CNSH. Huỳnh Thu Thảo, CNSH. Huỳnh Ngọc Uyên – IVFMDPN.

Theo ICSMART, vô sinh là tình trạng không có thai sau một năm vợ chồng quan hệ tình dục thường xuyên mà không dùng biện pháp tránh thai. Theo nghiên cứu dịch tễ học lâm sàng, vô sinh nam chiếm khoảng 50%. Vô sinh nam được chia thành 2 nhóm: vô sinh do bế tắc (obstructive azoospermia – OA) và vô sinh không do bế tắc (non obstructive azoospermia – NOA). Trong nhóm NOA, các bất thường di truyền như hội chứng Klinefelter và vi mất đoạn nhiễm sắc thể Y (NST Y) là những nguyên nhân phổ biến nhất, chiếm khoảng 30% các trường hợp. Đặc biệt, vi mất đoạn nhiễm sắc thể Y được ghi nhận ở khoảng 7,5% bệnh nhân vô sinh nam.
NST Y chứa các gen thiết yếu cho quá trình sinh tinh, các vùng AZFa, AZFb và AZFc trên nhiễm sắc thể Y đóng vai trò quan trọng trong quá trình này. Vi mất đoạn vùng AZFa thường dẫn đến tình trạng không có tế bào mầm sinh tinh trong lòng ống sinh tinh, gây suy sinh tinh nghiêm trọng. Vi mất đoạn vùng AZFb ảnh hưởng đến quá trình giảm phân và biệt hóa tinh trùng. Cấu trúc palindromic là những vùng trình tự lặp có kích thước dài của AZFc là những cấu trúc có thể gây ra tình trạng bộ gen sắp xếp thông qua sự tái tổ hợp không tương hỗ trong quá trình giảm phân, dẫn đến vi mất đoạn AZFc. Theo khuyến cáo của Hiệp hội Nam khoa châu Âu (EAU) và Mạng lưới chất lượng phân tử châu Âu (EGMQN), kỹ thuật trích tinh trùng từ tinh hoàn bằng vi phẫu (micro-TESE/mTESE) được đề xuất để thu nhận tinh trùng từ bệnh nhân có vi mất đoạn vùng AZFc với tỉ lệ thành công từ 50 – 80%. Tuy nhiên, các báo cáo về tỉ lệ thu hồi tinh trùng và kết quả lâm sàng ở bệnh nhân NOA còn hạn chế.
Tỉ lệ phân bố các mất đoạn AZF
Theo ước tính từ dữ liệu tổng hợp của gần 40.000 trường hợp, tỉ lệ nam giới vô sinh mang vi mất đoạn AZF trên toàn cầu là khoảng 7,5%. Các nghiên cứu trước đây đã chỉ ra rằng trong nhóm bệnh nhân mang vi mất đoạn AZF, vi mất đoạn vùng AZFc là phổ biến nhất, trong khi vi mất đoạn vùng AZFb ít gặp nhất (chiếm 1-5%). Tỉ lệ nam giới mang vi mất đoạn AZFbc có xu hướng cao hơn ở các nước châu Mỹ và châu Á so với châu Âu. Tần suất xuất hiện của vi mất đoạn AZF dao động từ 2% ở Đức, 10,02% ở Ấn Độ, 12% ở Mỹ và 24,2% ở Iran. Một nghiên cứu hồi cứu trên 1274 nam giới Trung Quốc azoospermia hoặc cryptozoospermia cho thấy 12,87% (164/1274) bệnh nhân mang vi mất đoạn AZF. Sự khác biệt về tần suất này cho thấy sự ảnh hưởng của yếu tố địa lý và dân tộc đối với sự phân bố của vi mất đoạn AZF.
Trong nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm của The Trinh, Son và cộng sự (2023) thu thập dữ liệu từ 1121 nam giới mắc azoospermia, cryptozoospermia, oligozoospermia mức độ nặng. Nghiên cứu sử dụng kỹ thuật PCR phản ứng chuỗi polymerase các vị trí gắn thẻ trình tự (subjected to sequence-tagged sites - STS) để phân tích nhiễm sắc thể Y nhằm phát hiện các dấu của AZF a/b/c/d. Kết quả phân tích vi mất đoạn AZF: 

• Tổng cộng 153/1121 bệnh nhân được xác định có mang đột biến vi mất đoạn AZF.

• AZFc là loại vi mất đoạn phổ biến nhất, chiếm 49,67% (76/153). Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tần suất xuất hiện của AZFc ở 3 nhóm (p = 0,001): azoospermia 31,58% (24/76), cryptozoospermia 39,47% (30/76), oligozoospermia nặng 28,95% (22/76).

• AZFa chiếm 1,96% (3/153), là kiểu vi mất đoạn nghiêm trọng nhất vì nó biểu hiện ở cả 3 bệnh nhân azoospermia. 

• AZFd chiếm 3,92%, xuất hiện ở 6 bệnh nhân (1 azoospermia, 2 cryptozoospermia và 3 oligozoospermia nặng), không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ phân bố ở 3 nhóm bệnh nhân (p = 0,124).

• AZFbcd là kiểu mất đoạn phổ biến thứ hai chiếm 28,10% (43/153), không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ phân bố ở 3 nhóm bệnh nhân (p = 0,202).

• AZFbc chiếm 7,84% (12/153), phân bố nhiều hơn đáng kể ở nhóm azoospermia 83,33% (10/12) so với nhóm cryptozoospermia 8,33% (1/12) và oligozoospermia nặng 8,33% (1/12) (p < 0,005).

• AZFabcd chiếm 1,31% được tìm thấy ở 2 bệnh nhân azoospermia đều mang bộ NST(46,XX).

• Không phát hiện AZFb trong nghiên cứu.

Một nghiên cứu hồi cứu của Emirdar, Volkan và Ferruh Acet (2023) thực hiện sàng lọc vi mất đoạn NST Y bằng xét nghiệm PCR và đánh giá tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn WHO 2010 trên 806 bệnh nhân azoospermia phát hiện: 

• 35/806 bệnh nhân được xác định có mang đột biến vi mất đoạn vùng AZF và thoả tiêu chí nhận của nghiên cứu. 

• AZFc là kiểu vi mất đoạn phổ biến nhất, phát hiện ở 14/35 bệnh nhân (40%).

• AZFb được phát hiện ở 10/35 bệnh nhân (22,8%).

• Vi mất đoạn kết hợp giữa AZFb và AZFc được phát hiện 11/35 bệnh nhân (31,4%).

Kết quả micro-TESE ở bệnh nhân mang AZFc
AZFa, AZFb khó thu nhận tinh trùng bằng kỹ thuật trích tinh trùng từ tinh hoàn (TESE); tuy nhiên nam giới mắc AZFc vẫn có thể TESE thành công. Tổng hợp trung bình khoảng 50–80% bệnh nhân mang AZFc có thể thu nhận tinh trùng từ vi phẫu thuật trích tinh trùng từ tinh hoàn (micro-TESE) kết hợp ICSI trong các chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm.
Nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm của The Trinh, Son và cộng sự (2023) thực hiện mTESE trên 13 bệnh nhân mang vi mất đoạn AZFc (2 mang AZFc sY254+sY255, 11 mang AZFc gr/gr), kết quả cho thấy:

• Tỉ lệ thu hồi tinh trùng ở nhóm mang vi mất đoạn AZFc sY254+sY255 là 50%.

• Tỉ lệ thu hồi tinh trùng ở nhóm mang vi mất đoạn AZFc gr/gr là 63,63%.

Nghiên cứu của Mao, Jiaming và cộng sự (2023) hồi cứu dữ liệu tại Trung tâm Y học Sinh sản từ 2015 đến 2019. Kết quả mTESE-ICSI thực hiện trên 181 bệnh nhân NOA do mang AZFc:

• Tỉ lệ thu hồi tinh trùng là 67,4% (121/181).

• Tỉ lệ mẫu đủ điều kiện cho ICSI là 87,6% (106/121).

Chiến lược sử dụng mẫu tinh trùng AZFc - TESE tươi/trữ 
Cả hai chiến lược sử dụng mẫu tinh trùng thủ thuật tươi hay trữ đều có ưu và nhược điểm riêng. Việc sử dụng mẫu trữ có nguy cơ gây ảnh hưởng đến chất lượng tinh trùng sau đông lạnh và rã đông dẫn đến ảnh hưởng tiêu cực đến kết quả lâm sàng sau ICSI. Đối với chiến lược sử dụng mẫu tươi, người ta quan ngại nguy cơ không thể thu nhận được tinh trùng sau phẫu thuật mặc dù người vợ đã kích thích buồng trứng, vì vậy phải đổi chỉ định thành trữ noãn đối với những cặp vợ chồng trong trường hợp này.
Vì các bằng chứng về mối liên hệ giữa nguồn mẫu tinh trùng thu nhận từ mTESE trữ/tươi và kết quả lâm sàng ở các cặp đôi có người chồng mắc NOA còn hạn chế nên hiện tại vẫn còn tranh cãi về việc sử dụng nguồn mẫu thủ thuật tươi hay trữ. 
Nghiên cứu hồi cứu của Mao, Jiaming và cộng sự (2023) lấy dữ liệu tại Trung tâm Y học Sinh sản từ 181 bệnh nhân NOA do mang AZFc đã thực hiện micro-TESE sau đó thực hiện ICSI được chia thành 2 nhóm:

• Nhóm sử dụng nguồn mẫu tinh trùng thủ thuật tươi: 133 bệnh nhân.

• Nhóm sử dụng nguồn mẫu tinh trùng thủ thuật trữ: 47 bệnh nhân.

Trong 121 mẫu mTESE đủ điều kiện ICSI, kết quả cho thấy: 

• Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ thụ tinh 2PN (p = 0,442), tỉ lệ phôi tốt (p = 0,336), tỉ lệ thai lâm sàng (p > 0,05), tỉ lệ trẻ sinh sống (p = 0,069) ở hai nhóm.

• Tỉ lệ sảy thai ở nhóm mẫu tinh trùng trữ (66,7%) cao hơn đáng kể so với nhóm mẫu tinh trùng tươi (6,7%) (p = 0,002).

• Tỉ lệ trẻ sinh sống tích lũy:

• Nhóm mẫu tinh trùng tươi: 30,4% (28/92).

• Nhóm mẫu tinh trùng trữ: 7,1% (1/14). 

• 11 bệnh nhân trong nhóm tinh trùng trữ chuyển sang lấy tinh trùng tươi, tỉ lệ trẻ sinh sống tích lũy tăng 27,3% (3/11).

Nghiên cứu này cho thấy việc sử dụng tinh trùng tươi trong ICSI mang lại tỉ lệ trẻ sinh sống tích lũy cao hơn so với việc sử dụng tinh trùng trữ đông ở bệnh nhân NOA do mất đoạn AZFc. Nhóm tác giả khuyến khích mTESE - ICSI sử dụng nguồn mẫu tươi nhằm cải thiện tỉ lệ trẻ sinh sống cộng dồn. 
Mối liên hệ giữa tinh trùng thu nhận từ mTESE và kết quả điều trị hỗ trợ sinh sản ở những bệnh nhân mang AZF/AZFc
Các báo cáo hiện tại phần lớn cho thấy sự xuất hiện của các vi mất đoạn AZF trên NST Y ảnh hưởng tiêu cực đến kết quả ART ở nhóm vô sinh nam. Mặc dù có những nghiên cứu cho thấy AZF không ảnh hưởng đến kết quả ART, nhưng cũng có những nghiên cứu báo cáo về kết quả thai kỳ bị suy giảm ở nhóm bệnh nhân mà nam giới mang AZF. Người ta phát hiện một số gen trong locus AZF được phiên mã và dịch mã trong các tế bào mầm và nhiều gen cũng được biểu hiện trong tinh trùng. Phân tích phiên mã đã chỉ ra có sự biểu hiện của một số gen trên NST Y, bao gồm cả những gen trên các locus AZF trong phôi đang phát triển Do đó, sự thiếu hụt của một số gen trên locus bị mất làm cho chúng không hoàn thành chức năng và ảnh hưởng tiêu cực đến kết quả ART.
Emirdar, Volkan và Ferruh Acet (2023) đã thực hiện nghiên cứu nhằm đánh giá tác động của vi mất đoạn AZF trên nhiễm sắc thể Y đối với kết quả của kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI) ở bệnh nhân azoospermia. Nghiên cứu hồi cứu này thực hiện phân tích dữ liệu từ 806 trường hợp vô tinh tại Trung tâm Thụ tinh trong ống nghiệm từ năm 2010 đến 2022, chia thành 2 nhóm:

• Nhóm mẫu: 35 bệnh nhân mang AZF.

• Nhóm đối chứng: 677 bệnh nhân không mang AZF.

Kết quả ART cho thấy có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm:

• Tỉ lệ thụ tinh ở nhóm AZF thấp hơn đáng kể so với nhóm đối chứng (51% so với 74%, p < 0,005).

• Tỉ lệ phôi phân chia ở nhóm AZF thấp hơn đáng kể so với nhóm chứng (75% so với 91%, p = 0,035).

• Tỉ lệ phôi tốt cao hơn đáng kể ở nhóm chứng (41,58% so với 51,2%, p = 0,025)

• Tỉ lệ thai lâm sàng ở nhóm AZF thấp hơn đáng kể so với nhóm chứng (21,6% so với 43%, p < 0,005).

• Tỉ lệ trẻ sinh sống thấp hơn đáng kể ở nhóm AZF so với nhóm chứng (18,9% so với 36%, p < 0,05).

Một tổng quan hệ thống và phân tích tổng hơp của nhóm tác giả Colaco, Stacy và Deepak Modi (2024) thu thập cơ sở dữ liệu từ các nghiên cứu TESE/mTESE - ICSI trên Pubmed và Google Scholar đến tháng 4 năm 2023:

• Nhóm mẫu (AZFc): 429 nam giới mang mất đoạn AZFc.

• Nhóm đối chứng: 3378 nam giới mắc NOA, oligospermia không mang đột biến mất đoạn trên NST Y. 

Kết quả ART ghi nhận được: 

• Tỉ lệ thụ tinh thấp hơn đáng kể ở nhóm AZFc (OR = 0,61, CI 95% [0,50; 0,74], p < 0,00001).

• Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ phôi tốt ở 2 nhóm (OR = 0,84, 95% CI [0,67; 1,06], p = 0,15).

• Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ phôi phân chia, phôi nang ở 2 nhóm (lần lượt OR = 1,10, 95% CI [0,52; 2,31], p = 0,81 và OR = 0,91; 95% CI [0,76; 1,08], p = 0,28). Tuy nhiên sau khi điều chỉnh yếu tố nhiễu từ phía nữ thì tỉ lệ phôi phân chia thấp hơn đáng kể ở nhóm AZFc so với nhóm chứng (OR = 0,54, 95% CI [0,41, 0,72], p < 0,0001).

• Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ làm tổ của phôi nang ở 2 nhóm (OR = 0,91, 95% CI [0,76, 1,09], p = 0,33)

• Tỉ lệ thai lâm sàng thấp hơn đáng kể ở nhóm AZFc (OR = 0,61, 95% CI [0,42; 0,89], p = 0,01).

• Tỉ lệ trẻ sinh sống ở nhóm AZFc thấp hơn so với nhóm chứng (OR = 0,54, 95% CI [0,40; 0,72], p < 0,0001).

Một số nghiên cứu đề xuất có thể bổ sung xét nghiệm di truyền tiền làm tổ (PGT) để lựa chọn phôi không mang bất thường di truyền trong các chu kỳ chuyển phôi.
Kết luận
mTESE đã mở ra cơ hội cho những nam giới mắc NOA mang AZF hoàn thành chức năng làm cha sinh học. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng NOA do mất đoạn AZFc vẫn có tỉ lệ thu hồi tinh trùng cao bằng micro-TESE sau đó kết hợp ICSI trong chu kỳ điều trị.
Sự xuất hiện của các vi mất đoạn AZF ảnh hưởng tiêu cực đến kết quả ART ở nhóm vô sinh nam. Để cải thiện tỉ lệ mẫu đủ điều kiện sử dụng và tỉ lệ trẻ sinh sống cộng dồn, các tác giả khuyến khích trong các chu kỳ mTESE - ICSI nên sử dụng nguồn mẫu tươi kết hợp xét nghiệm di truyền tiền làm tổ (PGT) để lựa chọn phôi không mang bất thường di truyền trong các chu kỳ chuyển phôi. Bên cạnh đó, cần có các nghiên cứu khai thác sâu hơn mô tả vai trò của các gen AZF đối với sự phát triển của phôi.
Từ khóa: Mất đoạn AZFc, kết quả lâm sàng, ICSI, micro-TESE, vô tinh không do bế tắc, mẫu tinh trùng thủ thuật tươi/trữ.
Nguồn:

1. Colaco S, Modi D. Azoospermia factor c microdeletions and outcomes of assisted reproductive technology: a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril. 2024 Jan;121(1):63-71. 

2. Emirdar, V., & Acet, F. (2023). The effect of azoospermia factor microdeletions on intracytoplasmic sperm injection results in azoospermia patients. Pakistan Journal of Medical Sciences, 39(3), 672.

3. Mao, J., Deng, C., Zhao, L., Liu, D., Lin, H., Zhang, Z., … Jiang, H. (2023). Micro-TESE strategy in patients with NOA caused by AZFc deletion: synchronous or asynchronous? Zygote, 31(1), 25–30. doi:10.1017/S0967199422000466.

4. The Trinh, S., Nguyen, N. N., Thi Thu Le, H., Thi My Pham, H., Tien Trieu, S., Tran, N. T. M., Sy Ho, H., Van Tran, D., Van Trinh, T., Trong Hoang Nguyen, H., Pham Minh, N., Duc Dang, T., Huu Dinh, V., & Thi Doan, H. (2023). Screening Y Chromosome Microdeletion in 1121 Men with Low Sperm Concentration and the Outcomes of Microdissection Testicular Sperm Extraction (mTESE) for Sperm Retrieval from Azoospermic Patients. The application of clinical genetics, 16, 155–164. https://doi.org/10.2147/TACG.S420030.