S.L. Silverman và M. Wong Khoa Nội khoa và Thấp khớp học, Trung tâm Y khoa Cedars-Sinai Viện Đại Học California Los Angeles, Beverly Hills, CA, USA

Tóm tắt

Gãy cột sống làm tăng bệnh tật và tử vong cho phụ nữ sau mãn kinh. Estrogen đơn thuần (ERT) hoặc kết hợp với Progestin trong liệu pháp hormone thay thế (HRT) và Raloxifene (một loại thuốc tác động có chọn lọc trên thụ thể Estrogen) là những cách điều trị loãng xương. Những chứng cứ rút ra từ thử nghiệm lâm sàng để đánh giá hiệu quả của Estrogen (ERT/HRT) và Raloxifene được xem xét lại.

Đặt vấn đề

Loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh, do tăng huỷ xương khi có thiếu hụt Estrogen, dẫn đến giảm khối xương và phá huỷ cấu trúc xương, từ đó, làm tăng nguy cơ gãy xương, đặc biệt ở cột sống và cổ xương đùi. Khoảng 20% đến 25% phụ nữ tuổi 50 trở lên (ở Hoa Kỳ - LND) đã có gãy cột sống ít nhất một lần. Gãy cột sống hay gãy cổ xương đùi làm tăng tử vong 6,7 và 8,6 lần. Tièn căn gãy cột sống làm tăng bệnh tật và tử vong và làm giảm chất lượng cuộc sống. Phụ nữ có tiền căn gãy cột sống có nguy cơ cao gấp 5 lần bị gãy xương cột sống trở lại vào năm sau đó. Do đó, mục đích điều trị loãng xương ở những người này là dự phòng gảy xương tái diễn.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trong nhiều thập kỷ, ERT/HRT đã đước sử dụng điều trị triệu chứng thiếu hụt Estrogen cho phụ nữ mãn kinh. Nghiên cứu quan sát trên phụ nữ sau mãn kinh thường được đưa ra như chứng cứ để hỗ trợ cho việc sử dụng ERT/HRT để điều trị loãng xương nhưng có rất ít nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng được thiết kế tốt để xem xét hiệu quả ERT/HRT trên gãy xương. Kết quả của những nghiên cứu quan sát thường có nhiều lệch lạc như, trong chọn đối tượng nghiên cứu, phụ nữ có sử dụng ERT/HRT là những người khoẻ mạnh hơn và tuân thủ dặn dò của bác sĩ hơn là những người không sử dụng (nên ít gãy xương hơn).

Trong khi đó, muốn luật pháp công nhận cho tác dụng làm giảm gãy xương của một loại thuốc mới như Raloxifene lại phải chứng minh bằng những thử nghiệm lâm sàng tiền cứu, theo dõi nhiều năm, ngẫu nhiên, mù đôi, có nhóm chứng sử dụng giả dược. Thử nghiệm lâm sàng phải kéo dài ít nhất 3 năm, có một mẫu nghiên cứu khá lớn và cần phải có chụp Xquang để khẳng định gãy cột sống. Các thử nghiệm như thế thường tốn rất nhiều tiền, do đó người ta thường làm nhiều nghiên cứu nhỏ hơn sử dụng những yếu tố trung gian như mật độ xương. Mật độ xương thấp và đã có gãy xương thì có nguy cơ cao bị gãy xương trong tương lai nhưng mật độ xương tăng cộng với sự hiện diện của các chất chỉ thị chống huỷ xương trong huyết thanh không phải là một điều kiện tốt để dự đoán có giảm gãy xương nhờ có điều trị hay không. Bài nầy so sánh các chứng cứ của các thử nghiệm lâm sàng sử dụng ERT/HRT hay Raloxifene để làm giảm gãy xương do loãng xương.

Kết quả

Tuy có nhiều nghiên cứu đã được công bố về tác dụng của ERT/HRT trên phụ nữ mãn kinh nhưng chỉ có 15 nghiên cứu quan sát có xem xét về gãy xương. Các nghiên cứu nầy cho thấy phụ nữ sử dụng ERT/HRT giảm nguy cơ gãy xương so với nhóm chứng. Trong nghiên cứu về gãy do loãng xương (SOF), giảm nguy cơ gãy xương thường kết hợp với việc đã có sử dụng ERT/HRT lâu dài. Thử nghiệm PEPI (Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions) theo dõi 875 phụ nữ  trong 3 năm tđã chứng minh, ở nhóm có sử dụng ERT/HRT, mật độ xương tăng đáng kể, 5,3% - 6,8% ở cột sống và 3,4% ở cổ xương đùi so với nhóm sử dụng giả dược, nhưng tần suất gãy xương mới xảy ra không thay đổi đáng kể và các trường hợp gãy xương cũng không được chẩn đoán xác định bằng Xquang. Trong nghiên cứu HERS, với 2673 phụ nữ có nguy cơ loãng xương thấp, tỷ lệ gãy xương trên lâm sàng cũng không khác nhau có ý nghĩa giữa nhóm có sử dụng ERT/HRT và nhóm giả dược.

Trong một nghiên cứu khác, thử nghiệm lâm sàng 1 năm, với 75 phụ nữ loãng xương, ERT/HRT làm giảm rất đáng kể nguy cơ gãy cột sống đến 61% trên phụ nữ – năm. Chứng cứ nầy, cộng với kết quả nhiều nghiên cứu trên mật độ xương, cho thấy ERT/HRT có thể làm giảm nguy cơ gãy xương.

Raloxifene làm tăng mật độ xương ở cột sống đến 2,6% so với nhóm giả dược sau 3 năm sử dụng trong một nghiên cứu trong 3 năm với 1145 phụ nữ sau mãn kinh khoẻ mạnh.  Trong một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng 3 năm, ngẫu nhiên, mù đôi, có nhóm chứng MORE (Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation) với 7.705 phụ nữ mãn kinh có loãng xương, Raloxifene 60 mg/ ngày giảm đáng kể nguy cơ gãy cột sống lâm sàng đến 68% vào năm đầu tiên. Ơ phụ nữ không có tiền căn gãy cột sống, Raloxifene 60 mg/ ngày giảm nguy cơ gãy mới đến 55% và giảm nguy cơ gãy nhiều đốt sống đến 93%. Ơ phụ nữ có tiền căn gãy cột sống, có nguy cơ bị gãy trở lại cao hơn, Raloxifene 60 mg/ngày giảm được 30% gãy cột sống mới sau 3 năm.

Muốn dự phòng được gãy xương, phụ nữ  loãng xương cần phải sử dụng thuốc lâu dài, do đó, sự tuân thủ điều trị rất là quan trọng. ERT/HRT có thuận lợi là điều trị được các triệu chứng thiếu hụt nội tiết như cơn bốc nóng mặt, nhưng lại gây ra căng đau vú và có thể có rong huyết, làm giảm tỷ lệ sử dụng lâu dài. Raloxifene không gây căng đau vú và rong huyết nhưng lại làm cho các cơn phừng bốc nóng mặt nhiều hơn. Những tác dụng phụ kể trên ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị của cácloại thuốc: sau2 năm, tỷ lệ ngưng sử dụng là 72% đối với Estrogen và 50% đối với Raloxifene. Tỷ lệ bỏ điều trị tăng nhanh nhất là sau khi bắt đầu sử dụng 6 tháng.

Kết luận

ERT/HRT đã được khẳng định có tác dụng rất tốt trong điều trị các triệu chứng mãn kinh do thiếu hụt nội tiết nhưng tác dụng dự phòng và điều trị loãng xương và gãy xương chỉ mới được khẳng định trong các nghiên cứu quan sát. Nghiên cứu MORE chứng minh rằng Raloxifene giảm gãy cột sống ở phụ nữ loãng xương sau khi sử dụng thuốc ở năm đầu tiên. Tuân thủ đối với Raloxifene cũng tốt hơn, nhưng Raloxifene không sử dụng được cho các phụ nữ có triệu chứng thiếu hụt nội tiết đưa đến giảm chất lượng cuộc sống.