ThS. Hồ Phạm Thục Lan

DẪN NHẬP

Loãng xương được định nghĩa là một rối loạn chuyển hóa với đặc điểm chất khoáng trong xương bị suy giảm, cấu trúc xương bị suy thoái, dẫn đến hệ quả tăng nguy cơ gãy xương [1]. Quá trình dẫn đến loãng xương có liên hệ mật thiết với sự suy giảm estrogen trong nữ giới. Thật vậy, sau thời kỳ mãn kinh, nguy cơ loãng xương tăng rất nhanh do mất xương. Mất xương là hệ quả của thiết hụt estrogen, và bổ sung estrogen có hiệu quả giảm nguy cơ loãng xương. Do đó, có thể nói rằng mối liên hệ giữa estrogen và loãng xương là một mối liên hệ nhân quả.

Ở người cao tuổi, đặc biệt là phụ nữ sau thời kỳ mãn kinh, loãng xương là một vấn đề y tế cộng đồng và lâm sàng rất đáng quan tâm, vì qui mô và hệ quả nghiêm trọng của bệnh. Các nghiên cứu ở nước ngoài, phần lớn ở người da trắng, cho thấy ở phụ nữ sau mãn kinh, tỉ lệ loãng xương dao động trong khoảng 25-30%. Ở Việt Nam, vẫn còn thiếu những nghiên cứu có hệ thống về loãng xương. Nghiên cứu sơ bộ của chúng tôi và đồng nghiệp [2-5] cho thấy ở phụ nữ sau mãn kinh, cứ 100 người thì có khoảng 25-30 người bị loãng xương.

Hệ quả của loãng xương là gãy xương. Những xương thường bị gãy là xương cột sống thắt lưng, cổ xương đùi, và xương tay. Nghiên cứu ở người da trắng cũng chỉ ra rằng tỉ lệ gãy xương cột sống thắt lưng (vertebral fracture) dao động trong khoảng 20-30% [6,7]. Nhưng hơn 70% những trường hợp gãy xương cột sống thắt lưng không có triệu chứng [8,9], và do đó, bệnh loãng xương có khi được xem là một “bệnh âm thầm”. Gãy xương, nhất là gãy cổ xương đùi, là một biến cố nghiêm trọng vì chẳng những làm giảm khả năng đi lại, mất chức năng vận động, giảm chất lượng cuộc sống, mà còn làm gia tăng nguy cơ tử vong. Nhiều nghiên cứu ở nước ngoài cho thấy nguy cơ gãy cổ xương đùi ở phụ nữ sau mãn kinh tương đương hoặc cao hơn nguy cơ ung thư vú. Quan trọng hơn nữa, nguy cơ tử vong do gãy cổ xương đùi cũng tương đương với nguy cơ tử vong do ung thư vú. Một khi xương bị gãy, nguy cơ gãy xương lần thứ hai sẽ tăng gấp 2 lần. Do đó, nhu cầu đặt ra là phòng ngừa loãng xương và gãy xương ở phụ nữ sau mãn kinh.

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU VÀ MỤC TIÊU

Để phòng ngừa loãng xương, cần phải nhận ra những cá nhân có nguy cơ cao để can thiệp kịp thời. Nhưng để nhận ra những cá nhân có nguy cơ cao, cần phải có thông tin về yếu tố nguy cơ, tiêu chuẩn chẩn đoán, và qui mô của vấn đề. Tuy nhiên, ở nước ta, vẫn còn thiếu những nghiên cứu có hệ thống về loãng xương, nên chúng ta vẫn còn thiếu nhiều thông tin quan trọng. Hiện nay, việc chẩn đoán loãng xương chủ yếu dựa vào giá trị tham chiếu của nước ngoài, và sự lệ thuộc này có thể chẩn đoán (và điều trị) cao hơn thực tế ở người Việt. Hiện nay, trong nhiều vấn đề liên quan đến loãng xương, chúng tôi nhận thấy có 5 vấn đề chính:

 Thứ nhất, thiếu giá trị tham chiếu của mật độ xương cho chẩn đoán loãng xương ở người Việt;

 Thứ hai, thiếu giá trị tham chiếu về chiều cao đốt sống để chẩn đoán và đánh giá gãy xương cột sống thắt lưng;

 Thứ ba, mối liên hệ giữa các yếu tố nguy cơ như vitamin D và loãng xương vẫn chưa rõ ràng vì thiếu nghiên cứu;

 Thứ tư, làm thế nào để nhận ra các cá nhân có nguy cơ loãng xương cao trong điều kiện thiếu thiết bị đo lường mật độ xương;

 Thứ năm, tình trạng điều trị loãng xương ở TPHCM như thế nào?

Do đó, chúng tôi đã thực hiện một nghiên cứu qui mô trong cộng đồng nhằm tìm câu trả lời cho những câu hỏi trên. Một cách cụ thể, mục tiêu nghiên cứu là:

1. Xây dựng giá trị tham chiếu về mật độ xương cho người Việt Nam;

2. Xây dựng giá trị tham chiếu về chiều cao đốt sống cho người Việt Nam và qua đó phục vụ cho chẩn đoán gãy xương cột sống thắt lưng;

3. Đánh giá tình trạng thiếu vitamin D trong cộng đồng và mối liên hệ giữa vitamin D với loãng xương;

4. Phát triển mô hình tiên lượng loãng xương cho các bác sĩ vùng xa (thiếu thiết bị đo xương);

5. Nghiên cứu tình trạng điều trị bệnh nhân gãy xương ở TPHCM.

PHƯƠNG PHÁP Thiết kế

Công trình nghiên cứu được thiết kế theo mô hình nghiên cứu cắt ngang. Số đối tượng bao gồm 1.127 (357 nam và 870 nữ) tuổi từ 18 đến 89 tuổi. Các đối tượng được chọn ngẫu nhiên theo phương pháp “random sampling” từ các quận thuộc TPHCM.

Dữ liệu nhân trắc và lâm sàng

Một bộ câu hỏi với trên 100 câu hỏi được thiết kế để thu thập các dữ liệu về tiền sử bệnh và lối sống. Dữ liệu về lối sống bao gồm thói quen hút thuốc lá, dùng bia rượu, luyện tập thể dục hàng ngày. Các dữ liệu nhân trắc và tiền sử bệnh bao gồm độ tuổi (tính theo ngày tháng năm sinh), chiều cao đo bằng thước không mang guốc hay giày, trọng lượng khi mặc đồ nhẹ, tiền sử bệnh, thời gian mắc bệnh, thuốc sử dụng,… Các đối tượng có các bệnh liên quan đến chuyển hóa xương, hay đang dùng các thuốc có ảnh hưởng đến chuyển hóa calcium, hoặc đang dùng thuốc ngừa thai, hay mắc các bệnh ảnh hưởng đến hấp thu đường tiêu hóa không được mời tham gia vào nghiên cứu. Ngoài ra, các đối tượng có bệnh và nằm tại giường từ 2 tháng trở lên cũng không tham gia vào nghiên cứu.

Mật độ xương

Mật độ xương được đo bằng máy Hologic QDR   pex 4500 ( ệnh viện Chợ Rẫy). Máy được chuẩn hóa bằng phanton 30 phút trước mỗi đợt đo. Vị trí đo là xương đùi, kể cả cổ xương đùi, xương sống thắt lưng, và toàn thân. Mật độ xương ở xương đùi được xem là biến phân tích chính, vì mật độ xương cổ xương đùi được đề nghị là vị trí để chẩn đoán loãng xương ở phụ nữ. Máy Hologic QDR còn cung cấp chỉ số T cho xương sống thắt lưng và xương đùi. Chúng tôi áp dụng tiêu chuẩn của WHO để chia chỉ số T thành ba nhóm. Nếu một đối tượng trên 50 tuổi có chỉ số T ở cổ xương đùi

≤-2,5 thì được chẩn đoán là loãng xương; nếu T trong khoảng -2,4 và -1,0, chẩn đoán thiếu xương; và nếu T >-1,0, chẩn đoán mật độ xương bình thường. Cần nhấn mạnh rằng, chẩn đoán loãng xương chỉ dựa vào chỉ số T của cổ xương đùi, chứ không phải xương cột sống thắt lưng hay xương toàn thân. Hai giá trị tham chiếu được ước tính từ nghiên cứu này là mật độ xương đỉnh và độ lệch chuẩn của mật độ xương. Để ước tính hai giá trị tham chiếu này, mật độ xương của các đối tượng được công thức hóa bằng một hàm số của độ tuổi của đối tượng. Mô hình hồi qui đa thức được chọn để phân tích. Cụ thể hơn, với mô hình này, giá trị kỳ vọng của mật độ xương cho từng đối tượng sẽ được tính bằng công thức:       MD = α + 1a + 2a  + 3a ; trong đó α, 1, 2, và 3  là những tham số cần được ước tính từ dữ liệu, và a là độ tuổi. Công thức trên có thể rút gọn thành một đa thức bậc hai, và mô hình tối ưu nhất sẽ được chọn dựa vào chỉ số  kaike Information Criterion. Từ mô hình tối ưu, mật độ xương tối đa, độ lệch chuẩn, và độ tuổi đạt mật độ đó sẽ được ước tính.

X-quang xương cột sống

X-quang (k  thuật số) được chụp tại  ệnh viện Chợ Rẫy. Mỗi đối tượng có 4 phim: 2 phim cho cột sống ngực và 2 phim cho thắt lưng, một phim thẳng trước-sau và 1 phim nghiêng riêng. Ở mỗi đối tượng nghiên cứu, chúng tôi đo chiều cao của 14 đốt sống (9 đốt sống ngực T4-T12 và 5 đốt sống thắt lưng L1-L5). Chúng tôi sử dụng phần mềm ImageJ của M   để đo đạc các chiều cao thân trước (anterior height, Ha), giữa (middle height, Hm) và sau (posterior height, Hp) của mỗi đốt sống.

Sau khi đã có được 3 thông số chiều cao của 14 đốt sống, tính 4 tỉ số như sau: Ha/Hp, Hm/Hp, Hpi/Hpi+1 và Hpi/Hpi-1. Tỉ số Ha/Hp và Hm/Hp được sử dụng để đánh giá gãy bờ đốt sống (wedge), và Hpi/Hpi+1 và Hpi/Hpi-1 để đánh giá độ lún (concavity).  Do đó, mỗi đốt sống có 7 thông số, và mỗi đối tượng có 7x14 = 98 thông số về hình dạng đốt sống.

Mục tiêu chính của nghiên cứu là xác định số trung bình và độ lệch chuẩn của các tỉ số chiều cao Ha/Hp, Hm/Hp, Hpi/Hpi+1  và Hpi/Hpi-1 cho mỗi đốt sống. Mỗi đốt sống, chúng tôi ước tính số trung bình và độ lệch chuẩn bằng phương pháp “winsorized mean”. Theo phương pháp này, mỗi biến số trước hết thông qua một kiểm định về sự phân bố chuẩn, và sau đó các giá trị cao nhất và thấp nhất được thay thế bằng các giá trị kế đó. Giá trị trung bình và độ lệch chuẩn từ đó được tính từ biến số mới, và được gọi là “số trung bình winsor”. Với phương pháp này, các giá trị tham chiếu sẽ không bị ảnh hưởng bởi các giá trị cực (extreme values).

Vitamin D

Chúng tôi phân tích vitamin D trên 205 nam và 432 nữ, những đối tượng được chọn ngẫu nhiên từ tổng số 1.227 đối tượng. Mỗi đối tượng được lấy máu để phân tích lipid và các chỉ số sinh hóa khác như calcium, creatinine, hormone cận giáp (PTH, parathyroid hormone) và 25-hydroxyvitamin D [25(OH)D]. Nồng độ 25(OH)D và PTH trong máu được phân tích bằng k   thuật electrochemiluminescence immunoassay (ECLI  ) qua sử dụng hệ thống Roche Elecsys 10100/201 (Roche Diagnosis Elecsys). Phương pháp phân tích này có thể xác định nồng độ 25(OH)D trong giới hạn 4-100 ng/ml (10-250 nmol/L), và PTH trong giới hạn 1,2-500 pg/ml (0,127-530 pmol/L). Độ nhạy của xét nghiệm là 1,5 ng/ml với hệ số biến thiên 5,6% ở liều lượng 15,9 ng/ml và 11,6% ở liều lượng 58,9 ng/ml. Hệ số biến thiên giữa các xét nghiệm (interassay CV) dao động từ 9% đến khoảng 12%.

KẾT QUẢ

Tính chung, có 1.227 cá nhân (357 nam và 870 nữ) tham gia vào công trình nghiên cứu, và các đặc điểm nhân trắc chính cũng như   MD được trình bày trong   ảng 1. Độ tuổi trung bình ở nam (43,5 tuổi) thấp hơn nữ (48,6; P<0,0001). Trong số này, có 58,5% nam và 51% nữ tuổi dưới 50. Tính trung bình, như dự kiến, mật độ xương ở nam cao hơn nữ khoảng 12% ở cổ xương đùi và khoảng 7% ở xương sống thắt lưng.

Bảng 1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Chú thích: Số liệu trình bày là số trung bình và độ lệch chuẩn (trong ngoặc). Trị số P rút ra từ kiểm định t so sánh hai nhóm nam và nữ. alumbar spine BMD; bfemoral neck BMD; ctotal hip BMD; dwhole body BMD.

Xây dựng giá trị tham chiếu về mật độ xương, đánh giá tần số loãng xương trong cộng đồng

Hai giá trị tham chiếu quan trọng cho chẩn đoán loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh là mật độ xương trung bình (viết tắt p MD) và độ lệch chuẩn (SD) ở phụ nữ trong độ tuổi 20-30.   iểu đồ 1 cho thấy mối liên hệ giữa mật độ xương và độ tuổi tuân theo mô hình đa thức bậc 3. Mật độ xương tăng dần trong độ tuổi 18-25, ổn định trong độ tuổi 25-35, và giảm dần sau tuổi 35. Các biểu đồ cho thấy ở nam và nữ, tỉ lệ suy giảm   MD rất rõ rệt sau tuổi 50, nhưng mức độ giảm ở nữ cao hơn so với nam. Chẳng hạn, mật độ xương sống thắt lưng ở phụ nữ ≥70 tuổi giảm 27% so với độ tuổi 20-30; ở nam, tỉ lệ suy giảm này là khoảng 15%. Tỉ lệ suy giảm mật độ xương cổ xương đùi trong độ tuổi 70+ và 20-30 cũng lớn hơn ở nữ (25%) so với nam (13%).

Biểu đồ 1. Mối liên hệ giữa mật độ xương và độ tuổi

p MD ở nữ sớm hơn nam. p MD ở cổ xương đùi ở nữ là 0,85 g/cm2  (SD 0,13) và nam 0,80 g/cm2 (SD 0,11). Tuổi đạt p MD ở nữ tương đối sớm hơn nam. Chẳng hạn như tuổi đạt p MD cổ xương đùi ở nữ là 22 tuổi, sớm hơn 4 năm so với nam (26 tuổi). Tương tự, tuổi đạt p MD xương sống thắt lưng ở nữ cũng sớm hơn nam (25 so với 27 tuổi,  ảng 2).

Bảng 2. Mật độ xương đỉnh (p MD) và tuổi đạt được mật độ xương đỉnh ở nam và nữ

Chú thích: Số liệu trình bày là a trung bình (mean), và số trong ngoặc là độ lệch chuẩn (SD); btrung bình (mean), và số trong ngoặc là khoảng tin cậy 95%.

Dựa vào p MD và SD, chúng tôi ước tính chỉ số T. Chỉ số T được định nghĩa như sau: T = (BMD - pBMD) / SD, trong đó   MD là mật độ xương của một cá nhân. Chỉ số T bằng hoặc dưới -2,5 được chẩn đoán là loãng xương. Dựa vào tiêu chuẩn này, chúng tôi quan sát thấy tỉ lệ loãng xương ở nam và nữ trên 50 tuổi lần lượt là 28,6% và 10,4%.

Tuy nhiên, nếu dựa vào chỉ số T do máy Hologic cung cấp, tỉ lệ loãng xương ở nữ và nam lần lượt là 43,7% và 29,6%, tức cao gấp 1,5 lần (nữ giới) và khoảng 3 lần (nam giới) so với giá trị tham chiếu của người Việt Nam. Điều này cũng có nghĩa là trong quá khứ cho đến nay, có thể có nhiều phụ nữ và nam giới bị chẩn đoán loãng xương dù trong thực tế họ không bị loãng xương.

Thật vậy, khi so sánh giá trị tham chiếu của người Việt và của máy Hologic cung cấp, chúng tôi phát hiện một sự khác biệt đáng chú ý. Ở nữ, trong số 177 người mà máy Hologic xếp vào nhóm loãng xương, có đến 35% (n=61) thật ra là không loãng xương nếu dựa vào giá trị tham chiếu của Việt Nam. Ở nam, trong số 40 người mà máy Hologic chẩn đoán loãng xương, có đến 65% (n=26) người thật ra là thiếu xương dựa vào giá trị tham chiếu của Việt Nam.

Xây dựng giá trị tham chiếu về chiều cao đốt sống và xác định tần suất gãy xương đốt sống bằng phương pháp định lượng ở nam và nữ

Gãy xương cột sống thắt lưng rất khó chẩn đoán. Một phương pháp chẩn đoán chính xác là dựa vào định lượng sự biến đổi về chiều cao của cột sống. Do đó, cần phải có giá trị tham chiếu cho mỗi đốt sống, và từ đó có thể xác định đốt sống bị gãy (hoặc gãy ở dạng nào) cho mỗi cá nhân.

Chúng tôi chụp X-quang cột sống ngực và thắt lưng thẳng nghiêng ở tư thế chuẩn trên tất cả 1.227 cá nhân. Chúng tôi đo chiều cao trước (Ha), chiều cao giữa (Hm) và chiều cao sau (Hp) của mỗi đốt sống, từ T3 đến T12 và L1 đến L5 bằng phần mềm ImageJ. Dựa vào Ha, Hp và Hm, chúng tôi tính tỉ số Ha/Hp, Hm/Hp, Hp/Hp+1, và Hp/Hp-1 cho mỗi đốt sống. Giá trị tham chiếu cho tất cả các thông số trên được phát triển bằng cách ứng dụng phương pháp thống kê số trung bình winsorized và độ lệch chuẩn. Gãy xương được xác định dựa vào tiêu chuẩn >3SD và >4SD. Chúng tôi phân gãy xương thành 3 nhóm: gãy bờ, gãy đĩa và gãy lún. Sau đó, chúng tôi ước tính tỉ lệ gãy xương cho từng nhóm ở các đối tượng trên 50 tuổi.

Kết quả ghi nhận ở mỗi đốt sống, chiều cao thân đốt sống Ha, Hm, Hp  ở nam đều cao hơn nữ khoảng 1-2mm ( iểu đồ 2). Ở cả hai giới, chiều cao trước Ha và giữa Hm tăng dần từ T4 tới L3, và giảm dần ở L4-L5. Các chiều cao thân đốt sống ngực T4-T9 có khuynh hướng ổn định theo thời gian, trong khi các đốt sống T10-L5, có khuynh hướng giảm dần các chiều cao theo thời gian. Tại mỗi đốt sống, tỉ số Ha/Hp luôn cao hơn tỉ số Hm/Hp cho thấy chiều cao trước luôn cao hơn chiều cao giữa Ha>Hm.

Tính chung, tỉ lệ gãy xương đốt sống ở nam là 23% (n=30) và nữ là 26% (n=105). Tuy nhiên, tỉ lệ gãy xương có xu hướng tăng theo độ tuổi. Ở độ tuổi 70+, có 41% nam và 42% nữ bị gãy xương đốt sống. Ở nam, phần lớn gãy xương là gãy lún (17/30), kế đến là gãy đĩa (12/30) và gãy bờ (11/30). Ở nữ, gãy lún chiếm đa số (60/105) gần tương đương với gãy bờ (58/105) và cao hơn gãy đĩa (44/105).

Biểu đồ 2 Các thông số về Hp, Ha, Ha/Hp, Hm/Hp, Hp(i)/Hp(i-1}, va Hp(i)/Hp(i+l}.

Đánh giá tình trạng thiếu vitamin D trong cộng đồng

Vitamin D là một lĩnh vực “nóng” trên thế giới vì thiếu vitamin D có liên quan đến hàng loạt nguy cơ như loãng xương, tim mạch, ung thư và tử vong. Chẩn đoán thiếu vitamin D thường dựa vào đo lường 25(OH)D, và 25(OH)D3 <30 ng/mL được chẩn đoán là “thiếu vitamin D” (vitamin D insufficiency). Nhiều nghiên cứu cho thấy trên 50% phụ nữ mãn kinh thiếu vitamin D. Chúng tôi đã đo lường nồng độ

25(OH)D trên 205 nam và 432 nữ ở TPHCM. Tính trung bình, nam có nồng độ PTH thấp, nhưng nồng độ 25(OH)D cao hơn nữ. Dựa vào tiêu chuẩn 25(OH)D <30 ng/mL, tỉ lệ thiếu vitamin ở nhóm nam là 20% (khoảng tin cậy [KTC] 95%: 15-27%) và ở nữ là 46% (KTC 95%: 41-51%) ( iểu đồ 3). Nếu dựa vào tiêu chuẩn 25(OH)D <20 ng/mL, tỉ lệ hụt vitamin D ở nam là 1% (KTC 95%: 0,3-3,5%) và ở nữ là 3% (KTC 95%: 1,8-5,1%). Chỉ có 2% nam (4/205) và không có nữ với nồng độ 25(OH)D trên 60 ng/mL, nồng độ được xem là đầy đủ.

Tỉ lệ thiếu vitamin D dao động theo độ tuổi. Ở nữ, tỉ lệ thiếu vitamin D được ghi nhận cao nhất ở độ tuổi <30 (50%) và trên 60 (56%) so với nữ ở độ tuổi 30 đến 60 (40%). Một xu hướng tương tự cũng được ghi nhận ở nam, nhưng mức độ thấp hơn, với tỉ lệ thiếu vitamin D cao nhất ở độ tuổi <30 (33%) so với độ tuổi 30-60 (10%) hay trên 60 (23%).

Mối liên hệ giữa 25(OH)D và độ tuổi tuân theo hàm số bậc hai. Ở nam giới, trọng lượng có mối tương quan thuận với nồng độ 25(OH)D; nhưng ở nữ, trọng lượng lại có mối tương quan nghịch đảo với nồng độ 25(OH)D. Người có chiều cao cao có nồng độ 25(OH)D thấp hơn người có chiều cao thấp, nhưng mối tương quan này chỉ có ý nghĩa thống kê ở nam giới.  a yếu tố (độ tuổi, trọng lượng, và chiều cao) giải thích khoảng 15% phương sai ở nam và 5% phương sai 25(OH)D ở nữ.

Vitamin D (ng/ml)

Vitamin D (ng/ml)

Một nghiên cứu khác của chúng tôi trên 205 nam tuổi từ 18-85 tại TPHCM tìm thấy

có mối liên hệ giữa nồng độ 25(OH)D3 và mật độ xương tại vị trí cột sống, trong đó vitamin D giải thích 7% những khác biệt của mật độ xương. Đồng thời, nam bị thiếu vitamin D có tần suất loãng xương cao hơn so với nhóm không thiếu vitamin D (OR 2,54; 95% CI 1,22-5,28).

Phát triển mô hình tiên lượng loãng xương

Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán loãng xương là đo mật độ xương bằng máy DX  . Nhưng máy DX   tương đối tốn kém và chỉ có ở một số bệnh viện lớn. Do đó, vấn đề đặt ra là ở nhiều nơi không có máy DX   thì dựa vào gì để tiên lượng loãng xương. Để trả lời câu hỏi này, chúng tôi nghiên cứu tìm mô hình tiên lượng loãng xương.

Qua phân tích, chúng tôi nhận thấy mật độ xương có liên quan trực tiếp với độ tuổi và trọng lượng; do đó, một mô hình tiên lượng nguy cơ loãng xương được phát triển dựa vào hai chỉ số nhân trắc này. Dựa vào các thông số được ước tính từ mô hình tối ưu trên, phương trình tiên lượng xác suất loãng xương có thể viết như sau: p = ex/(1 + ex); trong đó x = 1,5114 + 0,0672*tuổi - 0,1472*cân nặng (cho nam), và x = -0,8325 + 0,0966*tuổi - 0,1209*cân nặng (cho nữ). Mô hình có trị số AUC>0,80. Theo mô hình này, phần lớn các phụ nữ tuổi từ 70 trở lên có nguy cơ loãng xương rất cao, nhất là đối với những phụ nữ với trọng lượng dưới 50kg. Trọng lượng có ảnh hưởng đến nguy cơ loãng xương cao hơn độ tuổi. Chẳng hạn như những phụ nữ ở độ tuổi 60-65, nguy cơ loãng xương cao hơn 40% nếu trọng lượng dưới 40 kg. Một bảng tiên lượng ( ảng 3) đã được phát triển để có thể sử dụng trong phòng mạch bác sĩ.

Bảng 3. Xác suất loãng xương cho từng độ tuổi và trọng lượng – nữ

Đánh giá hiện trạng điều trị loãng xương ở bệnh nhân gãy cổ xương đùi

Hiện nay, đã có một số thuốc điều trị loãng xương có hiệu quả. Phần lớn những thuốc này nằm trong nhóm ức chế hủy xương, như bisphosphonates, thay thế hormone, SERM (selective estrogen receptor modulator), calcitonin... Tất cả các thuốc trên, đặc biệt là bisphosphonate, đều có hiệu quả giảm tình trạng mất xương, giảm nguy cơ gãy xương, và giảm nguy cơ tử vong. Do đó, theo phác đồ điều trị, các bệnh nhân loãng xương hoặc đã bị gãy xương có chỉ định điều trị.

Tuy nhiên, ở Việt Nam tình trạng điều trị loãng xương vẫn chưa được nghiên cứu. Chúng tôi thực hiện công trình nghiên cứu theo mô hình nghiên cứu hồi cứu (retrospective study) tại   ệnh viện Chấn thương chỉnh hình TPHCM. Chúng tôi hồi cứu tất cả hồ sơ bệnh án của bệnh nhân nhập viện vì gãy cổ xương đùi không do chấn thương nặng. Thời gian hồi cứu từ 01/2008 đến 12/2010. Dữ liệu được thu thập theo một bảng câu hỏi thiết kế cho nghiên cứu. Thông tin thu thập bao gồm

các thuốc sử dụng cho điều trị loãng xương trong thời gian nằm viện bao gồm bisphosphonate, calcitonin, calcium và vitamin D. Ngoài ra, các chỉ số nhân trắc (giới, độ tuổi); chỉ số liên quan đến thành phần kinh tế xã hội (trình độ học vấn, nghề nghiệp); chỉ số lâm sàng (mạch, huyết áp, tiền sử các bệnh mắc phải, tiền sử gãy xương), điều trị phẫu thuật và thời gian nằm viện cũng được thu thập và phân tích.

Trong thời gian 01/2008 đến 12/2010, chúng tôi ghi nhận 1.256 bệnh nhân gãy cổ xương đùi. Trong số này, 68% (n=849) là nữ. Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 74 ở nam và 77 (40-104) ở nữ. Thời gian nằm viện trung bình là 3 ngày (0-62).

Khoảng 3% bệnh nhân có tiền sử gãy xương, trong đó gãy cổ xương đùi là 2%.

Theo phác đồ điều trị, tất cả bệnh nhân này cần được điều trị để giảm tử vong và giảm nguy cơ gãy xương lần thứ hai. Nhưng trong thực tế, trong số 1.256 bệnh nhân, không một ai được điều trị bằng các thuốc ức chế hủy xương như bisphosphonates. Tuy nhiên, có 1% (n=14) bệnh nhân được điều trị bằng calcitonin 100 IU/ngày. Ngoài calcitonin, có 12% bệnh nhân được điều trị bằng vitamin D 400- 800 IU/ngày, và 41% điều trị bằng calcium 500-1.000 mg/ngày. Tính chung (cho calcitonin, vitamin D và calcium), có 5% được điều trị 2 trong 3 loại thuốc.

BÀN LUẬN VÀ KẾT LUẬN

Những kết quả nghiên cứu vừa trình bày trên đây đã cung cấp một số dữ liệu quan trọng để có thể phát biểu một số ý chính liên quan đến vấn đề qui mô, chẩn đoán, và điều trị loãng xương.

Với gần 30% nữ và 10% nam trên 50 tuổi bị loãng xương cho thấy qui mô loãng xương ở cư dân thành thị (hay cụ thể là TPHCM) tương đương với tình trạng loãng xương ở các nước Châu Âu và M . So sánh hai chỉ số T của người Việt Nam và chỉ số T do máy DX   cung cấp, chúng tôi phát hiện một sự khác biệt rất đáng kể. Thật vậy, nếu dựa vào giá trị của máy Hologic, có đến 44% nữ trên tuổi 50 được chẩn đoán là loãng xương; nhưng nếu dựa vào giá trị tham chiếu Việt Nam, tỉ lệ loãng xương ở nữ là 29%. Do đó, máy Hologic có xu hướng chẩn đoán loãng xương nhiều hơn thực tế. Vấn đề đặt ra là chỉ số nào hợp lý hơn? Trong y văn, chưa ghi nhận được một quần thể nữ nào có tỉ lệ loãng xương lên đến 44%. Một nghiên cứu mới đây ở Hà Nội trên 328 nữ dùng máy DX   Lunar Prodigy và dùng giá trị tham chiếu của người Việt cho thấy ở nữ trên 50 tuổi, tỉ lệ loãng xương là 26%. Nghiên cứu ở Thái Lan cũng cho thấy tỉ lệ loãng xương ở nữ sau mãn kinh là 29%. Ở các sắc dân da trắng, tỉ lệ loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh được ghi nhận là 20% (Úc) và

21% (M ). Nói tóm lại, các nghiên cứu ở người Việt Nam và Á Châu cho thấy tỉ lệ loãng xương rất tương đương với tỉ lệ ghi nhận qua nghiên cứu của chúng tôi. Kết quả nghiên cứu này cho thấy việc chẩn đoán loãng xương bằng chỉ số T của máy DX   Hologic QDR4500 có thể gây nên tình trạng chẩn đoán thiếu chính xác, nhiều ca loãng xương hơn thực tế, và dẫn đến tình trạng điều trị không cần thiết. Để khắc phục vấn đề, chúng tôi đề nghị sử dụng giá trị tham chiếu ở người Việt của nghiên cứu này.

Chẩn đoán gãy xương đốt sống luôn là một vấn đề khó khăn. Khó khăn một phần chủ yếu là do thiếu các giá trị tham khảo trong quần thể để dựa vào đó phát triển thành tiêu chí. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục đích chính là phát triển giá trị tham chiếu về kích thước các đốt sống ở người Việt. Kết quả trình bày trong nghiên cứu này cho thấy những biến chuyển chiều cao giữa các đốt sống ở người Việt cũng có xu hướng chung được ghi nhận ở các sắc dân người da trắng và Châu Á. Dựa vào phương pháp định lượng để phân tích kết quả X-quang, và trong nghiên cứu đầu tiên dùng phương pháp này ở Việt Nam, chúng tôi ghi nhận 26,5% nữ và 23% nam có gãy xương đốt sống.

So sánh với các kết quả của quần thể người da trắng cũng sử dụng phương pháp định lượng để xác định gãy xương đốt sống, chúng tôi tìm thấy có sự dao động lớn về tần suất gãy đốt sống giữa các nghiên cứu và giữa các quốc gia. Như trong nghiên cứu EVOS (European Vertebral Osteoporosis Study) được tiến hành trên 19 quốc gia ở Châu Âu với hơn 15.000 cá nhân tuổi từ 50-79, tần suất gãy xương đốt sống dao động từ 26,7% ở nam và 27,8% ở nữ tại Thụy Điển, đến 10,3% cho nam và

1,7% cho nữ ở Nga [10]. Sự thay đổi của tần suất gãy xương đốt sống cũng quan sát được tại 5 quốc gia Nam M  (Latin   merican Vertebral Osteoporosis Study) trong đó tỉ lệ trung bình của gãy xương đốt sống ở nữ tuổi từ 50+ là 19,2% [11] và nam là 9,7% [7]. Với tần suất 26,5% ở nữ và 23% ở nam trong nghiên cứu của chúng tôi, cho thấy gãy đốt sống ở Việt Nam có qui mô tương đương với chủng tộc da trắng; và loãng xương với hệ quả gãy xương thật sự là vấn đề y tế cần đáng quan tâm tại Việt Nam.

Đây là một công trình nghiên cứu về gãy xương đốt sống đầu tiên và qui mô nhất ở Việt Nam bao gồm cả nam và nữ, đảm bảo đầy đủ số liệu cho việc phân tích xác định các thông số cần thiết cho chẩn đoán gãy xương đốt sống. Các đối tượng nam và nữ được chọn một cách ngẫu nhiên trong cộng đồng qua những tiêu chuẩn lâm sàng, do đó kết quả mang tính hợp lý ngoại tại (external validity) cao. Ngoài ra, phương pháp định lượng được sử dụng trong nghiên cứu này để phân tích kết quả

X-quang được xem là một phương pháp có độ tin cậy và chính xác cao [12]. Tuy

nhiên, công trình nghiên cứu cũng có một số nhược điểm. Trong bước xác định 6 điểm tương ứng với các chiều cao thân đốt sống giữa những người đo cũng như giữa những lần đo có thể có sai lệch, ảnh hưởng đến các chỉ số. Nhưng để hạn chế nhược điểm này, các bước đo đạc đã được thực hiên bởi 2 nghiên cứu viên độc lập và được kiểm soát do 1 chuyên viên về đọc gãy xương đốt sống bằng phương pháp định lượng. Một điều cần chỉ ra ở đây là tất cả các đối tượng nghiên cứu đều là cư dân TPHCM, cho nên kết quả này có thể không khái quát hóa cho cư dân ở vùng nông thôn, nơi mà cuộc sống và lối sống có thể khác với cư dân thành phố.

Một giả định tồn tại khá lâu dài cho rằng ở các nước Đông Nam Á, hay các nước trong vùng nhiệt đới, với khí hậu ấm áp quanh năm, tình trạng thiếu hụt vitamin D không phổ biến. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy giả định này không đúng. Dữ liệu của chúng tôi chỉ ra rằng có đến 46% nữ và 20% nam sống tại TPHCM thiếu vitamin D. Phát hiện này cho thấy tình trạng thiếu vitamin D không chỉ phổ biến ở các nước ôn đới [13], mà còn rất phổ biến ở các nước nhiệt đới như Việt Nam [13-15]. Phát hiện của chúng tôi còn khẳng định một lần nữa rằng không có một mối tương quan giữa vĩ độ và tình trạng thiếu vitamin D trên thế giới [15].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cần phải diễn giải và đặt trong bối cảnh các nghiên cứu trước. Một nghiên cứu gần đây ở Hồng Kông [16] báo cáo rằng khoảng

63% nam và nữ có nồng độ 25(OH)D trong máu dưới 30 ng/mL, một ngưỡng được xem là “thiếu vitamin D”. Trong một phân tích trên 240 mẫu máu lấy từ những người đến khám sức khỏe định kỳ tại phòng khám tổng quát của một bệnh viện ở Singapore, các tác giả phát hiện tỉ lệ thiếu vitamin D dao động từ 85% ở phụ nữ Trung Quốc đến 90% ở đàn ông Malaysia và 100% phụ nữ gốc Malaysia và Ấn Độ [17]. Tỉ lệ thiếu vitamin D ở cộng đồng này thật ra rất tương đương với tỉ lệ ở người Nhật (khoảng 82% ở phụ nữ sau mãn kinh) [18]. Kết quả của chúng tôi, đặt trong mối tương quan với các kết quả của các nghiên cứu vừa kể [13-15], nhất quán với quan điểm cho rằng tình trạng thiếu vitamin D rất phổ biến trên thế giới, và sống trong các vùng gần đường xích đạo không có hiệu quả bảo vệ chống lại tình trạng thiếu hụt vitamin D.

Trong nghiên cứu này, tỉ lệ thiếu vitamin D dao động đáng kể giữa các độ tuổi. Người ở độ tuổi dưới 30 và trên 60 có nguy cơ thiếu vitamin D cao gấp 1,2 và 1,3 lần so với những người ở giữa hai độ tuổi trên. Như là một đặc tính văn hóa, nam và nữ trẻ tuổi cảm nhận rằng một làn da trắng là một dấu hiệu của tính hấp dẫn và là một thước đo về giai cấp xã hội; do đó, họ thường tìm cách tránh tiếp xúc với

ánh nắng mặt trời. Thật vậy, khoảng 54% và 36% nam trẻ tuổi trong nghiên cứu này có thời gian tiếp xúc ánh nắng mặt trời dưới 10 giờ/tuần, và điều này có thể giải thích tại sao có sự khác biệt về tỉ lệ thiếu vitamin D giữa các nhóm tuổi. Trong một nghiên cứu trước [19], chúng tôi cũng ghi nhận rằng những người trẻ tuổi (dưới 30) có thái độ tiêu cực nhất với ánh nắng mặt trời, và có lẽ thái độ này giải thích thực trạng thiếu vitamin D ở giới trẻ.

Tuy nhiên, một số nhược điểm của nghiên cứu cũng cần được ghi nhận ở đây. Trước hết, chúng tôi không đo được vitamin D2 (ergocalciferol). Tuy đây là một nhược điểm, nhưng vì vitamin D2 chỉ chiếm <10% lượng vitamin D, nên sự thiếu thốn này không ảnh hưởng đến tỉ lệ thiếu vitamin D trong cộng đồng.  ởi vì nghiên cứu này là một nghiên cứu cắt ngang, cho bên chúng tôi không thể phát biểu về những mối liên hệ nhân quả giữa các yếu tố nguy cơ như cân nặng, chiều cao và độ tuổi. Ngoài ra, cũng như bất cứ công trình nghiên cứu nào trong cộng đồng, mặc dù chúng tôi chọn ngẫu nhiên, nhưng những người đồng ý tham gia vào chương trình nghiên cứu có thể là những người khỏe mạnh, quan tâm đến sức khỏe cá nhân, và nếu điều này đúng thì tỉ lệ thiếu vitamin D trong nghiên cứu này có lẽ còn thấp hơn so với thực tế. Một điều cần chỉ ra ở đây là tất cả các đối tượng nghiên cứu đều là cư dân TPHCM, cho nên kết quả này có thể không khái quát hóa cho cư dân ở vùng nông thôn.

Tóm lại, kết quả chính của công trình nghiên cứu này cho thấy qui mô loãng xương và gãy xương cột sống thắt lưng rất tương đương với các nước Âu Mĩ Tình trạng điều trị loãng xương ở TPHCM còn rất hạn chế, vì đại đa số bệnh nhân gãy xương vẫn chưa được điều trị và đây là vấn đề cần nhiều nghiên cứu để tìm hiểu thêm. Kết quả nghiên cứu còn cho thấy gần 1/2 nữ và 1/3 nam ở TPHCM thiếu vitamin D dù sống trong môi trường nhiệt đới. Những dữ liệu trong nghiên cứu này hy vọng đã giúp cho ngành y tế có được một tổng quan về qui mô, chẩn đoán, và tình hình điều trị loãng xương ở nước ta.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.  National Institute of  Health  (NIH):  Osteoporosis prevention, diagnosis, and  therapy. Jama 2001;285(6):785-95.

2.  Ho-Pham LT, Nguyen PL, Le TT, Doan TA, Tran NT, Le TA, et al. Veganism, bone mineral density, and body composition: a study in Buddhist nuns. Osteoporos Int 2009;20(12):2087-93.

3.  Thuy VT, Chau TT, Cong ND, De DV, Nguyen TV. Assessment of low bone mass in Vietnamese: comparison of QUS calcaneal ultrasonometer and data-derived T-scores. J Bone Miner Metab 2003;21(2):114-9.

4.  Nguyen HT, von Schoultz B, Pham DM, Nguyen DB, Le QH, Nguyen DV, et al. Peak bone mineral density in Vietnamese women. Arch Osteoporos 2009;4(1-2):9-15.

5.  Ho-Pham LT, UD TN, Pham HN, Nguyen ND, Nguyen TV. Reference ranges for bone mineral density and prevalence of osteoporosis in vietnamese men and women. BMC Musculoskelet Disord 2011;12:182.

6.  Cauley JA, Palermo L, Vogt M, Ensrud KE, Ewing S, Hochberg M, et al. Prevalent vertebral fractures in black women and white women. J Bone Miner Res 2008;23(9):1458-67.

7. Clark P, Cons-Molina F, Deleze M, Talavera JO, Palermo L, Cummings SO. The prevalence of radiographic vertebral fractures in Mexican men. Osteoporos Int 2010;21(9):1523-8.

8.  Fink HA, Milavetz DL, Palermo L, Nevitt MC, Cauley JA, Genant HK, et al. What proportion of incident radiographic vertebral deformities is clinically diagnosed and vice versa? J Bone Miner Res 2005;20(7):1216-22.

9.  Papaioannou A, Watts NB, Kendler DL, Yuen CK, Adachi JD, Ferko N. Diagnosis and management of vertebral fractures in elderly adults. Am J Med 2002;113(3):220-8.

10. O'Neill TW, Felsenberg D, Varlow J, Cooper C, Kanis JA, Silman AJ. The prevalence of vertebral deformity in european men and women: the European Vertebral Osteoporosis Study. J Bone Miner Res 1996;11(7):1010-8.

11. Clark P, Cons-Molina F, Deleze M, Ragi S, Haddock L, Zanchetta JR, et al. The prevalence of radiographic vertebral fractures in Latin American countries: the Latin American Vertebral Osteoporosis Study (LAVOS). Osteoporos Int 2009;20(2):275-82.

12. Genant HK, Jergas M. Assessment of prevalent and incident vertebral fractures in osteoporosis research. Osteoporos Int 2003;14 Suppl 3:S43-55.

13. Lips P, Duong T, Oleksik A, Black D, Cummings S, Cox D, et al. A global study of vitamin D status and parathyroid function in postmenopausal women with osteoporosis: baseline data from the multiple   outcomes   of   raloxifene   evaluation   clinical   trial.   J   Clin   Endocrinol   Metab 2001;86(3):1212-21.

14. Mithal A, Wahl DA, Bonjour JP, Burckhardt P, Dawson-Hughes B, Eisman JA, et al. Global vitamin D status and determinants of hypovitaminosis D. Osteoporos Int 2009.

15. Hagenau T, Vest R, Gissel TN, Poulsen CS, Erlandsen M, Mosekilde L, et al. Global vitamin D levels in relation to age, gender, skin pigmentation and latitude: an ecologic meta-regression analysis. Osteoporos Int 2009;20(1):133-40.

16. Wat WZ, Leung JY, Tam S, Kung AW. Prevalence and impact of vitamin D insufficiency in southern Chinese adults. Ann Nutr Metab 2007;51(1):59-64.

17. Hawkins RC. 25-OH vitamin D3 concentrations in Chinese, Malays, and Indians. Clin Chem 2009;55(9):1749-51.

18. Nakamura K, Tsugawa N, Saito T, Ishikawa M, Tsuchiya Y, Hyodo K, et al. Vitamin D status, bone mass, and bone metabolism in home-dwelling postmenopausal Japanese women: Yokogoshi Study. Bone 2008;42(2):271-7.

19. Ho-Pham LT, Nguyen MTT, Nguyen TV. Knowledge of vitamin D and attitudes toward sunlight exposure in a urban population in Vietnam. BMC Musculoskeletal Disorders 2009;Submitted.