Lạc nội mạc tử cung là gì ?

Lạc nội mạc tử cung là một bệnh lý mãn tính đặc trưng bởi sự tăng trưởng của mô nội mạc tử cung bên ngoài buồng tử cung, thường gặp nhất là ở khoang chậu (buồng trứng, dây chằng tử cung–cùng, túi cùng Douglas) (Hình 1). Các triệu chứng thường gặp bao gồm thống kinh, đau khi giao hợp, đau không có tính chu kỳ và vô sinh (Bảng 1). Biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, có bệnh nhân bị đau trầm trọng nhưng cũng có bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng. pevalence của các bệnh nhân không biểu hiện triệu chứng là 2-50%, tùy thuộc vào tiêu chuẩn chẩn đoán và dân số nghiên cứu [1]. Incidence bệnh nhân bị thống kinh và vô sinh lần lượt là 40-60% và 20-30% [w1-w3]. Mức độ nặng của triệu chứng và chẩn đoán lạc nội mạc tử cung tăng theo tuổi của phụ nữ [w4]. Độ tuổi thường chẩn đoán ra lạc nội mạc tử cung nhất là quanh 40 (theo một nghiên cứu được tiến hành tại một đơn vị kế hoạch hóa gia đình) [w5]. Các triệu chứng của lạc nội mạc tử cung và hình ảnh quan sát trong nội soi ổ bụng không phải luôn luôn tương xứng với nhau [2]. American Society for Reproductive Medicine đã công bố một bảng phân loại mức độ nặng lạc nội mạc tử cung trong nội soi ổ bụng [w6].

Các nguyên nhân gây lạc nội mạc tử cung

Nhiều yếu tố được cho là có liên quan đến sự phát triển của lạc nội mạc tử cung, nổi trội nhất là giả thuyết về sự trào ngược kinh nguyệt [w7-w9]. Tuy nhiên, giả thuyết này không phải là sự lý giải duy nhất mà những yếu tố như số lượng và chất lượng tế bào nội mạc, suy giảm các cơ chế miễn dịch, sự sinh mạch, sự tạo kháng thể chống lại các tế bào nội mạc cũng có vai trò trong sự phát triển của lạc nội mạc tử cung [w1—w11]. Các tế bào phôi thai có thể di chuyển đến và phát triển tại những vị trí xa như rốn, khoang màng phổi và thậm chí ở não [w8-w9].

Các yếu tố nguy cơ của lạc nội mạc tử cung

Nói chung, các yếu tố nguy cơ có liên quan đến kinh nguyệt : có kinh lần đầu tiên sớm và mãn kinh trễ làm tăng nguy cơ, trong khi uống viên tránh thai giúp giảm nguy cơ bị lạc nội mạc tử cung [w5].

Diễn tiến tự nhiên của lạc nội mạc tử cung

Nghiên cứu về diễn tiến của lạc nội mạc tử cung là công việc khó khăn do cần phải lặp lại phẫu thuật nội soi ổ bụng. Có hai nghiên cứu trong đó các bệnh nhân được phẫu thuật nội soi để quan sát rồi được điều trị bằng placebo, kết quả nội soi lần thứ hai sau đó 6-12 tháng cho thấy các tổn thương lạc nội mạc tử cung tự biến mất ở 1/3 bệnh nhân, trở nên trầm trọng ở 50% trường hợp và không thay đổi gì ở những bệnh nhân còn lại [w12-w13].

Chẩn đoán lạc nội mạc tử cung

Các điểm quan trọng trong bệnh sử và thăm khám

Khi phụ nữ trong tuổi sinh sản bị tái phát triệu chứng thống kinh hoặc đau vùng chậu, bác sỹ nên khai thác bệnh sử đầy đủ và thực hiện khám vùng chậu. Tính chất đau theo chu kỳ và liên quan đến kinh nguyệt giúp hướng đến chẩn đoán lạc nội mạc tử cung. Đau khi tiểu tiện và giao hợp cũng là những triệu chứng liên quan. Ở phụ nữ trẻ, bác sỹ nên quan tâm đến những chẩn đoán khác như viêm vùng chậu, các vấn đề khi mang thai giai đoạn sớm, thai ngoài tử cung, xoắn u buồng trứng và viêm ruột thừa (Bảng 1). Trong lúc khám vùng chậu, bệnh nhân đau khi chạm túi cùng sau hay phần phụ, sờ thấy nốt ở túi cùng sau hay u phần phụ có thể hướng tới lạc nội mạc tử cung. Không cần khám vùng chậu khi thiếu niên bị thống kinh do lạc nội mạc tử cung ít gặp ở lứa tuổi này.

Các bước chẩn đoán

Siêu âm ngã âm đạo có thể phát hiện được các u lạc nội mạc tử cung, nhưng cần lưu ý là khi siêu âm không phát hiện được các cấu trúc u thì cũng không loại trừ được chẩn đoán lạc nội mạc tử cung [3-w14]. Mặc dù tư thế ngã sau của tử cung, các u lạc nội mạc tử cung và ruột có thể che đi các nốt lạc nội mạc tử cung nhỏ, cộng hưởng từ được sử dụng ngày càng nhiều để xác định các tổn thương dưới phúc mạc [4-w15].

Nồng độ CA125 tăng nhẹ ở một số bệnh nhân lạc nội mạc tử cung và không giúp loại trừ cũng như chẩn đoán bệnh. CA125 không có tác dụng trong việc thành lập chẩn đoán [5] cũng như ảnh hưởng đến quyết định phẫu thuật. Theo hướng dẫn của Royal College of Obstetricians and Gynaecologist, CA125 chỉ có vai trò giới hạn như một xét nghiệm tầm soát hoặc xét nghiệm chẩn đoán [6]. Chỉ duy nhất nội soi ổ bụng mới có thể loại trừ lạc nội mạc tử cung, phát hiện đúng và là một bước khảo sát chuẩn mực [6].

Chỉ định cho điều trị nội soi

Do nhiều phụ nữ trẻ có biểu hiện triệu chứng thống kinh nên phẫu thuật nội soi ổ bụng chỉ được thực hiện khi có thêm những bằng chứng khác giúp hướng tới chẩn đoán lạc nội mạc tử cung [16]. Ở một số bệnh nhân, có thể cần thiết phải tiến hành thêm một số bước khảo sát để hướng dẫn cho việc xử trí bệnh. Đối với các thiếu niên bị thống kinh, điều trị hàng đầu là kháng viêm non-steroid và thuốc viên tránh thai [w17-w18]. Nếu các thuốc này không giảm đau hiệu quả thì có chỉ định tiến hành khảo sát thêm [w19]. Các chỉ định khác cho nội soi ổ bụng là đau trầm trọng trong nhiều tháng, đau cần phải điều trị có hệ thống, đau khiến bệnh nhân không thể học tập và lao động, đau cần phải nhập viện.

Các phương pháp điều trị nội khoa hiệu quả

Các phương pháp điều trị nội khoa bao gồm thuốc viên tránh thai, progestogen, thuốc có androgen, đồng vận GnRH. Tác dụng của các loại thuốc là ức chế hoạt động của buồng trứng và chu kỳ kinh nguyệt, làm teo mô nội mạc tử cung. Mỗi loại thuốc có mức độ tác dụng khác nhau. Có nhiều nghiên cứu so sánh hiệu quả của các loại thuốc khác nhau nhưng rất ít nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng so sánh hiệu quả của thuốc và placebo [7-10]. Các phương pháp điều trị nội khoa có hiệu quả giảm đau tương tự nhau (Bảng 2).

Tác dụng phụ của thuốc có ảnh hưởng quan trọng đến sự chọn lựa phương pháp điều trị. Progestogen gây kinh nguyệt không đều, tăng cân, thay đổi tâm lý và giảm ham muốn tình dục. Các tác dụng phụ của danazol (ít được sử dụng hiện nay) bao gồm các thay đổi ở da, tăng cân, thỉnh thoảng gây trầm giọng. Đồng vận GnRH làm giảm nghiêm trọng nồng độ estrogen  và gây tác dụng phụ là các triệu chứng mãn kinh và mất nồng độ khoáng của xương khi sử dụng lâu dài. Các tác dụng này có thể phục hồi được. Bổ sung estrogen trong phác đồ add back giúp ngăn ngừa các tác dụng phụ của đồng vận GnRH [10]. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng so sánh SC-DMPA với đồng vận GnRH, sự mất xương ít hơn khi điều trị với progesterone [w20-w21].

Ở các bệnh nhân được điều trị nội khoa 6 tháng, sau khi chấm dứt điều trị được 12-24 tháng thì triệu chứng đau tái phát đến 50% [w22-w23]. Sự tái phát có thể một phần là do các tổn thương lớn đáp ứng kém với  các thuốc. Nói chung, với các u lạc nội mạc tử cung thì điều trị nội khoa có thể chỉ cải thiện lâm sàng tạm thời chứ không điều trị hết bệnh.

Levonorgestrel đặt trong buồng tử cung được dùng để điều trị cường kinh nhưng cũng có tác dụng với thống kinh và lạc nội mạc tử cung [11-w24]. Trong một nghiên cứu, khi bệnh nhân lạc nội mạc tử cung được phẫu thuật rồi sử dụng levonorgestrel thì tỷ lệ bị thống kinh mức độ từ trung bình đến trầm trọng là 10%. Nhóm bệnh nhân lạc nội mạc tử cung chỉ được phẫu thuật thì tỉ lệ thống kinh mức độ từ trung bình đến trầm trọng là 45% [12]. Trong một nghiên cứu có 82 bệnh nhân lạc nội mạc tử cung, levonorgestrel có hiệu quả tương tự đồng vận GnRH và nếu bệnh nhân không muốn có con thì levonorgestrel có tiềm năng điều trị dài hạn [13]. Thuốc cũng được sử dụng cho bệnh nhân lạc nội mạc tử cung ở trực tràng-âm đạo [14]. Trong tương lai, các chất ức chế aromatase có thể được dùng để điều trị lạc nội mạc tử cung do các tác nhân này ức chế estrogen một cách chọn lọc ở các tổn thương lạc nội mạc tử cung mà không ảnh hưởng đến chức năng của buồng trứng [25].

So sánh hiệu quả của điều trị nội khoa và ngoại khoa

Không có thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng so sánh tác dụng điều trị của phẫu thuật và các phương pháp nội khoa. Quyết định sử dụng phương pháp nội khoa hay ngoại khoa để điều trị lúc chẩn đoán được lạc nội mạc tử cung tùy thuộc vào sự chọn lựa của bệnh nhân, khả năng tiến hành phẫu thuật nội soi ổ bụng, mong muốn có con. Ngoài ra, quyết định này còn liên quan đến điều trị nội khoa dài hạn.

Các chiến lược điều trị ngoại khoa hiệu quả

Phẫu thuật lạc nội mạc tử cung có thể là nội soi ổ bụng hoặc phẫu thuật mở bụng. Các tổn thương lạc nội mạc tử cung hoặc được cắt bỏ hoặc phá hủy (bằng lazer hay điện) hoặc với cả hai cách. Việc gỡ dính có thể được tiến hành kèm theo. Có vài nghiên cứu về điều trị lạc nội mạc tử cung bằng nội soi ổ bụng [14-15]. Cắt bỏ tổn thương lạc nội mạc tử cung giúp cải thiện triệu chứng đau và cải thiện chất lượng cuộc sống sau 6 tháng khi so với điều trị chỉ bao gồm nội soi chẩn đoán [14]. Một trong những phương pháp ngoại khoa là nội soi ổ bụng hủy thần kinh của tử cung (LUNA) [15] và một nghiên cứu cho thấy sự cải thiện triệu chứng đau kéo dài đến 5 năm ở hơn một nửa số bệnh nhân [26]. Khoảng 20% bệnh nhân báo cáo không có sự cải thiện nào sau phẫu thuật [14].

Không có nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng nào so sánh giữa phá hủy tổn thương lạc nội mạc tử cung bằng lazer với đốt điện. Chỉ có một nghiên cứu nhỏ so sánh giữa cắt bỏ và phá hủy tổn thương nhưng không có những kết luận [27].

Khả năng tái phát sau phẫu thuật

Lạc nội mạc tử cung thường tái phát sau phẫu thuật nội soi [16-w26]. Ngay cả với một phẫu thuật viên nội soi nhiều kinh nghiệm thì tỷ lệ tái phát tích lũy sau 5 năm là gần 20% [17]. Một nghiên cứu khác báo cáo tỷ lệ tái phát thống kinh là gần 1/3 bệnh nhân trong vòng 1 năm sau khi chỉ được điều trị bằng phẫu thuật nội soi [16].

Hiệu quả của hủy thần kinh tử cung trong nội soi ổ bụng

Các thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng so sánh hủy thần kinh tử cung trong lúc cắt bỏ tổn thương lạc nội mạc tử cung qua nội soi với nội soi chỉ cắt bỏ tổn thương cho thấy không có lợi ích gì. Chỉ có bằng chứng rất giới hạn về lợi ích khi cắt bỏ thần kinh presacral [18].

Bằng chứng của phẫu thuật ở bệnh nhân có u lạc nội mạc tử cung

Những thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng so sánh giữa cắt bỏ với đốt hủy (có dẫn lưu) u lạc nội mạc tử cung ≥ 3 cm đã báo cáo rằng sự tái phát giảm đi và tỷ lệ có thai tăng ở những bệnh nhân được cắt bỏ u (Hình 2) [19]. Dù sự cắt bỏ u có thể lấy đi mô buồng trứng bình thường và dẫn đến giảm dự trữ buồng trứng [20-w28], hiện nay không có bằng chứng là hậu quả đó xảy ra sau khi điều trị. Trong khi đó, sự tái phát của u lạc nội mạc thì phải phẫu thuật trở lại là điều không tránh khỏi [19].

Phương pháp điều trị tốt nhất cho lạc nội mạc tử cung ở trực tràng-âm đạo

Lạc nội mạc tử cung ở trực tràng-âm đạo thật sự là một thách thức do việc tiếp cận khu vực này khó khăn và có thể làm tổn thương ruột. Dù các kết quả dài hạn đã được báo cáo cho thấy ưu điểm của các kỹ thuật nội soi chuyên sâu, chỉ có vài nghiên cứu đoàn hệ và không có thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng nào được tiến hành [16-17]. Một nghiên cứu nhỏ về levonorgestrel đặt trong buồng tử cung của bệnh nhân lạc nội mạc tử cung vùng âm đạo-trực tràng cho thấy có cải thiện triệu chứng thống kinh, đau vùng chậu và đau khi giao hợp sau điều trị 1 năm [w29]. Một nghiên cứu so sánh estrogen với progesterone kết hợp progestogen liều thấp ở 90 bệnh nhân bị lạc nội mạc tử cung âm đạo-trực tràng báo cáo rằng có sự giảm cơ bản tất cả các loại triệu chứng đau ở tháng thứ 12. Tuy vậy, giữa các nhóm không có sự khác biệt quan trọng nào [21].

Điều trị nội tiết trước khi phẫu thuật

Chỉ có một nghiên cứu khảo sát vấn đề này. Không có bằng chứng cho thấy sự khác biệt về mức độ khó khăn lúc phẫu thuật ở các bệnh nhân được điều trị nội tiết trước phẫu thuật [w30].

Điều trị nội tiết sau phẫu thuật bảo tồn

Không có bằng chứng về sự cải thiện triệu chứng đau với điều trị nội tiết sau phẫu thuật (danazol, đồng vận gnrh, medroxyprogesterone acetate) cho đến tháng thứ 24 sau phẫu thuật [11]. Cho đến ngày nay, chỉ có những nghiên cứu quy mô nhỏ và không theo dõi đầy đủ nên không thể kết luận về lợi ích của điều trị nội tiết sau phẫu thuật.

Tác dụng của điều trị nội tiết sau cắt buồng trứng (có hoặc không kèm theo cắt tử cung)

Không có bằng chứng về sự tăng tỷ lệ tái phát ở các bệnh nhân bị cắt hai buồng trứng và được điều trị nội tiết phối hợp gần 4 năm sau đó. Tuy nhiên, nghiên cứu này không đủ khả năng để phát hiện các khác biệt quan trọng về mặt lâm sàng [22].

Ảnh hưởng của lạc nội mạc tử cung đến khả năng sinh sản

Trong điều trị lạc nội mạc tử cung, giảm đau là hiệu quả cần đạt được ngay nhưng không thể bỏ qua hậu quả lâu dài về sau của bệnh lý này trên khả năng sinh sản của bệnh nhân. Vài nghiên cứu đã khảo sát vấn đề này. Một tổng quan về điều trị nội khoa cho các bệnh nhân lạc nội mạc tử cung bị vô sinh cho thấy là không có lợi ích [7], và điều trị này không được khuyến cáo cho các bệnh nhân muốn thụ thai [6-23]. Một tổng quan về điều trị bằng nội soi các phụ nữ lạc nội mạc tử cung kèm theo vô sinh gợi ý một sự cải thiện về tỷ lệ có thai sau điều trị 9-12 tháng [w31]. Một tổng quan khác về nội soi cắt bỏ tổn thương lạc nội mạc tử cung so với phá hủy các u lạc nội mạc tử cung cho thấy tăng tỷ lệ có thai lên gấp 5 lần [19]. Các vấn đề vẫn đang được quan tâm là dự trữ buồng trứng ở các bệnh nhân được nội soi cắt bỏ tổn thương [20-w28] và ảnh hưởng của u lạc nội mạc tử cung đến các kỹ thuật sinh sản nhân tạo [w32]. European Society for Human Reproduction and Embryology khuyến cáo tiến hành phẫu thuật nếu u lạc nội mạc tử cung ≥ 4 cm [23].

Kết luận

Bất kỳ phụ nữ nào trong tuổi sinh sản bị thống kinh hay đau vùng chậu mãn tính thì chẩn đoán lạc nội mạc tử cung nên được nghĩ đến. Chỉ có nội soi ổ bụng mới có khả năng chẩn đoán xác định lạc nội mạc tử cung. Nếu lạc nội mạc tử cung được chẩn đoán trong nội soi ổ bụng thì điều trị bằng phẫu thuật nội soi là chọn lựa hàng đầu, đặc biệt ở các phụ nữ trong tuổi sinh sản mà có u lạc nội mạc tử cung. Các bệnh nhân có u lạc nội mạc tử cung, thành của nang lạc nội mạc tử cung nên được lột bỏ hoàn toàn thay vì dẫn lưu hay phá hủy đi vì bệnh ít tái phát hơn và tỷ lệ có thai cao hơn. Hiện nay, không có bằng chứng về lợi ích của điều trị nội khoa sau phẫu thuật nhưng levonorgestrel đặt trong tử cung có tiềm năng sử dụng lâu dài. Khi bệnh nhân muốn được phẫu thuật hơn là điều trị nội khoa thì nên áp dụng các phương pháp ngoại khoa. 

Tài liệu tham khảo

1. Fauconnier A, Chapron C. Endometriosis and pelvic pain: epidemiological evidence of the relationship and implications. Human Reprod Update 2005;11:595-606.
2. Vercellini P, Trespidi L, De Giorgi O, Cortesi I, Parazzini F, Crosignani GP. Endometriosis and pelvic pain: relation to disease stage and localization. Fertil Steril 1996;65:299-304.
3. Alcazar JL, Laparte C, Jurado M, Lopez-Garcia G. The role of transvaginal ultrasonography combined with color velocity imaging and pulsed Doppler in the diagnosis of endometrioma. Fertil Steril 1997;67:487-91.
4. Kinkel K, Brosens J, Brosens I. Preoperative investigations. In: Sutton C, Jones K, Adamson D, eds. Modern management of endometriosis. Basingstoke: Taylor & Francis, 2006:71-85.
5. Mol BW, Bayram N, Lijmer JG, Wiegerinck MA, Bongers MY, van der Veen F, et al. The performance of CA-125 measurement in the detection of endometriosis: a meta-analysis. Fertil Steril 1998;70:1101-8.
6. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The investigation and management of endometriosis. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2006. (Green Top Guideline No 24.) www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/endometriosis_gt_24_2006.pdf
7. Hughes E, Fedorkow D, Collins J, Vandekerckhove P. Ovulation suppression for endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2003;(3):CD000155.
8. Prentice A, Deary AJ, Bland E. Progestagens and anti-progestagens for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD002122.
9. Selak V, Farquhar C, Prentice A, Singla A. Danazol for pelvic pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2001;(4):CD000068.
10. Sagsveen M, Farmer JE, Prentice A, Breeze A. Gonadotrophin-releasing hormone analogues for endometriosis: bone mineral density. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD001297.
11. Yap C, Furness S, Farquhar C. Pre and post operative medical therapy for endometriosis surgery. Cochrane Database Syst Rev 2004;(3):CD003678.
12. Vercellini P, Frontino G, De Giorgi O, Aimi G, Zaina B, Crosignani PG. Comparison of a levonorgestrel-releasing intrauterine device versus expectant management after conservative surgery for symptomatic endometriosis: a pilot study. Fertil Steril 2003;80:305-9.
13. Petta CA, Ferriani RA, Abrao MS, Hassan D, Rosa E, Silva JC, et al. Randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a depot GnRH analogue for the treatment of chronic pelvic pain in women with endometriosis. Human Reprod 2005;20:1993-8.
14. Abbott J, Hawe J, Hunter D, Holmes M, Finn P, Garry R. Laparoscopic excision of endometriosis: a randomized, placebo-controlled trial. Fertil Steril 2004;82:878-84.
15. Sutton CJ, Ewen SP, Whitelaw N, Haines P. Prospective, randomized, double-blind, controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain associated with minimal, mild and moderate endometriosis. Fertil Steril 1994;62:696-700.
16. Fedele L, Bianchi S, Zanconato G, Bettoni G, Gotsch F. Long-term follow-up after conservative surgery for rectovaginal endometriosis. Am J Obstet Gynecol 2004;190:1020-4.
17. Redwine DB, Wright JT. Laparoscopic treatment of complete obliteration of the cul-de-sac associated with endometriosis: long-term follow-up of en bloc resection. Fertil Steril 2001;76:358-65.
18. Proctor ML, Latthe PM, Farquhar CM, Khan KS, Johnson NP. Surgical interruption of pelvic nerve pathways for primary and secondary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2005;(4):CD001896.
19. Hart RJ, Hickey M, Maouris P, Buckett W, Garry R. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. Cochrane Database Syst Rev 2005;(3):CD004992.
20. Wong BC, Gillman NC, Oehninger S, Gibbons WE, Stadtmauer LA. Results of in vitro fertilization in patients with endometriomas: is surgical removal beneficial? Am J Obstet Gynecol 2004;191:597-607.
21. Vercellini P, Pietropaolo G, De Giorgi O, Pasin R, Chiodini A, Crosignani PG. Treatment of symptomatic rectovaginal endometriosis with an estrogen-progestogen combination versus low-dose norethindrone acetate. Fertil Steril 2005;84:1375-87.
22. Matorras R, Elorriaga MA, Pijoan JI, Ramon O, Rodriguez-Escudaro FJ. Recurrence of endometriosis in women with bilateral adnexectomy (with or without total hysterectomy) who received hormone replacement therapy. Fertil Steril 2002;77:303-8.
23. European Society for Human Reproduction and Embryology. ESHRE guideline for diagnosis and treatment of endometriosis. www.endometriosis.org/guidelines.