Nguyễn Hồ Vĩnh Phước, Nguyễn Thành Như

Khoa Nam học bệnh viện Bình Dân

TÓM TẮT

Mở đầu: Vô tinh không bế tắc có thể do giãn tĩnh mạch tinh gây ra.

Mục tiêu: Khảo sát hiệu quả của phương pháp vi phẫu cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn-bìu trên bệnh nhân vô tinh không bế tắc có giãn tĩnh mạch tinh.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng tiền cứu mô tả. Vi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn-bìu và sinh thiết tinh hoàn được thực hiện trên các bệnh nhân điều trị vô tinh không bế tắc có kèm giãn tĩnh mạch tinh, tại khoa Nam Học, bệnh viện Bình Dân, từ tháng 01/2008 đến 12/2008.

Kết quả: 41 bệnh nhân. Trong 1 năm theo dõi, tỉ lệ có tinh trùng di động hậu phẫu là 21,95% (9 trường hợp). 1 trường hợp hiện đang mang thai và 4 trường hợp đã có con (9,75%).

Kết luận: Vi phẫu cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn-bìu là một biện pháp điều trị hiệu quả cho những bệnh nhân vô tinh không bế tắc có kèm giãn tĩnh mạch tinh.

Từ khóa: giãn tĩnh mạch tinh, vi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn-bìu, vô tinh không bế tắc.

MỞ ĐẦU

Vô tinh được định nghĩa là không có tinh trùng trong tinh dịch khi xuất tinh, chiếm khoảng 1% nam giới và lên đến 15% ở nam giới hiếm muộn ². Tỉ lệ bệnh nhân vô tinh không bế tắc (VTKBT) có kèm giãn tĩnh mạch tinh (GTMT) chiếm từ 5-10% ^4,7. Phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giúp cải thiện tinh dịch đồ trong 60-80% bệnh nhân vô sinh có GTMT ^2,8. Ngay cả trường hợp vô tinh, phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh cũng giúp có lại tinh trùng trong tinh dịch ⁷. Các tác giả thực hiện nghiên cứu này nhằm mục tiêu khảo sát hiệu quả của phương pháp vi phẫu cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn-bìu trên bệnh nhân VTKBT có GTMT.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đây là nghiên cứu lâm sàng tiền cứu mô tả. Đối tượng khảo sát những bệnh nhân điều trị VTKBT kèm GTMT, tại khoa Nam Học, bệnh viện Bình Dân, từ tháng 01/2008 đến 12/2008. Tinh dịch đồ trước mổ được thực hiện tối thiểu 2 lần, cách nhau tối thiểu 1 tháng.

Vi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn-bìu ⁸ và sinh thiết tinh hoàn được thực hiện trên các bệnh nhân. Các biến chứng như: tụ máu bìu, teo tinh hoàn, tràn dịch tinh mạc hoặc GTMT tái phát được ghi nhận. Bệnh nhân được thực hiện tinh dịch đồ sau phẫu thuật mỗi ba tháng. Mỗi bệnh nhân có tối thiểu 2 lần thử tinh dịch đồ hậu phẫu. Ghi nhận tình trạng có thai và/hoặc có con tự nhiên hoặc nhờ hỗ trợ sinh sản.

KẾT QUẢ

Trong thời gian 1 năm, từ tháng 1/2008 đến 12/2008, nghiên cứu khảo sát 41 bệnh nhân VTKBT, 100% có GTMT hai bên. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 31,59 ± 4,37 (23-41 tuổi).

Tinh dịch đồ trước mổ: có vài tinh trùng bất động trong 6 trường hợp (14,6%) và sau khi quay ly tâm không tìm thấy tinh trùng trong 35 trường hợp (85,4%).

Kết quả sinh thiết tinh hoàn có 6 trường hợp giảm sinh tinh (14,6%), 10 trường hợp ngừng sinh tinh nửa chừng (24,4%), 23 trường hợp hội chứng toàn tế bào Sertoli (56,1%) và 2 trường hợp thoái hóa hyalin (4,9%).

100% bệnh nhân được theo dõi hậu phẫu bằng điện thoại và thăm khám trực tiếp, ghi nhận về thai kỳ và có con. Thời gian theo dõi trung bình là 17,32 ± 2,29 (14 – 23 tháng). 9 trường hợp (21,95%) có tinh trùng (TT) di động hậu phẫu. 5 trường hợp có thai và có con (9,75%), trong đó có 3 trường hợp đã có con tự nhiên và 1 trường hợp có con nhờ thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) (bảng 1).

Bảng 1. Kết quả những trường hợp có tinh trùng và/hoặc có con hậu phẫu

Không có các biến chứng như tụ máu bìu, teo tinh hoàn, tràn dịch tinh mạc hoặc GTMT tái phát.

BÀN LUẬN

Hiệu quả trong cải thiện tinh dịch đồ và có thai/có con

Theo Matthews và nhiều tác giả khác, tỉ lệ có tinh trùng di động trong tinh dịch sau phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn thay đổi từ 21% lên đến 55% ^1,3,4,5,7,9 (bảng 2). Tỉ lệ có thai tự nhiên của các tác giả này là 5,3-9,1% (bảng 2). Như vậy, vô tinh không phải là vô vọng. Phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh có thể mang lại khả năng có con cho các cặp vợ chồng VTKBT. Tỉ lệ thành công của nghiên cứu của chúng tôi là 22%, thuộc mức thấp so với các nghiên cứu khác, có lẽ do số bệnh nhân của chúng tôi thuộc nhóm “xấu” (hội chứng toàn tế bào Sertoli và thoái hóa hyalin) có tỉ lệ cao (bảng 3). Tỉ lệ bệnh nhân có hội chứng toàn tế bào Sertoli trong nghiên cứu của chúng tôi là 56% (23/41) so với nghiên cứu của Matthews ⁷ là 30% (3/10), của Kim ⁴ là 8,8% (3/34), của Kadioglu ³ là 20,8% (5/24), của Esteves ¹ là 35,3% (6/17) và của Lee ⁵ là 52,6% (10/19).

Tỉ lệ có thai tự nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi là 7,3% cũng tương tự như các nghiên cứu trên (bảng 2).

Tỉ lệ sinh trẻ sống khỏe mạnh trong nghiên cứu này là 9,75% (4 trường hợp). Các nghiên cứu khác không thấy nêu rõ tỉ lệ này.

Bảng 2. Kết quả phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn trên bệnh nhân vô tinh.

BN: bệnh nhân, KR: không rõ, VP: vi phẫu.

Phẫu thuật giãn tĩnh mạch tinh một bên hay hai bên?

Trong vô tinh, GTMT đã ảnh hưởng trên cả hai tinh hoàn, do vậy phẫu thuật cả hai bên là hoàn toàn hợp lý. Để chẩn đoán GTMT chúng tôi dựa trên khám lâm sàng và phẫu thuật thám sát bìu ⁸, các tác giả khác ^1,3,4,5,7 dựa trên khám lâm sàng nên tỉ lệ chẩn đoán và phẫu thuật GTMT hai bên của các tác giả này thấp hơn của chúng tôi (21-80% so với 100%). Đáng tiếc là các tác giả này, Matthews ⁷, Kim ⁴, Kadioglu ³, Pasqualotto ⁹ và Lee ⁵ đều không cho biết tỉ lệ riêng biệt có tinh trùng lại trong tinh dịch của các trường hợp mổ GTMT hai bên và của các trường hợp phẫu thuật một bên, để có thể biết được phẫu thuật GTMT hai bên có thành công cao hơn là phẫu thuật GTMT một bên hay không. Nếu được so sánh, có lẽ phẫu thuật GTMT hai bên có tỉ lệ thành công cao hơn phẫu thuật GTMT một bên, vì, trong một nghiên cứu so sánh sự khác biệt của tỉ lệ có thai tự nhiên của phẫu thuật GTMT hai bên và một bên (đối với các trường hợp hiếm muộn do thiểu nhược tinh kèm GTMT), Libman ⁶ ghi nhận tỉ lệ có thai tự nhiên đối với những trường hợp cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên là 49%, cao hơn so với nhóm bệnh nhân cột tĩnh mạch tinh giãn một bên là 36%.

Liên quan giữa kết quả sinh thiết tinh hoàn và khả năng có tinh trùng trong tinh dịch sau phẫu thuật

Sinh thiết tinh hoàn là một yếu tố quan trọng để tiên lượng hậu phẫu ¹⁰. Ngoại trừ báo cáo của Pasqualotto ⁹, các báo cáo khác (kể cả nghiên cứu của chúng tôi) đều ghi nhận các trường hợp giảm sinh tinh hay ngừng sinh tinh nửa chừng có tiên lượng tốt hơn là hội chứng toàn tế bào Sertoli (bảng 3). Tỉ lệ có TT lại trong tinh dịch đối với các trường hợp giảm sinh tinh là 40-100%, ngừng sinh tinh nửa chừng là 21-100% và hội chứng toàn tế bào Sertoli là 0-10%. Chúng tôi chưa ghi nhận trường hợp thoái hóa hyalin nào có TT trong tinh dịch hậu phẫu.

Bảng 3. Liên quan giữa kết quả sinh thiết tinh hoàn và tỉ lệ có TT trong tinh dịch hậu phẫu.

KẾT LUẬN

Vô tinh không bế tắc không phải là vô vọng, ngay cả khi kết quả sinh thiết tinh hoàn là hội chứng toàn tế bào Sertoli. Vi phẫu cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn-bìu mang lại khả năng có tinh trùng di động trong tinh dịch và có con sinh học tự nhiên hay kèm hỗ trợ sinh sản cho những bệnh nhân VTKBT có kèm GTMT.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.    Esteves SC, Glina S (2005). Recovery of spermatogenesis after microsurgical subinguinal varicocele repair in azoospermic men is related to testicular histology.  Int Braz J Urol; 31(6):541-548.

2. Goldstein M. Surgical management of male infertility and other scrotal disorder. In Campbell - Walsh’s Urology 2007, W.B Saunders, 1532-1587.

3.   Kadioglu A, Tefekli A, Cayan S (2001). Microsurgical inguinal varicocele repair in azoospermic men. Urology; 57:328-333.

4.   Kim ED, Leibman BB, Grinblat DM (1999). Varicocele repair improves semen parameters in azoospermic men with spermatogenic failure. J Urol; 162:737-740.

5.   Lee JS, Park HJ, Seo JT (2007). What is the indication of varicocelectomy in men with nonobstructive azoospermia?. Urol; 69:352-355.

6.   Libman J, Jarvi K, Lo K (2006). Beneficial effect of microsurgical varicocelectomy is superior for men with bilateral versus unilateral repair. J Urol; 176:2602–2605.

7.   Matthews GJ, Matthews ED, Goldstein M (1998). Induction of spermatogenesis and achievement of pregnancy after microsurgical varicocelectimy in men with azoospermia and severe oligoasthenospermia. Fertil Steril; 70:71-75.

8.    Nguyễn Thành Như, Trần Chung Thủy, Mai Bá Tiến Dũng (2010). Vi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn-bìu: hiệu quả điều trị trong hiếm muộn nam. Tạp Chí Y Học Thực Hành; 14 (2):43-47.

9.    Pasqualotto FF, Lucon AM, Hallak J, Góes PM, Saldanha LB, Arap S (2003). Induction of spermatogenesis in azoospermic men after varicocele repair. Human Reproduction; 18 (1):108-112.

10. Weedin JW, Khera M, Lipshultz LI (2010). Varicocele repair in patients with nonobstructive azoospermia: a meta-analysis. J Urol; 183(6):2309-2315.