CÁC TRƯỜNG HỢP VỪA CÓ THAI TRONG VÀ THAI NGOÀI TỬ CUNG TRONG ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ SINH SẢN: NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Tin chuyên ngành

on Tuesday 09-10-2007 11:44pm

Viết bởi: Administrator

Danh mục: Vô sinh & hỗ trợ sinh sản

1719ph_f1

BS Lê Thị Minh Châu

GIỚI THIỆU

Tình trạng một người phụ nữ khi mang thai xuất hiện cùng lúc có thai trong và thai ngoài tử cung (TNTC) là một tình trạng rất hiếm khi xảy trong sinh sản tự nhiên. Trong y khoa, để nói về tình trạng này, thuật ngữ thường dùng trong các báo cáo nước ngoài là “ heterotopic pregnancy” ở đây xin được viết tắt là HP. Trên lý thuyết, tỉ lệ HP ước tính là khoảng 1/30.000 – 1/8000. Tuy nhiên trong điều trị hỗ trợ sinh sản (HTSS) tỉ lệ này lại tăng cao một cách đáng kể khoảng 1%. Thai ngoài tử cung trong HP có thể xảy ra ở nhiều vị trí giống như các trường hợp TNTC đơn thuần: đoạn kẽ vòi trứng; đoạn bóng vòi trứng; buồng trứng; cổ tử cung; trong ổ bụng; thậm chí có thể còn xảy ra ở vết sẹo mổ ngang tử cung lần trước đó. Đa số các trường hợp TNTC trong HP là ở vòi trứng chỉ có 10.8% là ở ngoài vòi trứng. Mặc dù, xảy ra với tần suất thấp nhưng HP là một bệnh lý khó chẩn đoán, thường chẩn đoán muộn do có sự hiện diện của thai trong tử cung dẫn đến hậu quả nặng nề cho mẹ (TNTC vỡ, sốc giảm thể tích, truyền máu) và cho thai còn lại trong tử cung. Các đặc tính TNTC trong HP cũng giống như TNTC đơn thuần, các thai trong tử cung HP dễ sẩy thai hơn các thai trong tử cung đơn thuần có ý nghĩa thống kê. Và vì đây là một bệnh lý hiếm nên các bằng chứng y học và kinh nghiệm thảo luận đa số là các báo cáo với thiết kế nghiên cứu là báo cáo từng trường hợp.

NGUYÊN NHÂN

Có nhiều nguyên nhân làm gia tăng tỉ lệ HP trong điều trị HTSS:

Tiền căn viêm nhiễm vùng chậu (Marcus và Brinsden, 1995; Barnett A và cs., 1998)
Tiền căn phẫu thuật vòi trứng: cắt vòi trứng, phẫu thuật mở vòi trứng (Tal và cs., 1996; Barnett A và cs., 1998)
Tiền căn TNTC (Gorka Barrenetxea và cs., 2006)
Các bất thường ở vòi trứng gây rối loạn chức năng co thắt vòi trứng (Dubuisson và cs., 1991)
Các dây dính (Tal và cs., 1996; Barnett A và cs., 1998)
Tỉ lệ progesterone/estradiol tăng cao ngày chuyển phôi (Marcus và Brinsden, 1995) ảnh hưởng đến nhu động vòi trứng
Thể tích môi trường nhiều lúc chuyển phôi (Marcus và Brinsden, 1995)
Chuyển nhiều phôi (Dor J và cs., 1991; Dumesis DA và cs., 2001)
Một giả thuyết đặt ra do Flávio Garcia Oliveira sau khi quan sát trong nghiên cứu báo cáo 2 trường hợp bị HP chuyển phôi giai đoạn phôi nang hoàn toàn không có triệu chứng gì trước đó là liệu có môi liên hệ nào giữa chuyển phôi giai đoạn phôi nang và HP hay không.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán HP là một thử thách lớn cho các nhà lâm sàng trong điều trị HTSS. Thử hCG nhiều lần không có giá trị vì còn có thai trong tử cung, hơn nữa một khi có tình trạng quá kích buồng trứng sẽ làm cho việc chẩn đoán TNTC trong HP càng khó khăn hơn (Gorka Barrenetxea và cs., 2006). Nếu được chẩn đoán và điều trị sớm khả năng sống của thai trong tử cung có thể lên đến 70% (Nguyen_Tran C và cs., 2000):

Về mặt lâm sàng: triệu chứng thường gặp là đau bụng, khối u phần phụ, các triệu chứng kích thích phúc mạc, xuất huyết âm đạo ít gặp hơn, có khi có tình trạng sốc (Gorka Barrenetxea và cs., 2006). Trong đó đau bụng chiếm tần suất cao nhất 82.7% (Tal và cs., 1996). Nếu bệnh nhân có đau bụng mà không có xuất huyết âm đạo nghĩ đến HP nhiều hơn TNTC đơn thuần (Rizk và cs., 1991)
Về mặt cận lâm sàng: phương tiện chẩn đoán thường dùng và cũng rất hữu hiệu là siêu âm, nhưng nội soi và phẫu thuật mở bụng mới thực sự là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán (Gorka Barrenetxea và cs., 2006).
Siêu âm chỉ có thể phát hiện được khoảng 41.1% HP ( Tal và cs., 1996). Các hình ảnh thường thấy trên siêu âm là: nang hoặc khối vùng chậu, dịch ở túi cùng Douglas. Hiếm khi siêu âm thấy được hoạt động tim thai của cả thai trong lẫn thai ngoài (Cheng PJ và cs., 2004), HP thường bị chẩn đoán nhầm là nang hoàng thể khi có sự hiện diện của thai trong tử cung (Garcia oliveira và cs., 2001). Quá kích buồng trứng (QKBT) càng làm tăng cao chẩn đoán âm giả khi siêu âm bằng đầu dò âm đạo vì vậy đầu dò âm đạo không phải là phương tiện chẩn đoán có ích trong trường hợp có kèm QKBT (Moosburger D và cs., 1996)

Tuy nhiên, dù cho có lưu ý nhiều nhưng hầu hết các trường hợp chỉ chẩn đoán được HP sau khi đã có TNTC vỡ (Emerson và cs., 1996; Fernandex và cs., 2004; Sayin NC và cs., 2003)

ĐIỀU TRỊ

Điều trị HP vẫn là vấn đề còn nhiều sự tranh cãi. Hướng đến cuối cùng trong điều trị vẫn là phải làm sao giải quyết được TNTC nhưng vẫn bảo tồn được thai trong tử cung (Lemus JF và cs., 2000). Nhiều báo cáo cho thấy, sau điều trị TNTC trong HP, tỉ lệ thai còn lại trong tử cung phát triển bình thường đến cuối thai kỳ là 66% (Pistofidis và cs., 1995; Tal và cs., 1996). Sau phẫu thuật mở bụng: 9% bệnh nhân bị thai lưu hoặc sẩy thai, 16% sanh non, 70 % sanh đủ tháng (Reece ED và cs., 1983).

Có 2 phương pháp điều trịHP: phẫu thuật và điều trị nội khoa (Gorka Barrenetxea và cs., 2006)

Phẫu thuật: cắt tai vòi, mở tai vòi, cắt đoạn sừng vòi trứng, cắt buồng trứng, cắt tử cung hoàn toàn
Điều trị nội: tiêm KCL/ MTX/ các dung dịch ưu trương vào thai (Guirgis, 1990).

Về phẫu thuật: khi bệnh nhân có TNTC vỡ, xuất huyết phúc mạc thì phải phẫu thuật ngay. Những trường hợp có sốc sẽ làm cho khả năng sống của thai trong tử cung giảm rất nhiều, do đó cần phải phẫu thuật nhanh, hạn chế tổn thương tối đa và không làm xuất huyết trong phúc mạc. Có thể thực hiện phẫu thuật mở bụng hoặc phẫu thuật nội soi (PTNS). PTNS cũng là phương pháp ít xâm lấn hơn (Guirgis, 1990), có tính an toàn cao cho bệnh nhân và so với điều trị mở bụng thì bệnh nhân PTNS mau chóng phục hồi hơn. Gần đây, có nhiều tranh cãi về việc là nên điều trị triệt để hay bảo tồn các trường hợp HP bằng PTNS. Nhiều chuyên gia phụ khoa cho là điều trị bảo tồn sẽ giữ được chức năng sinh sản một cách tốt nhất. Tuy nhiên tổng quan tài liệu lại cho thấy không có sự khác biệt nào về tỉ lệ thai trong tử cung sau điều trị bảo tồn và điều trị tận gốc bằng PTNS (Clausen I và cs., 1996; Louis _ Sylvestre C và cs., 1997). Cùng kết quả như vậy khi phân tích 2 nghiên cứu, 1 điều trị PTNS bảo tồn (Pouly và cs., 1991), 1 điều trị PTNS tận gốc (Dubuisson và cs., 1996) cho thấy khả năng sinh sản sau điều trị của bệnh nhân là như nhau, đặc biệt trong trường hợp vòi trứng đối bên còn nguyên vẹn. Hơn nữa, điều trị tận gốc dễ hơn , giảm được các biến chứng do phẫu thuật mở vòi trứng (ra huyết kéo dài, còn mô tế bào nuôi ở vòi trứng) (Louis _ Sylvestre C và cs., 1997)

2. Về điều trị nội:

Tiêm KCL vào túi thai dưới hướng dẫn siêu âm ngã âm đạo thường điều trị cho các thai đóng ở đoạn kẽ, đoạn sừng vòi trứng, hay cổ tử cung, chỉ tiêm khi khối thai chưa vỡ và phải thấy rõ ràng giới hạn thai trên siêu âm. Thường chống chỉ định dùng MTX vì có thể gây quái thai, ảnh hưởng đến thai trong tử cung.

Đối với TNTC ở cổ tử cung sau khi tiêm KCL, khi đến 12 tuần có thể may ràng quanh cổ tử cung để giúp thai trong tử cung phát triển được đến cuối thai kỳ (Chen và cs., 2001; Cynthia Gyamfi và cs., 2004

Dung dịch KCl ưu trương là một chất gây độc cho thai, đã được dùng rộng rãi cho giảm thai. Giảm thai có thể tiến hành theo 2 cách chính: dưới hướng dẫn siêu âm bụng hay qua siêu âm đầu dò âm đạo. Giảm thai ngã bụng được tiến hành khi tuồi thai từ 9-12 tuần. Giảm thai ngã âm đạo được tiến hành ở tuổi thai từ 6-8 tuần. KCL có thể bị hấp thu qua các túi thai lân cận gây ảnh hưởng đến những thai còn lại. Tỉ lệ sẩy thai trước 24 tuần sau thủ thuật giảm thai thay đổi từ 7-11% tùy trung tâm (Vương Thị Ngọc lan, 2002). Gần đây, KCL cũng được dùng trong điều trị HP (Michael D. Scheiber và Marcelle I. Cedars., 1999)

Methotrexate (MTX), chất đối vận với acid folic gây độc cao đối với các mô tái tạo nhanh. Bình thường dưới tác dụng của enzyme dihydrofolate reductase (DHFR), acid folic sẽ chuyển thành tetrahydrofolate, là một bước trong quá trình tổng hợp các tiền chất DNA và RNA. MTX ức chế men DHFR, do đó làm tiêu hủy đi các chất cần cho sự tổng hợp DNA và RNA (ASRM Practice Committee., 2006)

DỰ PHÒNG

Để dự phòng HP thì một trong những phương pháp hiệu quả nhất mà chúng ta có thể làm được là giảm số phôi chuyển, từ đó sẽ làm giảm biến chứng đa thai và HP (Ludwig và cs., 2000; Markus Hoopmann và cs., 2003)

TÓM TẮT

HP là bệnh lý hiếm, tỉ lệ HP tăng cao khoảng 1% trong điều trị HTSS.
Đặc tính và vị trí xuất hiện TNTC trong HP giống với các trường hợp TNTC đơn thuần
Nguyên nhân chủ yếu là do viêm nhiễm vùng chậu, bệnh lý tai vòi và đặc trưng trong điều trị HTSS là do chuyển nhiều phôi
Siêu âm là phương tiện chẩn đoán thường dùng nhưng nội soi và phẫu thuật mở bụng mới là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán
Mục đích điều trị là giải quyết được TNTC mà vẫn giữ được tốt thai trong tử cung.
Có 2 phương pháp điều trị: phẫu thuật (PT mở bụng/ PTNS) và điều trị nội (thường tiêm dung dịch KCL ưu trương vào thai) tùy chỉ định từng trường hợp
Sau điều trị TNTC, khả năng thai trong tử cung có thể phát triển và trưởng thành đến cuối thai kỳ là 65-70%.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Vương Thị Ngọc Lan. Các biến chứng của kích thích buồng trứng và bơm tinh trùng vào buồng tử cung.Thụ tinh nhân tạo 2002; 133-152
2. Gorka Barrenetxea, Lorea Barinaga- Rementeria et al. Heterotopic pregnancy: two cases and comparative review. Fertility and Sterility 2006; 20 (10): 1.e1 – 1.e7
3. Heather B. Clayton, Laura A.Schieve, herbert B. Peterso et al. A comparison of heterotopic and intrauterine- only pregnancy outcomes after assisted reproductive technologies in the United States from 1999 to 2002. Fertility and Sterility 2006; 20 (10):1 – 7
4. Markus Hoopmann, Lucas Wilhelm, Marc Possover, Frank Nawroth. Case report: Heterotopic triplet pregnancy with bilateral tubal and intrauterine pregnancy after IVF. Reproductive BioMedicine Online 2003; 6(3): 345 – 348
5. Ingrid Inion, Jan Gerris et al. Case report: an unexpected triplet heterotopic pregnancy after replacement of two embryos. Human reproduction 1998; 13 (7): 1999 – 2001
6. Arie Raziel et al. Case report: recurrent heterotopic pregnancy after repeated in – vitro fertilization treatment. Human reproduction 1997; 12 (8): 1810 – 1812
7. Micheael D. Scheiber and Marcelle I. Cedars. Case report: Successful non – surgical management of a heterotopic abdominal pregnancy following embryo transfer with cryopreserved- thawed embryos. Human reproduction 1999; 14(5): 1375-1377