CN. Đỗ Dương Ngọc – IVF Vạn Hạnh

Vô sinh đang ảnh hưởng đến khoảng 1/6 dân số toàn cầu trong độ tuổi sinh sản. Đánh giá buồng tử cung là một bước quan trọng trong quy trình chẩn đoán và điều trị, đặc biệt trước khi thực hiện các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (ART) như IVF/ICSI. Mặc dù siêu âm qua đường âm đạo (TVS) và chụp tử cung vòi trứng (HSG) là các phương pháp sàng lọc tiêu chuẩn, vai trò của nội soi buồng tử cung (HSC) thường quy – đặc biệt ở những bệnh nhân có hình ảnh chẩn đoán ban đầu bình thường – vẫn còn nhiều tranh luận.

1. Hiệu quả các phương pháp đánh giá tử cung hiện tại

Việc đánh giá buồng tử cung là bước bắt buộc trước khi thực hiện ART. Các phương pháp truyền thống bao gồm:

  • Siêu âm qua đường âm đạo (TVS): Phương pháp sàng lọc ban đầu phổ biến đánh giá tử cung qua hình ảnh trên siêu âm qua ngả âm đạo.
  • Chụp X-quang tử cung vòi trứng (HSG) và siêu âm bơm nước buồng tử cung (SIS): Giúp đánh giá sự thông thoáng vòi trứng và hình thái tử cung.

Tuy nhiên, các phương pháp này là gián tiếp và có tỷ lệ âm tính giả cao đối với các tổn thương nhỏ. Các nghiên cứu chỉ ra rằng TVS hoặc HSG có thể bỏ sót từ 13% đến 43% (1) các bất thường trong tử cung.

2. Vai trò của nội soi buồng tử cung (Hysteroscopy - HSC)

HSC được coi là "tiêu chuẩn vàng" để đánh giá tử cung vì cho phép quan sát trực tiếp lòng tử cung, sinh thiết mô học và điều trị ngay lập tức nếu có tổn thương. Với sự tiến bộ của công nghệ, nội soi buồng tử cung ngoại trú (Office/Outpatient HSC) sử dụng ống soi kích thước nhỏ (3.5mm) dễ dàng thực hiện, giúp người bệnh giảm chi phí và tăng khả năng chấp nhận của bệnh nhân.

3. Khả năng phát hiện các tổn thương bằng HSC

  • Polyp nội mạc tử cung: Đây là tổn thương phổ biến nhất, tỷ lệ phát hiện polyp là 30,03% trong nhóm bệnh nhân soi buồng tử cung (3), và tỷ lệ này từ 3% đến 15,7% các ca mới phát hiện (1)
  • Viêm nội mạc tử cung mãn tính (CE): Đây là tình trạng viêm dai dẳng, thường không có triệu chứng và rất khó phát hiện qua siêu âm. Tuy nhiên thông qua kỹ thuật HSC tỷ lệ phát hiện CE ở 16,87% bệnh nhân (3). Dấu hiệu nhận biết trên nội soi bao gồm niêm mạc sung huyết, phù nề và các vi polyp (micropolyps).
  • Dính buồng tử cung và các bất thường khác: Tỷ lệ dính buồng tử cung được phát hiện qua nội soi là từ 1% đến 13% (1)

4. Tác động của HSC lên kết quả điều trị hỗ trợ sinh sản (ART)

4.1. Tỷ lệ thai lâm sàng

  • Tỷ lệ thai lâm sàng ở nhóm nội soi cao hơn rõ rệt so với nhóm đối chứng (RR 1.59), hiệu quả ghi nhận ở cả nhóm IVF lần đầu và nhóm từng thất bại làm tổ (2)
  • Nội soi ngoại trú làm tăng tỷ lệ thai (RR 1.27) ngay cả ở những bệnh nhân có kết quả siêu âm hoặc chụp tử cung vòi trứng (HSG) bình thường (1)
  • Nhóm thực hiện nội soi có khả năng thụ thai cao gấp 1,51 lần. Đáng chú ý, nhóm không nội soi dù có tỷ lệ phôi tốt cao hơn hẳn (75,11% so với 50,38%) nhưng kết quả thụ thai lại kém hơn, chứng tỏ tầm quan trọng của việc xử lý tổn thương tử cung để phôi làm tổ thành công (3)

4.2. Tỷ lệ trẻ sinh sống (Live Birth Rate - LBR)

Nội soi buồng tử cung giúp tăng tỷ lệ sinh sống (RR lần lượt là 1.22 và 1.30) (1)(2). Điều này ủng hộ việc thực hiện thủ thuật ngay cả khi chẩn đoán hình ảnh ban đầu bình thường.

4.3. Tỷ lệ sẩy thai (Miscarriage Rate)

Đa số các bằng chứng cho thấy nội soi buồng tử cung không làm giảm đáng kể tỷ lệ sẩy thai (1)(2). Tuy nhiên, tỷ lệ sẩy thai cao hơn ở nhóm có bệnh lý (polyp, viêm mãn tính), nhưng nguyên nhân chính được xác định là do chất lượng phôi kém ở những bệnh nhân này dẫn đến sẩy thai sau khi đã thụ thai thành công nhờ điều trị nội soi (3).

5. Tại sao HSC cải thiện kết quả?

Sự cải thiện về kết quả sinh sản sau nội soi buồng tử cung được cho là do sự phối hợp của ba cơ chế chính:

  • Chẩn đoán và điều trị trực tiếp các bệnh lý: Nội soi cho phép phát hiện và loại bỏ ngay lập tức các tổn thương như polyp, dính buồng tử cung hay vách ngăn. Việc cắt bỏ polyp (polypectomy) đã được chứng minh là cải thiện đáng kể tỷ lệ thụ thai. Đối với viêm nội mạc tử cung mãn tính (CE), nội soi giúp định hướng dùng kháng sinh (doxycycline) để điều trị, từ đó phục hồi khả năng tiếp nhận của nội mạc (1)(2)(3).
  • Hiệu ứng "tổn thương nội mạc" (Endometrial Scratching/Injury): Việc đưa dụng cụ vào buồng tử cung và thực hiện sinh thiết hoặc cắt đốt tạo ra các tổn thương khu trú nhẹ. Phản ứng viêm tại chỗ này kích hoạt các cytokine, yếu tố tăng trưởng và cải thiện tưới máu, giúp thúc đẩy quá trình màng rụng hóa (decidualization) và tăng khả năng làm tổ của phôi (1)(2)(3).
  • Rửa trôi cơ học (Uterine Flushing): Quá trình bơm nước làm căng buồng tử cung khi nội soi có tác dụng rửa trôi các mảnh vụn, chất nhầy cổ tử cung và các yếu tố gây viêm có hại, tạo môi trường sạch sẽ và thuận lợi hơn cho phôi (1)(3).

6. Độ an toàn khi thực hiện HSC

  • Nội soi buồng tử cung ngoại trú sử dụng ống soi kích thước nhỏ (3.5mm - 5mm), được đánh giá là rất an toàn. Tỷ lệ biến chứng cho nội soi chẩn đoán chỉ khoảng 0,13% (1).
  • Thủ thuật thường được thực hiện mà không cần gây mê toàn thân, giảm thiểu rủi ro liên quan đến gây mê (1).

7. Bàn luận và khuyến nghị lâm sàng

7.1. Thời điểm thực hiện

Các nghiên cứu thường thực hiện nội soi vào pha nang noãn sớm đến giữa (ngày 3-12 của chu kỳ kinh), ngay sau khi sạch kinh. Đây là thời điểm niêm mạc mỏng, giúp quan sát phẫu trường rõ ràng nhất (2).

7.2. Cân nhắc về chi phí - hiệu quả

Mặc dù kết quả lâm sàng khả quan, việc áp dụng đại trà cần cân nhắc yếu tố kinh tế. Theo một mô hình tại Hà Lan (2013), chi phí sàng lọc bằng HSC thấp hơn nhiều so với một chu kỳ TTTON thất bại, do đó việc thực hiện HSC trước TTTON có thể mang lại hiệu quả kinh tế. Tuy nhiên, nhóm làm việc của ESHRE vẫn giữ quan điểm thận trọng, chưa khuyến cáo HSC sàng lọc thường quy cho tất cả bệnh nhân TTTON lần đầu mà nhấn mạnh lợi ích ở nhóm thất bại làm tổ nhiều lần (1).

7.3. Kết luận và khuyến nghị

Nội soi buồng tử cung là cần thiết và nên được xem xét thực hiện trước khi chuyển phôi, ngay cả đối với bệnh nhân có kết quả siêu âm bình thường hoặc làm IVF lần đầu.

Nội soi buồng tử cung giúp tăng đáng kể tỷ lệ thai lâm sàng và có xu hướng tăng tỷ lệ trẻ sinh sống nhờ vào việc phát hiện và xử lý các tổn thương bị bỏ sót (polyp, viêm mãn tính).

Đây là một thủ thuật an toàn, ít biến chứng và có thể thực hiện tại phòng khám (ngoại trú). Để đạt hiệu quả cao nhất, nội soi nên được thực hiện ở giai đoạn đầu pha nang noãn (sạch kinh 3-7 ngày).

Trong bối cảnh y học sinh sản hiện đại, việc tích hợp nội soi buồng tử cung vào quy trình chẩn đoán và điều trị vô sinh không chỉ giúp tối ưu hóa tình trạng nội mạc tử cung mà còn mang lại lợi ích kinh tế và tâm lý cho bệnh nhân bằng cách giảm thiểu số chu kỳ chuyển phôi thất bại.

 Tài liệu tham khảo

  1. Jung-Hsiu Hou, Buo-Jia Lu, Ya-Li Huang, Chih-Heng Chen, Chi-Huang Chen. Outpatient hysteroscopy impact on subsequent assisted reproductive technology: a systematic review and meta-analysis in patients with normal transvaginal sonography or hysterosalpingography images. Reproductive Biology and Endocrinology, 22:18.
  2. Yidi Wang, Zunhao Tang, Chanchan Wang, Xiuxiang Teng, Junqin He. Whether hysteroscopy improves fertility outcomes in infertile women: a meta-analysis and systematic review. Frontiers in Endocrinology, 15:1489783.
  3. Jian-ye Fang1,2,3Yang-ying Xu1,2,3Hui-min Zhang1,2,3Duan Li1,2,3Ze-wei Yu1,2,3Cui-fang Hao. s it necessary to perform a diagnostic hysteroscopy before the first embryo transfer? - A retrospective study. https://doi.org/10.3389/fmed.2025.1690944