BS Đỗ Quang Minh, Bs Bùi Trúc Giang

Giới thiệu:

Xét nghiệm kháng thể kháng Chlamydia trong máu đang được xem là có khả năng đánh giá tình trạng ống dẫn trứng, là yếu tố quyết định trong thành công của kỹ thuật thụ tinh nhân tạo (TTNT). Mục tiêu: Dùng xét nghiệm tìm kháng thể kháng Chlamydia trong máu để đánh giá tần suất bệnh nhân từng nhiễm trùng đường sinh dục trên được điều trị bằng thủ thuật TTNT, qua đó ghi nhận ảnh hưởng của nhiễm Chlamydia lên kết quả điều trị TTNT. Phương pháp: Cắt ngang mô tả. Đối tượng: Bệnh nhân vô sinh thực hiện thủ thuật TTNT tại khoa Hiếm muộn, bệnh viện Từ Dũ từ tháng 1/3/2004 đến tháng 20/7/2004. Kết quả: Trong 425 bệnh nhân tham gia nghiên cứu có 99 (23,3%) bệnh nhân có kết quả xét nghiệm Chlamydia dương tính. Có tương quan có ý nghĩa thống kê giữa số bạn tình và tình trạng ống dẫn trứng với kết quả xét nghiệm Chlamydia với p < 0,05. Tỷ lệ thai lâm sàng của nhóm có nhiễm Chlamydia là 1,1% (1/89 bệnh nhân có thử thai) so với nhóm không nhiễm là 8,6% (25/291 bệnh nhân) (p > 0,05). Kết luận: Bệnh nhân vô sinh có tiền căn nhiễm Chlamydia đường sinh dục trên chiếm tỷ lệ đáng kể trong số bệnh nhân điều trị bằng thủ thuật TTNT. Xét nghiệm kháng thể kháng Chlamydia trong máu có tiềm năng là một xét nghiệm giúp tiên lượng và định hướng điều trị cho bệnh nhân vô sinh.

Đặt vấn đề

Chlamydia trachomatis là một trong những tác nhân lây truyền qua đường tình dục thường gặp nhất. Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới, ước tính tổng số ca mới mắc Chlamydia trachomatis trên toàn thế giới mỗi năm là 92 triệu người [1]. Tại Thành phố Hồ Chí Minh, một số nghiên cứu trong cộng đồng cho thấy tỷ lệ nhiễm Chlamydia ở phụ nữ thay đổi từ 18% đến 32,5%, trong đó một số yếu tố nguy cơ được nhận diện như số bạn tình, độ tuổi bắt đầu quan hệ tình dục, tiền căn bệnh phụ khoa [2,3].

Nhiễm khuẩn do C.trachomatis đa số không có triệu chứng hay triệu chứng nghèo nàn, bệnh thường ở dạng tiềm tàng, khó phát hiện để điều trị kịp thời. Với khả năng lây nhiễm cao, Chlamydia được xem là tác nhân lây nhiễm hàng đầu qua đường sinh hoạt tình dục [4]. Ở phụ nữ, nhiễm khuẩn Chlamydia đường sinh dục có khả năng gây tổn thương ống dẫn trứng thông qua phản ứng viêm do tạo thành kháng thể tự thân [5], đưa đến một trong những hậu quả trầm trọng của nhiễm Chlamydia là vô sinh.

Trong các phương pháp điều trị vô sinh, thụ tinh nhân tạo (TTNT) là phương pháp được nhiều trung tâm điều trị vô sinh thường được sử dụng bởi tính đơn giản, dễ thực hiện và ít tốn kém. Tuy nhiên, để thực hiện thành công phương pháp TTNT cần đảm bảo một số điều kiện tiên quyết trong đó sự toàn vẹn của ống dẫn trứng về cấu trúc và chức năng là điều kiện cần phải có.

Tại Việt nam, chưa có nghiên cứu nào khảo sát tiền căn nhiễm Chlamydia trên bệnh nhân vô sinh, đặc biệt trên đối tượng bệnh nhân được điều trị bằng biện pháp TTNT, cũng như nghiên cứu ảnh hưởng của nhiễm Chlamydia lên kết quả điều trị. Nghiên cứu này hy vọng bổ sung thêm thông tin về tình hình nhiễm Chlamydia trong quá khứ của bệnh nhân vô sinh thông qua xét nghiệm kháng thể kháng Chlamydia, cũng như kiểm tra sự ảnh hưởng của nhiễm Chlamydia với kết quả điều trị của kỹ thuật TTNT trên đối tượng này.

Phương pháp

Nghiên cứu cắt ngang mô tả, với đối tượng nghiên cứu là tất cả các trường hợp điều trị vô sinh có chỉ định thực hiện thủ thuật thụ tinh nhân tạo (TTNT) tại khoa Hiếm muộn, bệnh viện Từ Dũ trong thời gian từ 20/2/04 đến 20/4/04.

Bệnh nhân được nhận nghiên cứu thỏa những tiêu chuẩn sau (ước tính 400 bệnh nhân):
· Chưa từng thực hiện thủ thuật TTNT, hoặc đã từng thực hiện thủ thuật này dưới 3 lần
· Độ tuổi người vợ dưới 35, buồng trứng còn hoạt động chức năng
· Tinh trùng chồng trong giới hạn bình thường hoặc yếu nhẹ (theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới năm 1999)
· Tình trạng ống dẫn trứng thông thương tốt tối thiểu 1 bên được chứng tỏ qua chụp cản quang buồng tử cung – vòi trứng (HSG) và/hoặc qua nội soi chẩn đoán, hoặc
· Vô sinh dưới 2 năm và không có tiền căn thực hiện thủ thuật can thiệp vào lòng tử cung, cũng như chưa ghi nhận yếu tố nguy cơ hướng dến khả năng tổn thương ống dẫn trứng qua khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm cơ bản.

Bệnh nhân được tư vấn về tình hình nhiễm Chlamydia trong cộng đồng, khả năng nhiễm bệnh của bản thân và ảnh hưởng của nhiễm Chlamydia lên hiệu quả điều trị. Bệnh nhân cũng được tư vấn về xét nghiệm kháng thể kháng Chlamydia và đồng ý tham gia nghiên cứu. Bệnh nhân được nhận vào nghiên cứu sau khi lấy máu thử kháng thể kháng Chlamydia và kết thúc đợt dùng thuốc đầu tiên, trở lại để được siêu âm theo dõi sự phát triển của nang noãn.

Phương pháp tiến hành

Khi được nhận vào nghiên cứu, bệnh nhân đã được ghi nhận về bệnh sử, thăm khám lâm sàng, thực hiện những xét nghiệm cơ bản bao gồm xét nghiệm máu (HbsAg, HIV, BW) cho cả hai vợ chồng, siêu âm phụ khoa và xét nghiệm tinh dịch đồ. Định lượng nội tiết (FSH, LH, Estradiol, Testosterone, Prolactin) được thực hiện cho những bệnh nhân nghi ngờ có bất thường hoạt động nội tiết. Bệnh nhân được chỉ định chụp HSG khi có nghi ngờ tổn thương đường sinh dục. Chỉ có những bệnh nhân có khả năng thành công với thủ thuật TTNT mới được đề nghị tiến hành thủ thuật này.

Vào ngày thứ 2 hoặc 3 của kỳ kinh, bệnh nhân được siêu âm phụ khoa loại trừ sự hiện diện của nang cơ năng buồng trứng. Sau đó bệnh nhân được thử máu tìm kháng thể kháng Chlamydia loại IgG và được bắt đầu dùng toa thuốc kích thích phát triển nang noãn theo phác đồ chuẩn tại khoa. Bệnh nhân được hẹn tái khám để theo dõi sự phát triển nang noãn sau đó 5 ngày để điều chỉnh liều thuốc và hẹn lịch theo dõi tiếp theo. Kích thích rụng trứng bằng 5000 đơn vị hCG, tiêm bắp, được chỉ định khi có tối thiểu 1 nang noãn có đường kính đạt trên 18mm và có không quá 3 nang có đường kính trên 14mm.

Quy trình thực hiện thủ thuật TTNT được tiến hành theo phác đồ chuẩn tại khoa Hiếm muộn, bệnh viện Từ Dũ. Tinh trùng được chuẩn bị để chọn ra những tinh trùng có hình dạng và độ di động tốt nhất, cô đặc trong thể tích 0,3ml và được đưa qua cổ tử cung vào buồng tử cung với catheter chuyên dùng. Pha hoàng thể được hỗ trợ với 200mg progesterone dạng vi hạt/ngày, đặt âm đạo, chia làm 2 lần. Sau thủ thuật TTNT 14 ngày, bệnh nhân được thử thai bằng xét nghiệm định lượng beta-hCG trong máu. Nếu kết quả beta-hCG trên 25mIU/ml, bệnh nhân được hẹn quay lại siêu âm thai để xác định tình trạng thai.
Xét nghiệm Platelia® Chlamydia IgG được thực hiện tại khoa xét nghiệm bệnh viện Từ Dũ, sử dụng máy và bộ xét nghiệm của hãng Bio-Rad bằng kỹ thuật ELISA.

Quản lý và phân tích số liệu

Tất cả biến số liên quan đến tiền căn và quy trình điều trị của bệnh nhân đều được ghi nhận. Có 3 nhóm biến số:
· Biến số chính: kết quả xét nghiệm Chlamydia, kết quả định lượng beta-hCG và siêu âm thai.
· Biến số tiền căn: ghi nhận thông tin về bệnh nhân và tất cả yếu tố nguy cơ có khả năng liên quan đến nhiễm Chlamydia của bệnh nhân.
· Biến số điều trị: ghi nhận tất cả thông tin về chu kỳ điều trị hiện tại, bao gồm chỉ định điều trị, tình trạng ống dẫn trứng, phác đồ dùng thuốc kích thích buồng trứng... và số nang noãn có đường kính trên 14mm vào ngày cho hCG, chất lượng tinh trùng trước và sau chuẩn bị để thực hiện thủ thuật TTNT.

Số liệu được ghi nhận vào phiếu theo dõi soạn sẵn. Số liệu được quản lý và tính toán sử dụng phần mềm thống kê SPSS 10.05. Kết quả được trình bày theo bảng dưới dạng số trung bình, tỷ lệ và được phân nhóm để so sánh tương quan. Tương quan được xem là có ý nghĩa thống kê khi p<0.05.

Kết quả

Trong thời gian từ 1/3 đến 20/7/2004 có 425 bệnh nhân điều trị vô sinh bằng thủ thuật TTNT được nhận vào nghiên cứu. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 28,3 (từ 19 đến 35), thời gian vô sinh trung bình là 3,7 năm (từ 1 đến 6 năm). Có 99 bệnh nhân cho kết quả dương tính với xét nghiệm kháng thể kháng Chlamydia (nhóm Ct IgG+), chiếm tỷ lệ 23.3%.

Từ 425 bệnh nhân ban đầu, sau thời gian dùng thuốc kích thích buồng trứng có 380 (89.4%) bệnh nhân có nang noãn phát triển phù hợp được thực hiện thủ thuật TTNT và toàn bộ 380 (89.4%) bệnh nhân trở lại để thử thai. Trong số bệnh nhân có kết quả thử thai, 29 (7.6%) bệnh nhân có beta-hCG  25mIU/ml và 26 (6.8%) thai lâm sàng được xác định trên siêu âm.

Khi phân nhóm theo kết quả xét nghiệm kháng thể kháng Chlamydia, không ghi nhận tương quan có ý nghĩa thống kê giữa độ tuổi trung bình, tuổi lập gia đình, thời gian vô sinh, trình độ học vấn, tiền căn điều trị bệnh phụ khoa giữa hai nhóm bệnh nhân (Bảng 1). Hai khác biệt có ý nghĩa thống kê được ghi nhận là số bạn tình và tình trạng ống dẫn trứng trước điều trị (p<0.05).

Những thông số về chu kỳ điều trị TTNT không ghi nhận sự khác biệt về loại phác đồ kích thích buồng trứng được sử dụng, số nang noãn vượt trội, độ dày nội mạc tử cung vào thời điểm cho hCG, cũng như chất lượng tinh trùng khi thực hiện thủ thuật TTNT giữa hai nhóm bệnh nhân (số liệu không trình bày). Mặc dù không ghi  nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả điều trị (tỷ lệ beta-hCG dương tính và tỷ lệ thai lâm sàng) giữa hai nhóm bệnh nhân, vẫn có thể ghi nhận tỷ lệ có thai trong nhóm xét nghiệm âm tính với Chlamydia (nhóm Ct IgG-) cao hơn hẳn (gấp 8 lần) so với kết quả của nhóm xét nghiệm dương tính với Chlamydia (nhóm Ct IgG+)

Bàn luận

Tần suất nhiễm Chlamydia ở phụ nữ đã được nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu và đã có một số số liệu ban đầu ghi nhận tỉ lệ nhiễm Chlamydia ở một số đối tượng trong cộng đồng như phụ nữ đang mang thai [6], phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ [3], cũng như ở những đối tượng nguy cơ cao như phụ nữ đến khám phụ khoa [2] và phụ nữ vô sinh do tắc ống dẫn trứng [7]. Tần suất nhiễm Chlamydia thay đổi theo từng tác giả, từng nhóm đối tượng, tuy vậy đều thống nhất trong khoảng 20 – 40% ở đối tượng trong cộng đồng. Với những nguy cơ đã được chứng minh từ nhiễm Chlamydia, tỷ lệ nhiễm cao như vậy đặt ra vấn đề tầm soát bệnh và nhu cầu hạ thấp tỷ lệ nhiễm bệnh trong cộng đồng.

Điểm chung của các nghiên cứu trên là sử dụng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang trực tiếp để tìm kháng nguyên, xác định tình trạng hiện đang nhiễm Chlamydia trachomatis. Tuy nhiên, ở bệnh nhân vô sinh như trong nghiên cứu này, nhu cầu điều trị cụ thể là có thai để có thể có con mà điều kiện cần để thực hiện thủ thuật TTNT là sự toàn vẹn của ống dẫn trứng. Lần đầu tiên tại Việt nam, xét nghiệm kháng thể kháng Chlamydia được sử dụng như một xét nghiệm tầm soát, và cũng lần đầu tiên tần suất bệnh nhân vô sinh có hiện diện kháng thể kháng Chlamydia trong máu được ghi nhận là 23.3%.

Để có thể thành lập kháng thể lưu hành trong máu, Chlamydia phải lây nhiễm lên đường sinh dục trên từ trong quá khứ và ảnh hưởng đến ống dẫn trứng. Do đó tần suất ghi nhận được chỉ gián tiếp phản ánh sự phổ biến của Chlamydia trong cộng đồng. Tuy nhiên, không kém phần quan trọng là nó lại trực tiếp phản ánh mức trầm trọng của vấn đề khi thể hiện hậu quả của lây nhiễm Chlamydia. Vấn đề thực sự có thể còn trầm trọng hơn nếu xét trên khía cạnh những bệnh nhân vô sinh được thực hiện thủ thuật TTNT là đối tượng được đã được chọn lọc ít có nguy cơ tổn thương ống dẫn trứng.

Do cỡ mẫu hạn chế, khác biệt về tỷ lệ có thai giữa hai nhóm có (1.1%) và không (8.6%) nhiễm Chlamydia chưa tạo được khác biệt về thống kê. Trong phạm vi nghiên cứu hiện tại, ảnh hưởng duy nhất ghi nhận có tương quan về mặt thống kê với nhiễm Chlamydia là tổn thương ống dẫn trứng ghi nhận qua chụp buồng tử cung-ống dẫn trứng có cản quang. Ghi nhận này phù hợp với kết luận của Akande và cộng sự khi sử dụng nội soi làm phương tiện đánh giá tổn thương ống dẫn trứng [8]. Qua nghiên cứu của mình, Akande và cộng sự khuyến khích việc khảo sát ống dẫn trứng tích cực hơn khi bệnh nhân vô sinh có kháng thể kháng Chlamydia lưu hành trong máu vượt ngưỡng 1/1024. Cần thêm nghiên cứu để có thể thiết lập thông số chính xác tương thích cho đối tượng bệnh nhân Việt nam trước khi áp dụng kết quả này vào lâm sàng.

Vốn là tác nhân lây nhiễm qua đường tình dục, việc có nhiều bạn tình là một yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ nhiễm Chlamydia. Yếu tố nguy cơ quan trọng nhưng không khảo sát được trong nghiên cứu này là số bạn tình của người chồng, cũng như tình trạng nhiễm Chlamydia ở người chồng. Một số yếu tố nguy cơ đã được phát hiện trong những nghiên cứu cộng đồng khác như trình độ học vấn, mức sống, thói quen vệ sinh, nguồn nước sử dụng [3,6,7] không ghi nhận trong nghiên cứu này có lẽ do đối tượng nghiên cứu không tương đồng. Tiền căn bệnh phụ khoa cũng không cho thấy mối tương quan, nhiều khả năng do triệu chứng kém đặc hiệu của Chlamydia khi lây nhiễm.

Để đối phó hiệu quả với vấn đề Chlamydia đang hiện diện trong cộng đồng cần phải có một chương trình 3 cấp: (1) Giáo dục hành vi nguy cơ, tránh lây nhiễm, (2) Tầm soát điều trị sớm, và (3) Đánh giá đúng và giải quyết phù hợp hậu quả do Chlamydia gây ra. Xét nghiệm kháng thể Chlamydia IgG trong máu là một xét nghiệm tiềm năng ở cấp độ 3, giải quyết hậu quả vô sinh do Chlamydia gây ra.

Kết luận

Y văn cho thấy nồng độ kháng thể kháng Chlamydia có tương quan với tình trạng ống dẫn trứng, tuy nhiên giá trị thực sự của xét nghiệm này trên lâm sàng vẫn còn bỏ ngỏ. Kết quả nghiên cứu này bổ sung thêm thông tin khẳng định mức độ phổ biến của nhiễm Chlamydia và lần đầu tiên cho thấy nhiễm Chlamydia đường sinh dục trên, thể hiện qua xét nghiệm kháng thể kháng Chlamydia, chiếm tỷ lệ cao trong bệnh nhân vô sinh và có khả năng ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

Tài liệu tham khảo

1. Normal J. Epidemiology of female genital Chlamydia trachomatis infections. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2002; 16 (6), 775-87
2. Trần Thị Lợi. Sơ bộ khảo sát tình hình nhiễm Chlamydia trachomatis trong viêm sinh dục. Y học TpHCM, 2000; phụ bản số 1, tập 4, 14 –18
3. Lê Hồng Cẩm. Nghiên cứu tỷ lệ viêm cổ tử cung do Chlamydia trachomatis và một số yếu tố kết hợp ở phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ tại Hóc Môn. Luận án tiến sĩ y học. Đại học y dược Thành phố Hồ Chí Minh, 2002
4. Paavonen J and Eggert – Kruse W. Chlamydia trachomatis: impact on human reproduction. Hum Reprod Update, 1999; 5 (5), 433-47
5. Akande V. Tubal pelvic damage: prediction and prognosis. Hum Fertil (Camb). 2002; 5(1 Suppl):S15-20.
6. Phạm Đông An. Viêm nhiễm cổ tử cung do Chlamydia trachomatis ở phụ nữ mang thai. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ  y khoa. Trung tâm đào tạo và bồi dưỡng cán bộ Y tế. Tp Hồ Chí Minh, 1996
7. Nguyễn Thị Thanh Hà. Tỷ lệ nhiễm Chlamydia trachomatis trên phụ nữ vô sinh do tắc ống dẫn trứng đến khám tại Bệnh Viện Từ Dũ. Luận văn Chuyên khoa cấp II. Trường Đại học y dược Tp. Hồ Chí Minh, 2000
8. Akande V, Hunt L, Cahill D, Caul O, Ford C and Jenkins J. Tubal damage in infertile women: prediction using chlamydia serology. Hum Reprod, 2003; 18 (9), 1841-7