BS Vũ Thị Minh Phương, BV Phụ Sản Hải Phòng

ĐẠI CƯƠNG

Năm 1978 ca thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) đầu tiên được thực hiện với việc chọc hút trứng bằng kỹ thuật nội soi. Ngày nay chọc hút trứng được ưu tiên lựa chọn thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm ngả âm đạo (transvaginal ultrasound-guided oocyte retrieval - TUGOR). Chọc hút trứng là khâu căng thẳng nhất trong cả chu trình TTTON đối với bệnh nhân vô sinh. Khi tiến hành chọc hút trứng, cần thực hiện biện pháp vô cảm nhằm đảm bảo sự thuận tiện của thủ thuật và sự an toàn cho bệnh nhân. Vô cảm là một khâu có vai trò quan trọng giúp kỹ thuật chọc hút trứng được tiến hành một cách hiệu quả.

Có nhiều phương pháp thực hiện vô cảm trong TTTON: vô cảm toàn thân, an thần (sedation) kết hợp hoặc không kết hợp với gây tê tại chỗ, hay gây tê vùng cũng được áp dụng và nghiên cứu. Hiện nay không có một qui định chuẩn nào cho việc vô cảm trong TTTON. Thật vậy, một khảo sát tiến hành trên 60 trung tâm TTTON ở Anh cho thấy 60% sử dụng giảm đau trong khi 28% gây mê toàn thân, 12% giảm đau kết hợp gây tê tại chỗ, còn lại 14% phối hợp các phương pháp trên hoặc chỉ gây tê vùng đơn độc.

CÁC KỸ THUẬT VÔ CẢM TRONG TUGOR

Kỹ thuật an thần có nhận thức

Kỹ thuật an thần có nhận thức là kỹ thuật được chấp nhận trong TUGOR để gây tê và gây mê, thuận tiện cho bệnh nhân. Thuốc tiện lợi dễ dùng, thanh thải nhanh, có tác dụng tức thời và thời gian tác dụng kéo dài.

Ở Mỹ, 95% chu kỳ được sử dụng kỹ thuật an thần có nhận thức. Trong một nghiên cứu đã công bố, có tới 84% trung tâm tại Anh sử dụng kỹ thuật an thần này, báo cáo rằng kỹ thuật an thần có nhận thức cho tỷ lệ có thai cao hơn gây mê toàn thân (28,2% so với 16,3%).

Có hai yếu tố chính cần quan tâm cân nhắc khi chọn thuốc là khả năng thẩm thấu vào dịch nang và độc tính của chúng. Fentanyl chỉ vào dịch nang với hàm lượng rất ít, Meperidine không ảnh hưởng đến sự phát triển của phôi chuột. Midazolam không gây bất cứ ảnh hưởng bất lợi nào, thậm chí không định lượng thấy trong thành phần dịch nang.

Propofol thì có những ưu điểm rõ rệt do khả năng phục hồi và đặc tính chống nôn của nó. Nhưng tác động của propofol lên sự thụ tinh, tỷ lệ phân chia của phôi và tỷ lệ có thai thì cần phải được nghiên cứu thêm. Những nghiên cứu trước đây có ghi nhận propofol có những tác động bất lợi trên sự phân chia mà không ảnh hưởng lên quá trình thụ tinh, hơn nữa nồng độ propofol tăng lên trong dịch nang trong quá trình chọc hút. Tuy nhiên những nghiên cứu gần đây đã báo cáo rằng mặc dù nồng độ của propofol tăng lên cùng với thời gian nhưng không có sự khác biệt nào trong tỷ lệ trứng trưởng thành và chưa trưởng thành. Hơn nữa, không thấy sự khác biệt nào trong tỷ lệ thụ tinh, phân chia cũng như số tế bào phôi khi sử dụng propofol. Khi so sánh với gây tê cạnh cổ tử cung không thấy sự khác biệt trong tỷ lệ thụ tinh, phân chia của phôi và tỷ lệ làm tổ.

Kỹ thuật gây mê toàn thân

Gây mê toàn thân có thể thực hiện theo đường tĩnh mạch (sử dụng chủ yếu) hoặc đường hô hấp (hít xông). Vì thế thành phần thuốc gây mê toàn thân có thể là các chất dễ bay hơi hoặc các thuốc đường tĩnh mạch. N₂O là một loại khí thường được sử dụng với 3 loại dung dịch dễ bay hơi khác (isoflurane, desflurane, sevoflurane), là loại thường được sử dụng nhất trong gây mê qua đường hô hấp.

Đường tĩnh mạch có thể sử dụng rất nhiều chất và hợp chất của nó, có thể gồm: thuốc mê, thuốc an thần giảm đau, thuốc cảm ứng gây mê chậm (induction anesthesia).

Thiopental và thiamylal có nồng độ trong dịch nang cao hơn nồng độ trong huyết thanh cho tới 50 phút sau khi tiêm tĩnh mạch. Đa số các nghiên cứu lớn đều nhận thấy rằng halogenated fluorocarbons và N₂O đều có ảnh hưởng có hại, làm giảm tỷ lệ phân chia và tăng tỷ lệ sẩy thai tự nhiên. Sự sụt giảm tỷ lệ thụ tinh của trứng thu được sau chọc hút thời gian dài thấy phơi nhiễm tới 50% N₂O và 1% isoflurane hoặc enflurane của thuốc mê.

Người ta đã tiến hành đánh giá số trứng trưởng thành thu được, tỷ lệ làm tổ và tỷ lệ phân chia của phôi khi tiến hành gây mê bằng phương pháp toàn thân hay kỹ thuật gây mê tĩnh mạch thấy không có sự khác biệt giữa trứng đầu tiên và trứng cuối cùng thu được, tuy nhiên ghi nhận xu hướng tỷ lệ thụ tinh giảm hơn ở những trường hợp có phơi nhiễm với thuốc mê lâu hơn. Vì thế, yếu tố quyết định thành công của gây mê trong hỗ trợ sinh sản là đảm bảo thời gian phơi nhiễm với thuốc là ngắn nhất mà chọc hút trứng vẫn đạt hiệu quả.

Kỹ thuật gây tê vùng

Gây tê cạnh cổ tử cung bằng Lidocain 1% 50 – 200 mg kết hợp với an thần cũng là kỹ thuật được áp dụng trong chọc hút trứng. Liều 150 mg cũng được ghi nhận có tác dụng ngang bằng với liều 200 mg.

Gây tê vùng khi so sánh với gây mê toàn thân cũng cho tỷ lệ phân chia và tỷ lệ thai tương đương nhau.

Châm cứu

Là kỹ thuật rất lâu đời của Trung Quốc từ hơn 4000 năm qua, vừa mang tính sinh lý vừa mang tính tâm thần học. Châm cứu tác động vào trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng và cổ tử cung, làm giảm căng thẳng lo lắng và giảm đau.

Các lợi ích của châm cứu trong điều trị vô sinh:

-    Ức chế giao cảm

-    Tăng nồng độ β-endorphin

-    Chống trầm cảm, giảm lo lắng

-    Tác động nội tiết thần kinh lên trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng

-    Tăng lượng máu tưới tử cung

Châm cứu có tác dụng ức chế hệ giao cảm, vì thế gây giảm trở kháng động mạch, tăng dòng máu tới tử cung, do đó gây thuận lợi cho sự phát triển nội mạc tử cung và tăng kết quả của TTTON. Thật vậy, bệnh nhân làm TTTON luôn cảm thấy căng thẳng trong quá trình điều trị, châm cứu có thể làm giảm căng thẳng, an thần và tăng tỷ lệ có thai. Paulus W và cộng sự 2002 đã tiến hành nghiên cứu và chứng minh rằng sử dụng châm cứu làm tăng tỷ lệ có thai hơn những bệnh nhân được vô cảm bằng thuốc. Tuy nhiên các nghiên cứu chưa đủ tin cậy để thay thế thuốc vô cảm bằng châm cứu, vì thế châm cứu vẫn chỉ được sử dụng như một biện pháp điều trị cho những bệnh nhân hay lo lắng và không thích can thiệp bằng thuốc.

MỘT SỐ THUỐC GÂY MÊ THƯỜNG DÙNG TRONG HTSS

Propofol

Propofol là thuốc mê tĩnh mạch có mặt trên thị trường từ năm 1986, có tác dụng khởi mê nhanh, thời gian tác dụng ngắn, không liên quan tới những thuốc đã dùng trước đó, vì thế thuốc nhanh chóng thấm qua hàng rào máu não và phân bố ở thần kinh trung ương. Có thể thấy một lượng propofol trong dịch nang noãn tăng theo thời gian, nhưng không có tác động có hại lên trứng, sự thụ tinh, sự phát triển của phôi giai đoạn sớm hay tỷ lệ có thai, tỷ lệ sẩy thai. Vì những ưu điểm này, propofol là thành phần thuốc mê được ưa dùng trong các kỹ thuật HTSS, có thể kết hợp với fentanyl hoặc với alfentanil. Thuốc được chiết xuất từ sữa đậu nành nên chỉ sử dụng trong vòng 6h trong điều kiện nhiệt độ phòng sau khi mở thuốc.

Midazolam

Midazolam với khả năng gây an thần có nhận thức, ưu điểm là không gây bất kỳ ảnh hưởng nào lên sự phát triển của trứng và phôi. Thuốc được khuyến cáo sử dụng trong an thần cho BN thực hiện thủ thuật IVF. Kết hợp Midazolam và Fentanyl được cho là sự kết hợp tốt cho chọc hút trứng dưới siêu âm.

Fentanyl

Là thuốc giảm đau mạnh, có tác dụng nhanh trong vòng 30 giây sau khi tiêm tĩnh mạch, tác dụng kéo dài 20-30 phút, không ảnh hưởng đến sự thụ tinh của trứng và sự làm tổ của phôi trong nghiên cứu trên người và súc vật.

Alfentanil và fentanyl được phát hiện với nồng độ cực kỳ thấp, hầu như không tồn tại trong dịch nang sau chọc hút trứng. Alfentanil có tỉ lệ 10:1 giữa huyết tương và dịch nang 15 phút sau liều bolus đầu tiên.

TRANG THIẾT BỊ VÀ DỤNG CỤ VÔ CẢM TRONG HTSS

Hiện tại, các trung tâm hỗ trợ sinh sản tại Việt nam đa phần đều áp dụng phương pháp gây mê đường tĩnh mạch có hoặc không có kết hợp với gây tê tại chỗ cạnh cổ tử cung để vô cảm cho bệnh nhân khi thực hiện các kỹ thuật liên quan đến hỗ trợ sinh sản. Các trang thiết bị và dụng cụ cần thiết để thực hiện vô cảm khá đơn giản, bao gồm:

- Bàn thủ thuật

- 1 gối kê vai: cao hay thấp tùy theo bệnh nhân, khoảng 5-10cm
- Bình Oxy

- Máy gây mê (hoặc máy thở)
- Cột treo dịch truyền

- Bơm tiêm, kim tiêm

- Các loại mask : với nhiều cỡ phù hợp với từng bệnh nhân

ÁP DỤNG CÁC PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM TRONG HTSS

Trước khi tiến hành vô cảm, bác sĩ gây mê hồi sức cũng phải tiến hành các bước thăm khám tiền mê giống như những trường hợp thực hiện thủ thuật hay phẫu thuật khác. Giải thích, dặn dò bệnh nhân những bước cần thiết trước thủ thuật, nhằm hạn chế tối đa các biến chứng cũng như tạo thuận lợi cho thủ thuật diễn ra. Trong hỗ trợ sinh sản, kỹ thuật thường xuyên được thực hiện và luôn cần có vô cảm là kỹ thuật chọc hút trứng; kế đến là giảm thai; chọc hút nang cơ năng buồng trứng (kyst) thỉnh thoảng cũng cần đến quá trình vô cảm.

Chọc hút trứng, giảm thai

Các bước vô cảm gồm:

-   Chuẩn bị bệnh nhân

-   Hướng dẫn bệnh nhân lên bàn mổ nằm tư thế sản khoa

-   Làm vệ sinh âm hộ, âm đạo bằng NaCl 0,9%

-   Gây tê cạnh CTC với 2 ống Lidocain 2%

-   Tiền mê trước chọc hút:

+ Lập đường truyền tĩnh mạch (NaCl 0,9%).

+ Tiền mê bằng Fentanyl và Midazolam, khởi mê bằng Propofol, tiêm nhắc lại Propofol để duy trì mê nếu cần.

+ Midazolam: liều 0,05-0,1 mg/kg tiêm TM, hoặc 1-2mg/BN

+ Fentanyl: 50-100µg/BN

+ Propofol 50-100mg/BN

-   Thở oxy 3l/phút

-   Dự phòng chảy máu: Adona (hoặc Transamine): 2 ống tiêm tĩnh mạch.

-   Theo dõi bệnh nhân trong suốt quá trình làm thủ thuật để phát hiện và xử trí kịp thời các tai biến có thể xảy ra:

+ Theo dõi mạch, HA, SpO2: Khi BN có dấu hiệu suy hô hấp (SpO₂ < 90%, hoặc trên lâm sàng bệnh nhân thở bụng → kiểm tra xem BN có tụt lưỡi không → nâng hàm).

+ Thuốc giảm đau sau thủ thuật cho BN: Perfalgan 50mg × 1lọ 100ml truyền TM XLg/p. Thuốc có tác dụng sau 15’, đạt tác dụng tối đa sau 1h, duy trì tác dụng trong 4-6h. Có thể truyền ngay khi còn tác dụng của thuốc mê để giảm đau cho bệnh nhân.

Chọc kyst

Trong trường hợp nhiều kyst hoặc kyst ở vị trí khó tiếp cận: gây mê tĩnh mạch có hay không kết hợp với tê cạnh cổ tử cung tương tự như trong trường hợp chọc hút trứng hoặc giảm thai.

Đối với trường hợp kyst đơn giản (số lượng ít, dễ chọc), chỉ cần gây tê cạnh cổ tử cung là đủ.

TAI BIẾN CỦA QUÁ TRÌNH VÔ CẢM TRONG HTSS

Quá trình vô cảm trong hỗ trợ sinh sản cũng có thể gặp các tai biến tương tự như những trường hợp gây mê hồi sức trong các thủ thuật phẫu thuật khác như buồn nôn, nôn, hít dịch dạ dày do BN không nhịn ăn đủ thời gian trước khi tiến hành thủ thuật. Các biến chứng nặng cũng có thể xảy ra như trụy tim mạch, suy hô hấp, sốc phản vệ. Do đó, trong quá trình tiến hành kỹ thuật HTSS có vô cảm, bác sĩ gây mê hồi sức cần theo dõi sát tình hình của bệnh nhân để phát hiện sớm, điều trị kịp thời, hạn chế tử vong hoặc di chứng nặng nề cho bệnh nhân.

Tài liệu tham khảo

1. Nguyễn Văn Chừng. Thuốc tê và các phương pháp gây tê. Trong: Gây mê hồi sức. Nhà xuất bản Y học, 2004 : 79 - 90

2. Phạm Đông An, Nguyễn Văn Chừng. Hiệu quả của gây tê tủy sống bằng hỗn hợp bupivacaine (marcaine) và fentanyl trong mổ lấy thai. Y học thành phố Hồ Chí Minh; 1 (9): 51-57

3. Các phương pháp gây mê. Trong: Bài giảng GMHS. Nhà xuất bản Y học, 2008

4. Ethan E Harow. Anesthesia and in vitro fertilization. Text book of Assisted Reproductive Technologies Laboratory and Clinical Perspectives Edition 3; p 701-706