CNSH. Lê Thị Quỳnh – IVFMD SIH - Bệnh viện Phụ sản Quốc tế Sài Gòn

1. Tổng quan

Sinh thiết tế bào lá nuôi (Trophectoderm – TE) ở phôi nang người lần đầu tiên được Dokras và cộng sự mô tả vào năm 1990. Ban đầu, kỹ thuật này sử dụng một lỗ mở cơ học ở zona pellucida (ZP) để các tế bào TE thoát ra ngoài, sau đó được loại bỏ bằng kim thủy tinh. Thời điểm đó, các tác giả đã nhấn mạnh rằng việc loại bỏ quá nhiều tế bào TE có thể làm giảm khả năng làm tổ của phôi.
Sự ra đời của kỹ thuật vi thao tác laser vào năm 1995 đã thay đổi đáng kể quy trình. Đến năm 1997, sinh thiết phôi nang bằng laser (bao gồm mở ZP và cắt bỏ tế bào TE bằng laser) được mô tả lần đầu tiên. Việc mở ZP thường được thực hiện vào ngày 5/6 trên phôi nang đã nở rộng hoàn toàn. Kỹ thuật này được ưa chuộng hơn các phương pháp cơ học vì ít gây tổn thương, dễ thực hiện và nhanh hơn.
Dữ liệu của PGT Consortium cho thấy, từ năm 2010, sinh thiết TE dần thay thế sinh thiết giai đoạn phôi ngày 3 để khắc phục tần suất khảm cao ở giai đoạn phân chia. Hơn nữa, sinh thiết TE ít xâm lấn hơn so với sinh thiết tế bào phân chia. Một thử nghiệm lâm sàng quan trọng của Scott và cộng sự (2013) đã chứng minh rằng sinh thiết giai đoạn phân chia làm giảm tiềm năng làm tổ của phôi, trong khi sinh thiết phôi nang thì không. Do đó, sinh thiết TE trở thành phương pháp được ưu tiên để lấy mẫu phôi PGT.
Dựa trên kinh nghiệm 2 năm (2014-2015) tại Brussels IVF, khoảng 49% phôi nang được xét nghiệm có bộ nhiễm sắc thể (NST) bình thường, dẫn đến tỷ lệ mang thai lâm sàng là 40,2% sau khi chuyển phôi nang được rã đông bằng thủy tinh hóa. Từ năm 2016-2018, tỷ lệ mang thai lâm sàng đạt 50% cho mỗi lần chuyển phôi nang đông lạnh.

2. Quy trình sinh thiết TE

Mở ZP hỗ trợ bằng laser là phương pháp tiêu chuẩn để sinh thiết TE từ năm 1997, do hiệu quả, an toàn và dễ sử dụng hơn so với phương pháp cơ học hoặc hóa chất. Khi ZP được mở, tế bào TE sẽ thoát ra qua lỗ mở.
Có hai lựa chọn chính để loại bỏ tế bào TE: phương pháp “kéo” và “búng”. Phương pháp kéo là tiêu chuẩn cho phôi nang nở một phần. Phương pháp búng phù hợp với phôi nang nở hoàn toàn hoặc khi TE quá cứng.
Số lượng tế bào TE được lấy ra phải cân bằng giữa việc đủ để chẩn đoán phân tử chính xác và tối thiểu hóa tác động đến khả năng sống của phôi. Mẫu sinh thiết thường chứa 5 đến 10 tế bào.
Ngoài số lượng, chất lượng hình thái của mẫu sinh thiết cũng ảnh hưởng đến chất lượng kết quả xét nghiệm di truyền. Tế bào TE chất lượng cao cho dữ liệu tốt hơn và tỷ lệ mất alen thấp hơn.

3. Các tiêu chí cho sinh thiết TE

   1. Phôi nang kém chất lượng

Tại Brussels IVF, tỷ lệ hình thành phôi nang là 45–50% trên mỗi noãn thụ tinh. Trong số đó, 10–15% là chất lượng xuất sắc, và 30% là chất lượng tốt hoặc phôi nang sớm. Tuổi của mẹ và tiên lượng vô sinh ảnh hưởng đến tỷ lệ này, dẫn đến tỷ lệ hủy sinh thiết từ 10–18% ở bệnh nhân PGT (những người lớn tuổi hơn và ít noãn hơn có tỷ lệ hủy cao hơn).
Nghiên cứu chỉ ra rằng phôi nang chất lượng kém có tỷ lệ nguyên bội (euploid) thấp hơn (khoảng 23,5% - 37,5%). Tuy nhiên, khi các phôi nang nguyên bội này được chuyển, tỷ lệ làm tổ không khác biệt đáng kể so với phôi nang chất lượng cao hơn (43,3% - 59,4%). Điều này có thể dẫn đến việc tăng tổng số ca sinh sống thêm 2,6% khi được sử dụng lâm sàng. Mặc dù vậy, bệnh nhân nên được tư vấn về tiên lượng giảm, bao gồm tỷ lệ sảy thai tăng (36,4% so với 13,9% ở phôi nang chất lượng tốt). Nếu sử dụng phôi nang chất lượng kém, PGT-A được khuyến nghị.

1. Phôi nang ngày 7 chậm phát triển

Tốc độ phát triển phôi nang in vitro không đồng bộ; một số phôi nang chỉ đạt đến giai đoạn phù hợp để sinh thiết vào ngày 7 (chiếm khoảng 5% tổng số phôi nang có thể sử dụng).

• Đối với PGT-A, tỷ lệ phôi nang bình thường từ 25–49% (trung bình 34%) đã được báo cáo đối với phôi nang ngày 7, tùy thuộc vào hình thái.

• Phôi nang ngày 7 (nguyên bội) đã báo cáo tỷ lệ sinh con sống từ 11–42% sau khi chuyển phôi đông lạnh-rã đông. Tỷ lệ làm tổ không khác biệt đáng kể so với phôi ngày 5/6 (p=0,14).

• Việc loại bỏ phôi nang ngày 7 khỏi nuôi cấy có thể làm giảm tương đối 7,3% số bệnh nhân có phôi nang nguyên bội và 4,4% số bệnh nhân có trẻ sinh sống.

• Tuy nhiên, cần lưu ý tỷ lệ sảy thai tăng lên ở phôi nang nguyên bội ngày 7 (11,5–19,2% so với 5/6).

• Số lượng trẻ sinh sống được báo cáo từ phôi nang ngày 7 còn hạn chế, và dữ liệu sinh bé cũng chỉ giới hạn ở một số ít trường hợp.

4. Sự phù hợp giữa TE và ICM trong PGT

Sự phù hợp NST giữa TE và khối tế bào bên trong (inner cell mass - ICM) là một yếu tố then chốt trong chẩn đoán di truyền tiền làm tổ (preimplantation genetic testing - PGT). Dù các trường hợp lệch bội toàn bộ NST cho thấy sự phù hợp cao giữa TE và ICM, thì lệch bội phân đoạn lại có mức độ phù hợp thấp hơn đáng kể do chúng bắt nguồn từ lỗi nguyên phân, gây ra tình trạng khảm trong phôi.
Việc chẩn đoán khảm rất phức tạp, và một số lượng nhỏ tế bào TE không thể cung cấp đầy đủ thông tin về toàn bộ phôi. Tuy nhiên, phôi có khả năng "tự điều chỉnh", loại bỏ các tế bào lệch bội để trở nên bình thường hơn.
Việc chuyển phôi khảm đang ngày càng phổ biến khi không có phôi nguyên bội, dù tiềm ẩn nguy cơ khảm thai nhi hoặc khảm nhau thai. Cần theo dõi chặt chẽ thai kỳ trong những trường hợp này.

5. Phương pháp thụ tinh và thể cực bất thường trong PGT

Các khuyến nghị của ESHRE ưu tiên ICSI cho PGT nhằm giảm thiểu nhiễm mẫu từ tế bào mẹ hoặc tinh trùng, đồng thời đảm bảo thụ tinh đơn tinh trùng. Tuy nhiên, việc sử dụng ICSI cho PGT khi không có yếu tố vô sinh nam vẫn còn tranh cãi.
Về tỷ lệ thể nguyên bội, các nghiên cứu so sánh IVF và ICSI cho thấy kết quả trái ngược. Một số không tìm thấy sự khác biệt, trong khi một số khác lại báo cáo tỷ lệ thể nguyên bội thấp hơn ở ICSI trong nhóm vô sinh không do yếu tố nam. Mặc dù vậy, nhiều phòng thí nghiệm, bao gồm Brussels IVF, vẫn tiếp tục sử dụng ICSI cho tất cả các chu kỳ PGT do lo ngại về nhiễu, đặc biệt với PGT-M và PGT-SR.
Liên quan đến thể cực bất thường, ICSI giúp đảm bảo 2PN. Tuy nhiên, việc quan sát số lượng PN có thể không phản ánh chính xác bộ NST do sự phát triển không đồng bộ. Chỉ đánh giá time-lapse mới có thể xác định chính xác hợp tử 1PN hoặc 0PN thực sự. Mặc dù phôi 1PN có thể có tiềm năng lưỡng bội và được cân nhắc sinh thiết khi số lượng phôi hạn chế, nhưng tiên lượng nhìn chung là thấp hơn.

6. Sinh thiết lại trong PGT

Sinh thiết TE có tỉ lệ thất bại chẩn đoán thấp. Dù vậy, khi cần sinh thiết lại, phôi nang phải trải qua thêm một chu kỳ sinh thiết và thủy tinh hóa. Phôi có thể chịu đựng được quá trình này và tỉ lệ phôi nguyên bội có thể chuyển được sau sinh thiết lại tương đương với lần đầu.
Tuy nhiên, kết quả lâm sàng sau khi chuyển phôi sinh thiết lại còn trái ngược. Một số nghiên cứu cho thấy tỉ lệ sinh sống giảm đáng kể, thậm chí tỉ lệ sảy thai tăng, dù các yếu tố gây nhiễu và sự không đồng nhất giữa các nghiên cứu cần được xem xét. Mặc dù vậy, sinh thiết lại giúp tăng số lượng phôi có sẵn để chuyển, đặc biệt quan trọng với bệnh nhân mắc rối loạn di truyền.
Dữ liệu về sự an toàn và kết quả ở trẻ sơ sinh từ phôi sinh thiết lại còn hạn chế, cần thêm nghiên cứu để đánh giá toàn diện.

7. Kết luận

Quy trình sinh thiết TE liên tục được cải tiến nhằm giảm thiểu tổn thương phôi nang. Mặc dù mở ZP bằng laser là phương pháp chuẩn hóa duy nhất, thời điểm thực hiện (ngày 3/4 so với ngày 5/7) vẫn chưa có bằng chứng lâm sàng rõ ràng ủng hộ phương pháp nào vượt trội. Việc loại bỏ tế bào TE bằng kéo hỗ trợ laser hoặc búng cơ học (có hỗ trợ laser nhẹ) được ưu tiên để giảm thiểu thao tác và tránh tổn thương nhiệt.
Mẫu sinh thiết cần khoảng 7-8 tế bào TE để đảm bảo chẩn đoán chính xác mà không ảnh hưởng đến tiềm năng phôi. Cần cân nhắc sinh thiết phôi nang kém chất lượng hoặc phôi nang phát triển muộn (ngày 7), nhưng phải tư vấn rõ ràng về tiên lượng thấp hơn của chúng. Việc sử dụng ICSI vẫn phù hợp cho PGT-M/SR, trong khi IVF thông thường có thể xem xét cho PGT-A nếu kiểm soát tốt.
Kết quả lâm sàng và sơ sinh sau sinh thiết TE đến nay khá khả quan. Tuy nhiên, việc sinh thiết lại (khi xét nghiệm thất bại) dù có giá trị lâm sàng, nhưng cần theo dõi kỹ hơn về tính an toàn ở trẻ sơ sinh. Nhìn chung, việc chuẩn hóa quy trình và nghiên cứu sâu hơn về kết quả lâu dài là rất cần thiết để tối ưu hóa hiệu quả của sinh thiết TE.
Từ khoá: sinh thiết tế bào lá nuôi phôi, phôi nang, xét nghiệm di truyền tiền làm tổ
Tài liệu tham khảo: De Vos, A., & De Munck, N. (2025). Trophectoderm Biopsy: Present State of the Art. Genes, 16(2), 134. https://doi.org/10.3390/genes16020134