CNSH Nguyễn Tâm Hoài – IVF Vạn Hạnh

Giới thiệu
Hội chứng Gitelman (Gitelman syndrome – GS)là một rối loạn di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường, gây ra bởi đột biến trong gen SLC12A3 (16q13), mã hóa bộ đồng vận chuyển NaCl nhạy cảm với thiazide ở ống lượn xa. GS là một dạng của hội chứng Bartter, đặc trưng bởi hạ kali máu, hạ magnesi máu, và hạ calci niệu. Bệnh thường được coi là bệnh lý ống thận mất muối (salt-losing tubulopathy – SLT) và cần xét nghiệm di truyền để chẩn đoán xác định. GS thường xuất hiện sau 6 tuổi và phổ biến ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản.
Hiện chưa có hướng dẫn cụ thể về quản lý rối loạn điện giải trong thai kỳ, bao gồm hội chứng Gitelman. Mặc dù thai kỳ ở bệnh nhân GS thường có tiên lượng tốt nhưng đã có báo cáo về tử vong trong giai đoạn đầu thai kỳ do hạ kali máu nghiêm trọng. Các nghiên cứu về GS trong thai kỳ còn hạn chế, đặc biệt là các báo cáo chi tiết về giai đoạn sau sinh. Hơn nữa, chưa có báo cáo về ca sinh bé bằng phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm ở bệnh nhân GS. Báo cáo này trình bày trường hợp một phụ nữ lớn tuổi mắc GS, đạt kết quả chu sinh tốt nhờ chăm sóc trước khi mang thai và thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm - chuyển phôi (in vitro fertilization-embryo transfer – IVF-ET) sau 2 chu kỳ điều trị thất bại, với sự hợp tác chặt chẽ giữa các chuyên gia nội khoa và sản khoa.

Báo cáo trường hợp
Một phụ nữ 39 tuổi, có tiền sử viêm bể thận và bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn, được phát hiện hạ kali máu. Cô thường xuyên mệt mỏi và không thể thụ thai tự nhiên. Sau thất bại với thụ tinh nhân tạo do polyp nội mạc tử cung, xét nghiệm máu trước phẫu thuật cho thấy mức kali trong huyết thanh 2,2 mEq/L và magnesi là 1,5 mg/dL, đều thấp bất thường. Bệnh nhân dùng thuốc thảo dược Trung Quốc nhưng không dùng cam thảo, thuốc ức chế bơm proton, hay thuốc lợi tiểu. Huyết áp của cô thấp (98/56 mm Hg). Chụp cắt lớp và siêu âm không phát hiện khối u tuyến thượng thận. Xét nghiệm cho thấy tăng renin máu, tăng aldosterone, kiềm chuyển hóa, và calci niệu thấp (0,4 mg/dL). Dựa trên các dấu hiệu này, chúng tôi chẩn đoán SLT và bắt đầu bổ sung điện giải.
Bệnh nhân được theo dõi sát trong thai kỳ. Vào tuần thứ 8 và 2 ngày, mức kali giảm xuống 2,5 mEq/L, yêu cầu nhập viện. Liều kali clorua đường uống được tăng lên 170 mEq/ngày nhưng bị ngừng do chán ăn. Thay vào đó, bổ sung kali qua thực phẩm được tăng cường, và kali clorua 144 mEq/ngày duy trì mức kali ở 2,5 mEq/L. Do các triệu chứng tiêu hóa như nôn mửa và tiêu chảy, bệnh nhân được tiêm tĩnh mạch magnesi sulfat 50 mEq/ngày. Đến tuần thứ 11 và 3 ngày, mức kali và magnesi ổn định, cho phép quản lý ngoại trú với liều kali đường uống và magnesi tiêm tĩnh mạch định kỳ.
IVF-ET được thực hiện khi bệnh nhân 41 tuổi, sau khi đảm bảo mức kali ổn định ở khoảng 3,0 mEq/L. Ở tuổi 42, cô mang thai sau lần IVF-ET thứ ba, cần kali clorua 96 mEq/ngày và magnesi oxit 12,5 mEq/ngày để duy trì điện giải. Trong quá trình điều trị sinh sản, eplerenone (đối kháng thụ thể mineralocorticoid) được thử với liều từ 25 mg đến 75 mg, nhưng bị ngừng do hạ huyết áp. Cô sinh con trai qua ngả âm đạo ở tuần thứ 38, nặng 3.158 g, điểm Apgar 9/9, và pH động mạch rốn 7,341. Trẻ sơ sinh không bị hạ kali máu. Sau sinh, mức kali của bệnh nhân giảm thoáng qua xuống 2,3 mEq/L, nhưng nhanh chóng cải thiện với kali clorua 144 mEq/ngày. Đến ngày thứ 29 sau sinh, liều kali giảm xuống 96 mEq/ngày, và magnesi chuyển sang đường uống, với mức điện giải ổn định.
Xét nghiệm di truyền sau sinh 3 tháng xác định ba biến thể dị hợp tử trong gen SLC12A3: c.1100C>T (p.Pro367Leu), c.1195C>T (p.Arg399Cys), và c.2573T>A (p.Leu858His), phù hợp với GS. Các biến thể này có khả năng ở trạng thái dị hợp tử kép, giải thích tình trạng hạ kali máu và hạ magnesi máu kèm tăng renin và aldosterone.

Thảo luận
Hội chứng Gitelman phổ biến hơn ở Nhật Bản (1,7/1.000 người) so với các quốc gia khác, đặc biệt ở phụ nữ độ tuổi sinh sản. Báo cáo này nhấn mạnh quản lý điện giải trong thai kỳ GS, với hai điểm nổi bật: theo dõi toàn diện từ trước mang thai đến sau sinh và ca sinh thành công qua IVF-ET nhờ sự phối hợp giữa nội khoa và sản khoa.
Thai kỳ GS thường có tiên lượng tốt, nhưng hạ kali máu và magnesi máu nghiêm trọng có thể gây nguy hiểm, như trường hợp rung thất dẫn đến tử vong mẹ và thai nhi. Thiếu nước ối cũng được ghi nhận, có thể do mất muối ở mẹ. Trong thai kỳ bình thường, kali giảm ở tam cá nguyệt thứ nhất do tăng lưu lượng máu thận và kích hoạt hệ renin-angiotensin-aldosterone, nhưng ổn định nhờ progesterone. Magnesi vận chuyển sang thai nhi tăng ở tam cá nguyệt thứ hai và ba, với nhu cầu khoảng 4,5 mg/ngày. Hạ magnesi máu liên quan đến tăng huyết áp thai kỳ, đái tháo đường thai kỳ, sinh non, và hạn chế tăng trưởng thai nhi. Trong GS, bài tiết kali và magnesi bất thường khiến duy trì điện giải khó khăn, đặc biệt ở tam cá nguyệt thứ nhất.
Trong trường hợp này, kali và magnesi giảm mạnh ở tam cá nguyệt thứ nhất, yêu cầu nhập viện và tăng liều bổ sung. Buồn nôn do tăng kali clorua gây khó khăn trong kiểm soát thuốc uống. Tuy nhiên, ở tam cá nguyệt thứ hai và ba, mức điện giải cải thiện mặc dù liều bổ sung không đổi. Điều này cho thấy cần theo dõi chặt và ngưỡng nhập viện thấp hơn trong giai đoạn đầu thai kỳ GS.
Rủi ro khi sinh cũng cần được lưu ý. Nếu gây mê toàn thân với chất gây mê dạng hít – sevoflurane có thể kéo dài khoảng QT trên điện tâm đồ, đặc biệt ở bệnh nhân GS. Điều này làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp tim nguy hiểm, đòi hỏi quản lý điện giải cẩn thận và theo dõi tim mạch chặt chẽ trong các thủ thuật gây mê. Thông tin về điện giải sau sinh còn hạn chế. Trong trường hợp này, bổ sung kali không đổi, nhưng magnesi tăng so với trước mang thai, và mức điện giải tăng dần theo tuổi thai.
Chăm sóc trước khi mang thai đóng vai trò quan trọng. Tại Nhật Bản, IVF ngày càng phổ biến do tỷ lệ sinh ở tuổi cao tăng. Với GS, cần đánh giá điện tâm đồ cơ bản và xem xét thuốc như eplerenone để ngăn hạ kali máu, nhưng trong trường hợp này, eplerenone bị ngừng do hạ huyết áp. Mức kali mục tiêu trong thai kỳ GS là khoảng 3 mEq/L, với quản lý nhằm duy trì điện giải ổn định, không triệu chứng hoặc bất thường điện tâm đồ. Chăm sóc trước khi mang thai và theo dõi điện giải chính xác đã góp phần vào kết quả chu sinh tích cực.
Đây là báo cáo đầu tiên về thai kỳ GS với đánh giá chi tiết từ trước mang thai đến chu sinh, và là ca đầu tiên sử dụng IVF-ET. Với tỷ lệ GS cao ở Nhật Bản và xu hướng sinh con muộn, báo cáo này sẽ hỗ trợ các bác sĩ thận học đưa ra quyết định phù hợp.

Nguồn: Nagaoka K, Suemitsu T, Kawai K, et al. Gitelman syndrome and in vitro fertilization-embryo transfer: advancing preconception care in nephrology. CEN Case Rep. 2024;13(6):484-488. doi:10.1007/s13730-024-00872-4.