Tăng Quang Thái, Lê Đăng Khoa, Trương Mộng Nghi, Trần Bảo Ngọc

Thái Hoàng Hạnh Nhung, Tề Thị Phương Thảo.

TÓM TẮT

Mục tiêu nghiên cứu

Xác định hiệu quả điều trị của vi phẫu thuật cột tĩnh mạch thừng tinh giãn trên sự cải thiện kết quả tinh dịch đồ ở bệnh nhân nam vô sinh do oligo- astheno-teratospermia (OAT) có giãn tĩnh mạch thừng tinh (GTMTT).

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu thực hiện trên 59 cặp vợ chồng vô sinh được xác định nguyên nhân  vô sinh do chồng bị OAT và có giãn tĩnh mạch thừng tinh. Mẫu nghiên cứu được chia làm 2 nhóm can thiệp: nhóm có thực hiện vi phẫu cột tĩnh mạch thừng tinh giãn (n=28) và nhóm không phẫu thuật (tư vấn thay đổi lối sống) (n=31). Tinh dịch đồ được thực hiện mỗi tháng trong suốt quá trình theo dõi kéo dài 03 tháng sau can thiệp.

Kết quả

Thay đổi lối sống, sau 3 tháng, mật độ tinh trùng tăng 2,5 x 106/ml (95% CI; (-0,78)-5,7), độ di động tiến tới nhiều hơn 2,66% (95% CI; 1,71-3,62), và tỉ lệ hình thái bình thường cao hơn 0.33% (95% CI; (-0,35)-1,01)

Với nhóm can thiệp bằng vi phẫu cột tĩnh mạch thừng tinh giãn, sau 3 tháng,  mật độ tinh trùng tăng có cải thiện 9,5 x 106/ml (95% CI; (5,73)-

13,27), độ di động tiến tới nhiều hơn 6,33% (95% CI; 3,51-9,15), và tỉ lệ hình  thái bình thường cao hơn 1.53% (95% CI; (0,59)-2,47). So sánh vi phẫu cột giãn tĩnh mạch thừng tinh giãn và các biện pháp thay đổi lối sống cho kết quả: mật  độ tinh trùng trong nhóm có phẫu thuật cao hơn nhóm không phẫu thuật  8,13 x 106/ml (95% CI; 4,28-11,99; P < 0,0001), độ di động tiến tới nhiều hơn 4,15% (95% CI; (-0,47)-8,77; P=0,076), tỉ lệ hình thái bình thường cao hơn 0.50% (95% CI; (-0,59)-1,59; P=0,354).

Kết luận

Vi phẫu cột tĩnh mạch thừng tinh giãn là một trong những phương pháp điều trị có hiệu quả. Những biện pháp thay đổi lối sống có giá trị như một phương pháp  điều trị không cần dùng thuốc. Cần có những nghiên cứu tiếp theo đánh giá  hiệu quả điều trị khi phối hợp vi phẫu cột tĩnh mạch thừng tinh giãn với các phương pháp điều trị khác. Việc giáo dục sức khoẻ và duy trì lối sống lành mạnh có thể góp phần tăng chất lượng tinh trùng trong cộng đồng chung.

GIỚI THIỆU

Kể từ khi em bé thụ tinh ống nghiệm đầu tiên trên thế giới chào đời vào năm 1978, một chuyên ngành mới cũng được phát triển, nhờ có sự phát triển của các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản mà nhiều cặp vợ chồng đã có được niềm vui làm cha làm mẹ (David K Gardner, 2009). Ngày nay, vô sinh ảnh hưởng đến 10-15% cặp vợ chồng đang mong muốn có con, một nửa trong số đó là do vô sinh nam. Giãn tĩnh mạch thừng tinh (GTMTT) là một trong những tác nhân thường gặp  nhất ở vô sinh nam. GTMTT hiếm khi phát hiện trước 10 tuổi và thường tăng  lên khoảng 15% khi bước vào tuổi trưởng thành. Trong khi đó, GTMTT hiện diện trong 20%-40% bệnh nhân vô sinh nam (Dubin và Amelar 1977; Marks và cs 1986). Đến nay, cơ chế bệnh GTMTT ảnh hưởng lên chức năng tinh hoàn vẫn còn chưa rõ nhưng là yếu tố ảnh hưởng làm giảm chất lượng và số lượng tinh trùng (Howards,1995; David K Gardner,2009). Một nhóm nhà lâm sàng (đa số là niệu khoa, nam khoa…) thì cho rằng điều trị GTMTT đem lại lợi ích cho bệnh nhân vô sinh nam. Nhiều bằng chứng cho thấy điều trị GTMTT không những giúp ngăn ngừa  suy giảm chức năng mà còn giúp hồi phục tổn thương tinh hoàn (thông qua tăng độ di động, chất lượng tinh trùng…) (Cocuzza et al.,2008). Tuy nhiên, vấn đề lựa chọn và phối hợp các phương pháp điều trị vẫn còn nhiều tranh luận bởi một nhóm nhà lâm sàng khác nghĩ rằng vẫn chưa có đủ bằng chứng thuyết phục chứng tỏ các phương pháp này đem lại tỉ lệ thành công cao (tỉ lệ có thai, tỉ lệ sinh sống…) (Evers JLH 2010). Dù vậy, điều trị GTMTT trong vô sinh nam hiện nay là một quan điểm lâm sàng phổ biến tại Việt nam và trên thế giới, hiệu quả bước đầu của các phương pháp điều trị vẫn được đánh giá dựa trên thay đổi kết quả tinh dịch đồ.

Điều trị giãn tĩnh mạch thừng tinh bao gồm phương pháp phẫu thuật và phương pháp dùng thuốc. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu cho thấy mỗi  phương pháp đều có những cải thiện nhất định đối với bệnh nhân. Trong đó, một số nhà nghiên cứu cho rằng biện pháp vi phẫu cột tĩnh mạch thừng tinh có hiệu quả cao nhất trong việc cải thiện chất lượng tinh trùng, nhưng một số khác lại cho thấy việc phẫu thuật cột tĩnh mạch thừng tinh giãn không là yếu tố làm cải thiện tỉ lệ có thai. Tại Việt Nam, hiện tại còn ít những nghiên cứu lâm sàng so sánh và đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị này. Do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm xác định hiệu quả điều trị của vi phẫu thuật cột tĩnh mạch thừng tinh giãn ở bệnh nhân nam vô sinh do oligo-astheno-teratospermia (OAT) có GTMTT.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu thực hiện trên các cặp vợ chồng vô sinh được xác định nguyên nhân vô sinh không do vợ mà do chồng bị OAT và có GTMTT. Tiêu chuẩn chọn mẫu là  những ông chồng có GTMTT chưa được điều trị trước đó. GTMTT được xác định dựa trên khám lâm sàng và kết quả siêu âm. Bệnh nhân chỉ có biểu hiện  giảm số lượng và chất lượng tinh trùng, ngoài ra không có biểu hiện lâm sàng khác. Bệnh nhân được xét nghiệm tinh dịch đồ 2 lần cách nhau 2-3 tuần, trước can thiệp và có kết quả tương đồng được nhận vào nghiên cứu. Nghiên cứu chọn được 59 cặp vợ chồng được chia làm 2 nhóm can thiệp: nhóm có thực hiện vi phẫu cột tĩnh mạch thừng tinh  giãn  (n=28)  và  nhóm  không  phẫu  thuật   (tư   vấn  thay  đổi  lối sống)(n=31). Quá trình theo dõi kéo dài 03 tháng sau  can  thiệp với xét nghiệm tinh dịch đồ. Các số liệu được tổng hợp và phân tích bằng Access 2007, SPSS ver. 18.

KẾT QUẢ

Có 59 cặp vợ chồng được chia làm 2 nhóm can thiệp: 28 cặp vợ chồng có thực hiện vi phẫu cột tĩnh mạch thừng tinh giãn, 31 cặp vợ chồng được tư vấn thay đổi lối sống không thực hiện phẫu thuật thoả tiêu chuẩn chọn mẫu của nghiên cứu. Các đặc điểm của mẫu được chọn không có khác biệt có ý nghĩa thống kê (Bảng 1).

Bảng 1. Các đặc điểm của mẫu

Thay đổi lối sống, sau 3 tháng, mật độ tinh trùng tăng 2,5 x 106/ml (95% CI; (-0,78)-5,7), độ di động tiến tới nhiều hơn 2,66% (95% CI; 1,71-3,62), và tỉ lệ hình thái bình thường cao hơn 0.33% (95% CI; (-0,35)-1,01).

Với nhóm can thiệp bằng vi phẫu cột tĩnh mạch thừng tinh giãn, sau 3 tháng,  mật độ tinh trùng tăng 9,5 x 106/ml (95% CI; (5,73)-13,27), độ di động tiến tới nhiều hơn 6,33% (95% CI; 3,51-9,15), và tỉ lệ hình thái bình thường cao hơn 1.53% (95% CI; (0,59)-2,47). Trong nghiên cứu, có 3,57% (n=1) bệnh nhân nam được vi phẫu cột tĩnh mạch thừng tinh giãn có triệu chứng đau tinh hoàn trong  vòng 3 ngày sau phẫu thuật, 10,71% (n=3) nhiễm trùng vết thương sau phẫu thuật.

Bảng 2. Hiệu quả của thay đổi lối sống trên bệnh nhân OAT có GTMTT

Bảng 3. Hiệu quả của vi phẫu cột tm tinh giãn trên bệnh nhân OAT có GTMTT

Khi so sánh vi phẫu cột giãn tĩnh mạch thừng tinh giãn và các biện pháp thay đổi lối sống cho kết quả: mật độ tinh trùng trong nhóm có phẫu thuật cao  hơn  nhóm  không  phẫu  thuật  8,13  x  106/ml  (95%  CI;  4,28-11,99; P<0,0001) có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên không có ý nghĩa thống kê trong việc độ di động tiến tới tăng 4,15% (95% CI; (-0,47)-8,77; P=0,076) và tỉ lệ hình thái bình thường cao hơn 0.50% (95% CI; (-0,59)-1,59; P=0,354).

BÀN LUẬN

Theo Marmar và cộng sự, thực hiện phân tích gộp (meta-analysis) trên 5 nghiên cứu (gồm hai nghiên cứu RCT, ba nghiên cứu quan sát) trên bệnh nhân vô sinh kèm GTMTT (khám phát hiện trên lâm sàng và có tinh dịch đồ bất thường ít nhất một tham số) cho thấy tỉ lệ có thai tăng cao gấp 2,87 (Khoảng tin cậy 95% [CI]; 1,33-6,20) khi sử dụng mô hình ảnh hưởng ngẫu nhiên (random – effects model) hoặc 2,63 (95% CI; 1,60–4,33) khi sử dụng mô hình ảnh hưởng bất biến (fixed – effects model). (Marmar et al., 2007)

Bảng 4. So sánh kết quả nghiên cứu ở nhóm vi phẫu thuật cột tĩnh mạch thừng tinh giãn

Hiện nay có nhiều nghiên cứu khảo sát hình thái học của tinh trùng sau phẫu thuật. Vazquez-Levin và cs. (1997) công bố đầu tiên theo tiêu chuẩn của Kruger sau khi phẫu thuật bằng vi phẫu: 46% với hình thái học là 4-14% tăng có ý nghĩa thống kê trở về giá trị bình thường sau 3 tháng phẫu thuật.  Kibar  và  cs.  (2002)  thực  hiện  trên  90  nam  giới  vô  sinh  có teratozoospermia (được xếp theo từng nhóm với mật độ: <5 triệu/mL, 5–20 triệu/mL, >20 triệu/mL) và kết quả cho thấy có sự gia tăng trong các nhóm nhưng đáng kể trong nhóm oligospermia (5-20 triệu/mL). Tuy nhiên cũng có những kết  quả trái ngược, Okeke và cs. (2007) thực hiện 167 bệnh nhân vô sinh và GTMTT 2 bên. Tuy có tăng mật độ, độ di động nhưng hình thái học thì không tăng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, gia tăng tỉ lệ tinh trùng có hình dạng bình thường sau phẫu thuật là 1,53 ± 0,94 (%), nhưng không có khác biệt có ý nghĩa so với thay đổi lối sống. Tuy nhiên cỡ mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi còn nhỏ nên kết luận này chỉ có giá trị nhất định.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, thay đổi lối sống cho kết quả cải thiện chất lượng tinh trùng đáng chú ý. Như vậy có lẽ hút thuốc lá nhiều có thể ảnh hưởng đến giãn tĩnh mạch thừng tinh và chất lượng tinh trùng. Do đó khi hạn chế hoặc ngưng hẳn việc hút thuốc, duy trì lối sống lành mạnh, tinh dịch đồ có cải thiện.

Phẫu thuật cột tĩnh mạch thừng tinh giãn cho thấy có cải thiện rõ rệt và có ý nghĩa thống kê trên số lượng và chất lượng tinh trùng nhưng không có ý nghĩa  thống kê khi so sánh với thay đổi lối sống. Do đó cần có những nghiên cứu tiếp theo với cỡ mẫu lớn hơn để tìm ra khác biệt nếu có. Việc xác định tác động của phẫu thuật cột tĩnh mạch thừng tinh giãn và thay đổi lối sống có thể gợi ý nhà lâm sàng phối hợp thực hiện cả 2 phương pháp điều trị, và có thể trả lời câu hỏi có cần ưu tiên phẫu thuật tĩnh mạch thừng tinh giãn  và trì hoãn việc thực hiện các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản ở bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch thừng tinh hay không.

KẾT LUẬN

Vi phẫu cột tĩnh mạch thừng tinh giãn là một trong những phương pháp điều trị có hiệu quả, có cải thiện trên số lượng và chất lượng tinh trùng. Bên cạnh đó,  những biện pháp thay đổi lối sống cũng  có giá trị như phương pháp điều trị  không dùng thuốc. Cần có những nghiên cứu tiếp theo đánh giá hiệu quả điều trị khi phối hợp vi phẫu cột tĩnh mạch thừng tinh giãn với các phương pháp điều trị khác (thay đổi lối sống, dùng thuốc hỗ trợ, … ) trên độ toàn vẹn của tinh trùng, tỉ lệ mang thai và tỉ lệ sinh sống,... Việc giáo dục sức khoẻ và duy trì lối sống lành mạnh có thể góp phần tăng chất lượng tinh trùng trong cộng đồng chung.

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH

1.  Agarwal, A., Deepinder, F., Cocuzza, M., Agarwal, R., Short, R. A., Sabanegh, E. & Narmar, J. L. 2007. Efficacy of varicocelectomy in improving semen parameters: new meta-analytical approach. Urology, 70, 532-8.

2.  Cocuzza, M., Cocuzza, M. A., Bragais, F. M. & Agarwal, A. 2008. The role  of  varicocele  repair  in  the  new  era  of  assisted  reproductive technology. Clinics (sao paulo), 63, 395-404.

3.  David  K  Gardner,  A.  W.,  Colin  M  Howles,  Zeev  Shoham,  2009.

Textbook of assisted reproductive technologies: laboratory and clinical perspectives, london, informa healthcare.

4.  Marmar, J. L., Agarwal, A., Prabakaran, S., Agarwal, R., Short, R. A., Benoff,  s.  &  Thomas,  A.  J.,  Jr.  2007.  Reassessing  the  value  of varicocelectomy as a treatment for male subfertility with a new meta-analysis. Fertil steril, 88, 639-48.