BS Đào Thục Hiền, BS Lê Khắc Tiến
Nhóm Nghiên cứu Lạc nội mạc tử cung & Adenomyosis BV Mỹ Đức (SEAMD)
 
 Bệnh tuyến – cơ tử cung (Adenomyosis) là một bệnh lý phụ khoa lành tính phổ biến với các triệu chứng thường gặp là xuất huyết tử cung bất thường, thống kinh, hiếm muộn ảnh hưởng tới nhiều phụ nữ và dẫn đến gánh nặng y tế đáng kể. Tuy nhiên hiện tại không có nhiều hiệp hội đưa ra các hướng dẫn thực hành nhằm chuẩn hoá quản lý adenomyosis. Hội Lạc nội mạc tử cung Đài Loan đã chủ động xây dựng một bộ hướng dẫn đồng thuận cho quản lý adenomyosis dựa trên phương pháp Delphi cải tiến hai vòng.
 
Ban đầu, các tác giả xây dựng một bộ khuyến nghị quản lý adenomyosis dựa trên tài liệu gồm nhiều khía cạnh thực hành lâm sàng khác nhau, được soạn thảo bằng cách khai thác và tham khảo các hướng dẫn quốc gia, khu vực và quốc tế. Vòng đầu tiên bao gồm một hội đồng chuyên gia gồm 16 bác sĩ phụ khoa từ 3 lĩnh vực chuyên khoa sâu khác nhau (4 BS ung bướu phụ khoa, 10 BS hiếm muộn và 2 BS bác sĩ sản phụ khoa) tham gia bỏ phiếu để đánh giá mức độ phù hợp của từng mục, quyết định giữ lại hoặc loại bỏ chúng. Những chuyên gia này có quyền tự do đưa ra phản hồi sửa đổi cần thiết và tự do đề xuất bất kỳ khuyến nghị bổ sung nào họ thấy cần thiết. Sự khác biệt giữa các chuyên khoa sâu của bác sĩ phụ khoa được đánh giá bằng sử dụng kiểm định Kruskal-Wallis, và giá trị p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê. Hệ thống GRADE đã được sử dụng để đánh giá các mục đồng thuận, phân loại các khuyến nghị là "mạnh" hoặc "có điều kiện". Một khuyến cáo “mạnh” phản ánh sự tin cậy của hội đồng rằng khuyến cáo có lợi ích nhiều hơn những nguy cơ tiềm ẩn. Ngược lại, một khuyến cáo “có điều kiện” chỉ ra rằng hội đồng tin rằng lợi ích có lẽ vượt trội hơn những hạn chế, nhưng ít chắc chắn hơn.

Vòng bỏ phiếu thứ hai, 34 chuyên gia phụ khoa thuộc Hội Lạc nội mạc tử cung Đài Loan đã tham gia và sử dụng thang đo Likert 5 mức độ để bỏ phiếu và phê duyệt từng mục. Thang đo này xếp từ "hoàn toàn đồng ý" đến "hoàn toàn không đồng ý", với các lựa chọn "đồng ý", "không có ý kiến" và "không đồng ý" ở giữa. Thang đánh giá cho từng mục khuyến nghị đã được phân tích về sự phân bố các mức độ đồng ý để tính toán sự phù hợp của từng mục. Bảng 1 tổng hợp các khuyến cáo đã được chọn sau vòng đầu tiên.

Bảng 1: Các khuyến nghị đã được chọn lọc sau khi sửa đổi trong vòng bỏ phiếu đầu tiên

Mục	Mô tả	Mức độ khuyến nghị
0-0	Cân nhắc chẩn đoán adenomyosis trên những phụ nữ chưa mãn kinh có các triệu chứng như đau bụng kinh, đau vùng chậu, chảy máu âm đạo bất thường hoặc hiếm muộn	Mạnh
	Chẩn đoán hình ảnh
1-1	Siêu âm ngả âm đạo là công cụ hình ảnh học đầu tay để chẩn đoán adenomyosis.	Mạnh
1-2	Nếu siêu âm ngả âm đạo không đưa ra kết luận được hoặc có nghi ngờ tổn thương tiềm ẩn vùng chậu, MRI nên được cân nhắc như một công cụ hình ảnh thứ hai để chẩn đoán adenomyosis.	Mạnh
1-3	Ở những bệnh nhân nghi ngờ adenomyosis, siêu âm ngả âm đạo nên được thực hiện để đánh giá các đặc điểm của bệnh lý như vị trí tổn thương, kích thước, thể khu trú hay lan tỏa, sự hiện diện của tổn thương dạng nang, các lớp cơ tử cung bị ảnh hưởng, mức độ lan rộng của tổn thương, và kích thước tổn thương.	Mạnh
1-4	Các tính chất adenomyosis được chẩn đoán bằng siêu âm bao gồm tử cung to, dày bất đối xứng của các lớp tử cung, các nang trong cơ tử cung, cấu trúc cơ tử cung không đồng nhất, các đường sọc tăng âm dưới nội mạc, vùng nối không đều, vùng nối dày và không rõ, và sự hiện diện của dấu hiệu “dấu chấm hỏi” (question mark sign)	Mạnh
1-5	Đối với những bệnh nhân không phù hợp để siêu âm đầu dò âm đạo hoặc trong các trường hợp tử cung to đáng kể, có thể sử dụng siêu âm bụng để chẩn đoán adenomyosis	Có điều kiện
1-6	MRI được sử dụng để chẩn đoán adenomyosis chủ yếu dựa trên sự hiện diện của các nang trong cơ tử cung có tín hiệu cao. Những tiêu chuẩn khác bao gồm vùng nối dày hơn ≥12mm, sự chênh lệch giữa vùng mỏng nhất và vùng dày nhất của vùng nối là >5mm, và tỷ lệ giữa vùng nối và lớp cơ tử cung vượt quá 40%	Có điều kiện
	Điều trị nội tiết
2-0	Đối với phần lớn bệnh nhân mắc bệnh, điều trị nội khoa có hiệu quả trong việc giảm đau liên quan đến adenomyosis.	Có điều kiện
2-1	Thuốc tránh thai phối hợp đường uống hoặc thuốc kết hợp estrogen-progestin liều thấp phối hợp được biết là có mức độ hiệu quả nhất định trong việc làm giảm đau liên quan đến adenomyosis.	Có điều kiện
2-2	GnRH đồng vận có hiệu quả cao trong việc giảm đau liên quan đến adenomyosis. Tuy nhiên, nếu các triệu chứng mãn kinh xuất hiện đáng kể trong quá trình sử dụng hoặc nếu sử dụng dài hơn 6 tháng, nên dùng thêm hormones bổ sung (add-back) thích hợp.	Mạnh
2-3	Liệu pháp Progestin đường uống, như dienogest, có hiệu quả trong việc giảm đau liên quan đến adenomyosis.	Mạnh
2-4	Dụng cụ tử cung chứa levonorgestrel có hiệu quả trong điều trị đau và cường kinh liên quan đến adenomyosis.	Mạnh
	Điều trị phẫu thuật
3-1	Phẫu thuật xén khối adenomyosis là một lựa chọn điều trị hiệu quả khác cho một số bệnh nhân có adenomyosis có triệu chứng	Mạnh
3-2	Các bác sĩ nên tư vấn cho những bệnh nhân thực hiện phẫu thuật xén khối adenomyosis về ảnh hưởng của phẫu thuật đối với khả năng sinh sản và thai kỳ. Bệnh nhân cũng nên được thông báo về tăng nguy cơ vỡ tử cung trong thai kỳ và nên ưu tiên mổ lấy thai chủ động trước chuyển dạ.	Mạnh
3-3	Không có sự khác biệt đáng kể về hiệu quả giảm đau giữa phẫu thuật nội soi và mổ hở để điều trị adenomyosis.	Có điều kiện
3-4	Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu (nội soi) là một lựa chọn điều trị phù hợp cho adenomyosis thể khu trú, trong khi phẫu thuật mổ hở được ưu tiên cho adenomyosis thể lan tỏa	Có điều kiện
3-5	Cắt tử cung là phương pháp điều trị toàn diện nhất cho adenomyosis và có thể hiệu quả trong làm giảm các triệu chứng. Đối với những phụ nữ đã đủ con, sau khi thảo luận các rủi ro liên quan, lợi ích và các phương pháp điều trị thay thế, cắt tử cung có thể được xem xét như là một lựa chọn điều trị.	Mạnh
	Điều trị xâm lấn tối thiểu/ không xâm lấn
4-0	Đối với những phụ nữ mong muốn có thai và không phù hợp hoặc không sẵn lòng điều trị nội khoa lâu dài, điều trị can thiệp hoặc phẫu thuật bảo tồn có thể xem xét đối với adenomyosis. Các phương pháp này bao gồm thuyên tắc động mạch tử cung, HIFU (siêu âm tập trung cường độ cao), cũng như các kỹ thuật đốt nhiệt như đốt bằng sóng cao tần và đốt bằng vi sóng	Có điều kiện
	Các vấn đề về hiếm muộn
5-1	Trong trường hợp hiếm muộn liên quan đến adenomyosis mà không cải thiện sau khi điều trị nội khoa, phẫu thuật xén khối adenomyosis có thể có hiệu quả.	Có điều kiện
5-2	Trước khi có dự định chuyển phôi tươi, việc sử dụng phác đồ GnRH đồng vận có thể xem xét để làm cải thiện tỷ lệ thai.	Có điều kiện
5-3	Trước khi chuyển phôi trữ đông, việc sử dụng phác đồ có GnRH đồng vận có thể được xem xét để cải thiện tỷ lệ thai.	Có điều kiện
	Các vấn đề sản khoa
6-1	Adenomyosis có ảnh hưởng bất lợi đến thai kỳ, bao gồm tăng nguy cơ sẩy thai, sinh non, thai chậm tăng trưởng trong tử cung, tăng huyết áp thai kỳ, mổ lấy thai, ngôi thai bất thường và băng huyết sau sinh.	Mạnh
6-2	Theo dõi chặt chẽ đối với phụ nữ mang thai mắc adenomyosis để phát hiện và xử trí các biến chứng tiềm ẩn trong thai kỳ.	Mạnh
6-3	Ngay cả khi sử dụng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, adenomyosis có liên quan đến tỷ lệ có thai lâm sàng thấp hơn và tỷ lệ sẩy thai cao hơn.	Mạnh
6-4	Phẫu thuật xén khối adenomyosis có thể được thực hiện để nâng cao khả năng có thai. Tuy nhiên, khuyến nghị cung cấp tư vấn cho cho bệnh nhân về các biến chứng tiềm ẩn liên quan đến phẫu thuật, như vỡ tử cung và nhau cài răng lược.	Có điều kiện

 
Kết quả trong vòng bỏ phiếu đầu tiên, tất cả 25 khuyến nghị đều nhận được sự chấp thuận từ các thành viên ban cố vấn, và được chọn vào vòng bỏ phiếu thứ hai. Vòng thứ hai, phần lớn các mục này nhận được điểm trung vị từ bốn đến năm, biểu thị mức độ đồng ý cao giữa những người tham gia. Không có sự khác biệt đáng kể nào được quan sát thấy giữa các chuyên gia chuyên khoa sâu khác nhau liên quan đến mức độ đồng ý của họ đối với tất cả các mục khuyến nghị. Đã có sự khác biệt trong ý kiến về hiệu quả tương đồng trong việc giảm đau liên quan đến adenomyosis bằng phương pháp mổ hở hoặc nội soi (55% hoàn toàn đồng ý hoặc đồng ý so với 21% không đồng ý hoặc hoàn toàn không đồng ý).
Nhìn chung, nghiên cứu này xây dựng một bộ hướng dẫn đồng thuận toàn diện để quản lý adenomyosis. Siêu âm đầu dò âm đạo đã được chấp nhận rộng rãi như là phương pháp chẩn đoán hình ảnh chính cho adenomyosis. Các phương pháp điều trị nội khoa khác nhau, như thuốc tránh thai kết hợp đường uống, liệu pháp progestin đường uống, hoặc GnRH đồng vận đều có hiệu quả trong việc giảm đau, các nghiên cứu so sánh trong tương lai có thể cần đến để hiểu rõ hơn về sự khác biệt giữa các thuốc này và xác định loại nào phù hợp nhất cho các trường hợp cụ thể. Phẫu thuật xén khối adenomyosis có thể là một lựa chọn cho những bệnh nhân thất bại với điều trị nội khoa. Sử dụng GnRH đồng vận trước khi chuyển phôi (tươi hoặc trữ đông) có thể được xem xét để cải thiện tỷ lệ thai trong điều trị IVF. Nhấn mạnh sự cần thiết phải theo dõi chặt chẽ hơn các biến chứng sản khoa này ở những người mắc adenomyosis hoặc những người đã trải qua phẫu thuật can thiệp tình trạng này. Có những quan điểm khác nhau giữa các chuyên gia về các phương pháp phẫu thuật hiệu quả nhất để xén khối adenomyosis, và cần có thêm bằng chứng để cung cấp hướng dẫn về phương pháp tối ưu cho kĩ thuật phẫu thuật này và việc lựa chọn dựa trên các đặc điểm bệnh cụ thể để xác định phương pháp phù hợp nhất cho từng bệnh nhân.
 
Tóm lại, hội đồng chuyên gia của Hiệp hội lạc nội mạc tử cung Đài Loan đã phát triển một bộ hướng dẫn đồng thuận toàn diện để quản lý adenomyosis theo quy trình Delphi sửa đổi hai bước. Dù vậy, vẫn có nhiều quan điểm khác nhau giữa các chuyên gia về các phương pháp hiệu quả nhất và hiệu quả của phẫu thuật xén khối adenomyosis.
 
Nguồn: Lin CW, Ou HT, Wu MH, Yen CF; Taiwan Endometriosis Society Adenomyosis Consensus Group. Expert Consensus on the Management of Adenomyosis: A Modified Delphi Method Approach by the Taiwan Endometriosis Society. Gynecol Minim Invasive Ther. 2025;14(1):24-32. Published 2025 Feb 27. doi:10.4103/gmit.GMIT-D-24-00055

Từ khóa: adenomyosis, lạc nội mạc tử cung, GnRH, adenomyomectomy, phẫu thuật.