44,4% và 30,4%, không khác biệt có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng của Demirol và cs 2006 cũng cho thấy tỉ lệ có thai giữa nhóm mổ bóc u và không mổ bóc u là tương đương (34% ở nhóm mổ bóc u và 38% ở nhóm không bóc u).

Tại IVF An Sinh, tỉ lệ bệnh nhân được chỉ định TTTON có liên quan đến LNMTC chiếm khoảng 15,8%. Đối với những bệnh nhân cần làm TTTON có u LNMTC, các biện pháp xử trí khối u trước TTTON rất khác nhau. Hiện tại, chưa có dữ liệu về tỉ lệ thành công đối với từng cách xử trí. Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện nhằm đánh giá tỉ lệ có thai ở bệnh nhân làm TTTON có tiền căn mổ bóc u LNMTC ở buồng trứng, từ đó có cơ sở dữ liệu để cung cấp cho bệnh nhân trong quá trình tư vấn điều trị.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Đánh giá tỉ lệ có thai ở bệnh nhân làm thụ tinh trong ống nghiệm có tiền căn mổ bóc u lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu: hồi cứu, mô tả cắt ngang

Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân TTTON tại IVF An Sinh có tiền căn mổ bóc u LNMTC ở buồng trứng.

Tiêu chuẩn chọn mẫu:

-    Có tiền căn mổ bóc u LNMTC ở buồng trứng được chẩn đoán xác định bằng giải phẫu bệnh lý

-    Chưa từng sử dụng thuốc điều trị nội khoa u LNMTC ở buồng trứng

-    Được thực hiện TTTON lần đầu tiên

-    ≤ 40 tuổi

-    Xin trứng

-    TTTON bằng phương pháp IVM

-    Tử cung bất thường (tử cung dị dạng, u xơ tử cung, dính buồng tử cung,…)

-    Có tiền căn phẫu thuật trên buồng trứng vì những lý do khác (đốt điểm buồng trứng đa nang, mổ bóc u nang buồng trứng không phải u LNMTC,…)

Phương pháp tiến hành

Những bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn nhận bệnh được ghi nhận các thông tin về tiền căn mổ bóc u LNMTC gồm vị trí, số lượng, kích thước u, phương pháp, số lần phẫu thuật và kết quả giải phẫu bệnh lý.

Xét nghiệm nồng độ FSH cơ bản và siêu âm ngả âm đạo được thực hiện vào ngày 2 vòng kinh. Siêu âm ngả âm đạo nhằm đánh giá số nang noãn thứ cấp (AFC) và sự tái phát u LNMTC ở buồng trứng.

Kích thích buồng trứng (KTBT) được tiến hành bằng phác đồ dài. Triptoreline 0,1mg/ống được tiêm dưới da từ ngày 21 của chu kỳ kinh trước x 14 ngày. Sau đó, bệnh nhân được xét nghiệm LH và E2. FSH tái tổ hợp được bắt đầu kèm với Triptoreline khi đỉnh LH được ức chế với nồng độ ≤ 5 mIU/ml và nồng độ E2 dưới 50 pg/ml. Liều đầu FSH được xác định dựa vào các đặc điểm của bệnh nhân (tuổi, BMI, FSH/N2 và AFC). Siêu âm ngả âm đạo và xét nghiệm nội tiết (LH, E2, Progesterone) để theo dõi sự phát triển nang noãn. Tiêm hCG khi có ít nhất 3 nang có kích thước ≥ 18 mm. Chọc hút trứng được tiến hành 36 giờ sau tiêm hCG. Trứng được ICSI và chuyển phôi ngày 2. Bệnh nhân được thử thai vào 2 tuần sau chuyển phôi. Nếu kết quả thử thai dương tính, bệnh nhân sẽ được siêu âm thai vào 3 tuần sau đó. Thai lâm sàng được xác định khi có phôi và tim thai trong tử cung.

Số liệu được thu thập và xử lý bằng phần mềm SPSS 11.5.

Yếu tố đánh giá kết quả

•  Tỉ lệ ngưng chu kỳ do đáp ứng kém với kích thích buồng trứng, không trứng hoặc không phôi

(Đáp ứng kém với KTBT: có < 3 nang có kích thước 10 mm vào ngày 6 hoặc 7 của kích thích buồng trứng và E2 < 300 pg/ml.)

• Số trứng

• Tỉ lệ thụ tinh

• Số phôi

• Số phôi tốt

• Tỉ lệ thai lâm sàng

• Tỉ lệ làm tổ của phôi

KẾT QUẢ

Từ tháng 5/2009 đến tháng 6/2010, có 40 trường hợp được nhận vào nghiên cứu. Tỉ lệ ngưng chu kỳ là 7,5% (3/40), trong đó có 2 ca ngưng do đáp ứng kém với KTBT, 1 ca không phôi.

Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân (n=37)

Bảng 2. Đặc điểm mổ bóc u LNMTC ở buồng trứng (n=37)

Bảng 3. Dự trữ buồng trứng (n=37)

Bảng 4. Đặc điểm chu kỳ TTTON (n=37)

Bảng 5. Kết quả TTTON (n=37)

Bảng 6. Kết quả thai (n=36)

1 trường hợp không chuyển phôi vì nội mạc tử cung không thuận lợi.

So sánh đặc điểm về dự trữ buồng trứng và kết quả ở 2 nhóm mổ bóc u 1 và 2 bên

Tỉ lệ bệnh nhân có FSH ≥ 10 mIU/ml trong nhóm mổ bóc u LNMTC 2 bên không khác biệt so với nhóm mổ bóc u 1 bên (OR = 4,22; KTC 95% 0,85 - 20,8; p > 0,05).

Tỉ lệ bệnh nhân có AFC < 6 ở nhóm mổ bóc u LNMTC 2 bên cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm mổ bóc u 1 bên (OR = 6,75; KTC 95% 1,5 – 30,1; p = 0,009).

Số trứng và tỉ lệ thai lâm sàng không khác biệt giữa 2 nhóm bóc u LNMTC 2 bên và 1 bên (lần lượt là 6,7 so với 9,1; 13,33% so với 28,57%; p > 0,05).

So sánh đặc điểm về dự trữ buồng trứng và kết quả ở 2 nhóm tái phát và không tái phát u

Tỉ lệ bệnh nhân có FSH ≥ 10 mIU/ml, AFC < 6, số trứng chọc hút và tỉ lệ thai lâm sàng giữa 2 nhóm có tái phát và không tái phát u LNMTC ở buồng trứng không khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

BÀN LUẬN

Kết quả TTTON

So với các nghiên cứu khác thực hiện trên cùng bệnh nhân TTTON có tiền căn mổ bóc u LNMTC ở buồng trứng, số trứng chọc hút, số phôi, tỉ lệ thụ tinh, tỉ lệ làm tổ của phôi và tỉ lệ thai lâm sàng của chúng tôi gần tương đương (bảng 7).

Bảng 7. Kết quả TTTON so với các nghiên cứu khác

Tỉ lệ ngưng chu kỳ

Tỉ lệ ngưng chu kỳ trong nghiên cứu của chúng tôi là 7,5%. So với nghiên cứu của Keiji Kuroda và cs 2009, tỉ lệ ngưng chu kỳ ở nhóm sau mổ bóc u LNMTC ở buồng trứng lên đến 47%, ở nhóm LNMTC không kèm u ở buồng trứng là 40%, và ở nhóm do nguyên nhân vòi trứng là 14,8%. Như vậy, tỉ lệ ngưng chu kỳ trong nghiên cứu của chúng tôi không cao. Một nguyên nhân có thể dẫn đến kết quả này là do chúng tôi đã loại ngay từ đầu những trường hợp phải xin trứng do giảm dự trữ buồng trứng. Ngoài ra, tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với độ tuổi trung bình của 3 nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu của Keiji Kuroda và cs (32,2 so với bệnh nhân sau mổ bóc u, LNMTC không kèm u ở buồng trứng và do nguyên nhân vòi trứng trong nghiên cứu của Keiji Kuroda lần lượt là 38, 35,3 và 38,3). Sự khác biệt về độ tuổi có thể là nguyên nhân dẫn đến dự trữ buồng trứng và đáp ứng với KTBT khác nhau ở 2 nhóm đối tượng nghiên cứu của chúng tôi và Keiji Kuroda.

Đặc điểm về dự trữ buồng trứng và kết quả giữa 2 nhóm mổ bóc u 1 bên và 2 bên

Phẫu thuật bóc u LNMTC ở buồng trứng ít nhiều sẽ ảnh hưởng đến dự trữ của buồng trứng. U LNMTC buồng trứng là một u giả có vỏ được hình thành từ mô buồng trứng cuộn vào trong. Do đó, việc bóc vỏ u chắc chắn phải lấy theo các nang thứ cấp trong vỏ u. Ngoài ra, u LNMTC gây dính nhiều hơn những u khác nên việc bóc u sẽ khó khăn hơn, dẫn đến hủy hoại mô buồng trứng nhiều hơn. Việc đốt điện để cầm máu gây phản ứng viêm tại chỗ và tổn thương các mạch máu nuôi có thể góp phần hủy hoại mô lành buồng trứng. Số u LNMTC được bóc càng nhiều, dự trữ buồng trứng càng bị ảnh hưởng. Phẫu thuật bóc u trên 2 buồng trứng sẽ ảnh hưởng đến dự trữ buồng trứng nhiều hơn so với bóc u trên 1 buồng trứng. Trong nghiên cứu của Edgardo Somigliana và cs 2008, nhóm mổ bóc u trên 2 buồng trứng có tỉ lệ ngưng chu kỳ do đáp ứng kém với KTBT cao hơn, liều dùng FSH tái tổ hợp cao hơn, số trứng chọc hút ít hơn và tỉ lệ thai lâm sàng thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chưa từng phẫu thuật trên buồng trứng (tỉ lệ thai lâm sàng trong nhóm bóc u ở 2 buồng trứng là 7% so với nhóm chứng là 19%). Garcia-Velasco và Edgardo Somigliana 2009 trong nghiên cứu tổng quan của mình cũng khuyến cáo nếu u LNMTC ở 2 bên buồng trứng thì không nên phẫu thuật bóc u trước khi làm TTTON, nhằm tránh nguy cơ giảm dự trữ buồng trứng và giảm tỉ lệ thành công khi điều trị TTTON.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ AFC < 6 cao hơn ở nhóm bóc u LNMTC buồng trứng 2 bên so với nhóm chỉ bóc u 1 bên, còn tỉ lệ FSH ≥ 10 mIU/ml thì tương đương giữa 2 nhóm. Esinler và cs 2006 cũng tìm thấy sự khác biệt về AFC giữa nhóm bóc u LNMTC buồng trứng 2 bên so với nhóm không bóc u, nhưng không tìm được sự khác biệt về nồng độ FSH giữa 2 nhóm này. Tuy nhiên, vì cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi (n = 37) và Esinler (n = 23) đều nhỏ, sự khác biệt về giá trị của các test khảo sát dự trữ buồng trứng có thể chưa thể hiện rõ.

Tương tự, không có sự khác biệt về số trứng chọc hút và tỉ lệ thai lâm sàng giữa 2 nhóm bóc u 2 bên và 1 bên. Cần thêm nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn để làm rõ tác động của bóc u LNMTC 2 bên so với 1 bên đối với dự trữ buồng trứng và kết quả TTTON.

Đặc điểm về dự trữ buồng trứng và kết quả giữa 2 nhóm có tái phát và không tái phát u

Tỉ lệ FSH ≥ 10 mIU/ml, AFC < 6, số trứng chọc hút và tỉ lệ thai lâm sàng không khác biệt giữa nhóm có tái phát và không tái phát u LNMTC ở buồng trứng. Một số nghiên cứu cho thấy sự hiện diện của u LNMTC ở buồng trứng khi làm TTTON không làm giảm số trứng chọc hút được (Benny Almog và cs, 2010) hoặc có làm giảm số trứng nhưng không ảnh hưởng đến chất lượng trứng, tỉ lệ thụ tinh và tỉ lệ có thai (Takahiro Suzuki và cs, 2005; Gupta và cs, 2006). Trong khi đó, phẫu thuật bóc u tăng nguy cơ giảm dự trữ buồng trứng nhưng không cải thiện số trứng chọc hút, chất lượng trứng và tỉ lệ có thai (Juan A. Garcia-Velasco và Edgardo Somigliana, 2009). Do đó, các tác giả khuyến cáo không cần mổ bóc u trước khi làm TTTON, đặc biệt là u LNMTC tái phát, để tránh làm mất thêm thời gian điều trị và giảm dự trữ buồng trứng của bệnh nhân. Khuyến cáo của ESHRE, ASRM và RCOG cũng cho rằng không cần phẫu thuật lại đối với những trường hợp u LNMTC tái phát trước khi làm TTTON (bảng 8).

Một số khuyến cáo về chỉ định phẫu thuật bóc u LNMTC ở buồng trứng

Cho đến nay, việc xử trí khối u LNMTC ở buồng trứng trước khi TTTON vẫn còn nhiều tranh cãi. Đặc điểm nào của u LNMTC ở buồng trứng cần phẫu thuật và tác động của phẫu thuật bóc u đối với kết quả TTTON cũng chưa được xác định rõ ràng. Dựa trên những bằng chứng hiện có, một số khuyến cáo về việc xử trí khối u LNMTC ở buồng trứng được đưa ra như sau:

KẾT LUẬN

Dữ liệu ban đầu trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ thai lâm sàng ở bệnh nhân TTTON có tiền căn mổ bóc u LNMTC ở buồng trứng là 22,22%. Tỉ lệ bệnh nhân có AFC < 6 ở nhóm mổ bóc u LNMTC buồng trứng 2 bên cao hơn so với nhóm chỉ bóc u 1 bên. Không có khác biệt về kết quả TTTON giữa nhóm có tái phát u và không tái phát u. Cần thực hiện thêm nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn và được thiết kế chặt chẽ hơn để tìm hiểu tác động của phẫu thuật bóc u LNMTC ở buồng trứng trên kết quả TTTON.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.  Benny Alma et al. Effects of ovarian endometrioma on the number of oocytes retrieved for in vitro fertilization. Article in press. Fertility and Sterility 2010.

2.  Ioanna Tsoumpou et al. The effect of surgical treatment for endometrioma on in vitro fertilization outcomes: a systematic review and meta-analysis. Fertility and Sterility Vol. 92, No. 1, July 2009

3.  Ioannis M. Matalliotakis et al. Women with advanced-stage endometriosis and previous surgery respond less well to gonadotropin stimulation, but have similar IVF implantation and delivery rates compared with women with tubal factor infertility. Fertility and Sterility Vol. 88, No. 6, pp. 1568-72, 2007

4.  Juan A. Garcia-Velasco and Edgardo Somigliana. Management of endometriomas in women requiring IVF: to touch or not to touch. Human Reproduction, Vol.24, No.3 pp. 496-501, 2009

5.  Keiji Kuroda et al. The impact of endometriosis, endometrioma and ovarian cystectomy on assisted reproductive technology. Reprod Med Biol 8:113-118, 2009

6.  Paolo Vercellini et al. Surgery for endometriosis-associated infertility: a pragmatic approach. Human Reproduction, Vol.24, No.2 pp. 254-269, 2009

7.  Takahiro Suzuki et al. Impact of ovarian endometrioma on oocytes and pregnancy outcome in in vitro fertilization. Fertility and Sterility Vol. 83, No. 4, April 2005