VP HOSREM

Tên hội viên :

Ngày tháng năm sinh :          Giới tính : Nam Nữ

Đơn vị công tác :

Khoa / phòng công tác :

Chức vụ :

Học vị :

- Tiến sĩ - CK II

- Thạc sĩ - CKI

- Bác sĩ   - Dược sĩ - Nữ hộ sinh

- Cử nhân nữ hộ sinh

Ngoại ngữ :

Các lĩnh vực quan tâm :

- Vô sinh, hỗ trợ sinh sản

- Sức khỏe sinh sản vị thành niên

- Mãn kinh

- Kế hoạch hóa gia đình

- Phẫu thuật sinh sản

- Nam khoa

- Nội tiết sinh sản

Địa chỉ liên hệ (ghi cụ thể) :

Điện thoại :               Fax :

Email :                      Ngày đăng ký :

Lệ phí :           100.000 VNĐ/người/năm

(tính từ ngày đăng ký)

50.000 VNĐ/người/năm (dành cho nữ hộ sinh

và cử nhân nữ hộ sinh)

Sau thời gian 03 tháng kể từ ngày hết hạn, nếu hội viên không đăng ký gia hạn, chúng tôi sẽ không tiếp tục giữ liên lạc.

Chân thành cám ơn.

Ký tên                                            Người tiếp nhận phiếu